董 衛(wèi)，馮 浩，朱麗敏，張 蔚，朱德明，張海波，朱宏斌

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嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后膈膨升相關(guān)因素分析

董 衛(wèi)，馮 浩，朱麗敏，張 蔚，朱德明，張海波，朱宏斌

［摘要］：目的 探討嬰幼兒先天性心臟病行體外循環(huán)手術(shù)相關(guān)因素與術(shù)后膈膨升的關(guān)系。方法 回顧性研究2011年1月至2015年12月，上海兒童醫(yī)學(xué)中心體外循環(huán)術(shù)后，出現(xiàn)膈膨升患兒。分析診斷、體外循環(huán)時間、術(shù)中體外轉(zhuǎn)流溫度和手術(shù)方式等與膈膨升的相關(guān)性。結(jié)果 術(shù)后出現(xiàn)膈膨升患兒有139例（0.91%），男94例，女45例，不同轉(zhuǎn)流溫度對膈膨升發(fā)病率有差異（P＜0.01），體外循環(huán)和主動脈阻斷時間、二次開胸粘連分解以及手術(shù)方式對術(shù)后膈膨升發(fā)生率有差異（P＜0.01）。完全性大動脈錯位及完全性肺靜脈異位引流易術(shù)后并發(fā)膈膨升。結(jié)論 體外循環(huán)溫度低、轉(zhuǎn)流及主動脈阻斷時間長，二次開胸粘連分解會增加術(shù)后膈膨升發(fā)生率。完全性大動脈錯位及完全性肺靜脈異位引流糾治術(shù)易并發(fā)膈膨升，膈肌折疊治療術(shù)后膈膨升效果良好。

［關(guān)鍵詞］：嬰幼兒；先天性心臟??；膈膨升；折疊；并發(fā)癥

作者單位：200127上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心心胸外科（董 衛(wèi)、朱麗敏、張 蔚、朱德明、張海波、朱宏斌）；200025上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院（馮 浩）

膈膨升于1774年首次由Petit提出以來，逐步被認(rèn)識與了解。由于嬰幼兒肋間肌肉發(fā)育不完全、胸廓順應(yīng)性較大等原因，膈膨升對于嬰幼兒更為兇險(xiǎn)，甚至危及患兒生命［1］。心臟術(shù)中因膈神經(jīng)損傷導(dǎo)致膈膨升被廣泛認(rèn)同，其發(fā)病率在0.3%～12.8%［1-2］，本次研究希望通過對患者診斷、手術(shù)方式、體外循環(huán)等因素和膈膨升發(fā)生率相關(guān)性的分析，探討其發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1　資料與方法

1.1臨床資料 從2011年1月至2015年12月，15 319例先天性心臟病患兒在上海兒童醫(yī)學(xué)中心行體外循環(huán)手術(shù)。術(shù)前所有患者給予胸部平片檢查皆無膈膨升，術(shù)后139例患者不同程度出現(xiàn)呼吸急促、反復(fù)呼吸道感染、依賴無創(chuàng)和有創(chuàng)機(jī)械輔助呼吸等癥狀。通過X片顯示患側(cè)膈肌較正常膈肌平面升高兩個肋間及超聲顯示患側(cè)膈肌較對側(cè)活動度明顯降低，診斷為膈膨升，給予膈肌折疊手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2研究設(shè)計(jì)和臨床參數(shù) 本院從2011年1月至2015年12月連續(xù)行膈肌折疊手術(shù)患兒共163例，排除其中因先天性膈膨升手術(shù)19例，非體外循環(huán)下縱膈腫瘤切除術(shù)3例，首次于外院行體外循環(huán)手術(shù)無法獲取詳細(xì)資料2例，最終入組例數(shù)為139例（占手術(shù)總數(shù)0.91%）。其中男性94例，女性45例。平均體重（6.85±3.69）kg，平均年齡（11.78±17.73）個月?；仡櫡治龌純号R床資料包括年齡、術(shù)前診斷、手術(shù)方式、體外循環(huán)及阻斷時間、體外循環(huán)中轉(zhuǎn)流溫度等各因素與術(shù)后膈膨升之間的相關(guān)性。

1.3體外循環(huán)溫度控制 術(shù)中常規(guī)監(jiān)測肛溫、食道或鼻咽溫度。根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度、疾病特點(diǎn)、轉(zhuǎn)流時間選擇合適的轉(zhuǎn)流溫度，一般采用常溫（肛溫＞35℃），全流量轉(zhuǎn)流；淺低溫（肛溫≥30℃，＜35℃）、中低溫（肛溫為≥25℃，＜30℃）、深低溫（肛溫＜25℃）甚至22℃以下，可逐漸停循環(huán)或行局部腦灌。降溫和復(fù)溫過程中，通過體表和中心降溫同時進(jìn)行，水溫與患兒的溫度差控制在10℃之內(nèi)。嬰幼兒體外循環(huán)中，水溫一般不低于12℃，不高于38℃。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0作為統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異行Welch法近似t檢驗(yàn)或單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)或Fisher＇s確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1體外循環(huán)術(shù)后膈膨升總發(fā)生例數(shù)為139例，其中雙側(cè)膈膨升8例，其余皆為單側(cè)膈膨升，右側(cè)75例，左側(cè)56例。年齡分布（圖1），小于3月發(fā)生膈膨升相對較多。

圖1　膈肌折疊時患兒的年齡分布

2.2膈膨升組患兒平均ICU滯留時間較長，為（17.51±17.84）d，死亡4例，死亡率2.8%，患兒皆因原發(fā)疾病術(shù)后引起心功能衰竭死亡，無因膈肌折疊相關(guān)原因死亡。其中106例（76.3%）在監(jiān)護(hù)室撤離呼吸機(jī)時因出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、心功能不全、動脈血氧飽和度下降，給予床邊X線和超聲檢查發(fā)現(xiàn)膈膨升，33例（23.7%）患兒因反復(fù)呼吸道感染等于普通病房復(fù)查X線時發(fā)現(xiàn)。所有患者發(fā)現(xiàn)膈膨升后立即給予膈肌折疊手術(shù)，術(shù)后未有復(fù)發(fā)。

2.3術(shù)后出現(xiàn)膈膨升的患兒平均體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間和主動脈阻斷時間分別為（120.55±60.97）min和（64.45±40.11）min，較非膈膨升組（69.46±44.82）min和（40.02±41.38）min有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。

2.4在體外轉(zhuǎn)流溫度研究中，體外循環(huán)不同溫度相對膈膨升的發(fā)生率分別為：常溫0.45%（33/7 344）、淺低溫1.07%（66/6 078）、中低溫1.65%（23/1 391）、深低溫3.86%（17/440）。根據(jù)Cochran-Artimage趨勢檢驗(yàn)顯示體外循環(huán)不同溫度對于膈膨升的發(fā)病率有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），溫度越低發(fā)生膈膨升的風(fēng)險(xiǎn)隨之升高，深低溫組發(fā)病率最高（表1）。

表1　比較體外循環(huán)不同溫度術(shù)后出現(xiàn)膈膨升發(fā)病率

2.5二次開胸組出現(xiàn)膈膨升概率為5.2%（65/ 1 250），具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。

2.6通過Pearson卡方檢驗(yàn)提示不同手術(shù)方式對術(shù)后膈膨升的發(fā)病率有顯著性差異（P＜0.01）（表2）。Fisher＇s確切概率法分析提示完全性大動脈錯位、完全性肺靜脈異位引流較主動脈弓縮窄及法洛四聯(lián)癥術(shù)后更易發(fā)生膈膨升（表3）。

表2　不同術(shù)式的患兒術(shù)后膈膨升發(fā)生率比較

表3　先天性心臟病不同術(shù)式術(shù)后膈膨升發(fā)病率比較

3　討論

膈膨升患者癥狀表現(xiàn)各有不同。有文獻(xiàn)報(bào)道［3］先天性膈膨升有51.2%的患者為無癥狀患者，通常早期癥狀非特異且不明顯。然而，此組數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)先天性心臟病患者體外循環(huán)術(shù)后膈膨升患者癥狀較為明顯，有106例（76.3%）患者在監(jiān)護(hù)室撤離呼吸機(jī)時即出現(xiàn)呼吸急促、血氧飽和度低，表現(xiàn)出呼吸功能下降，對呼吸機(jī)的依賴甚至出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定。究其原因首先為嬰幼兒肋間肌肉發(fā)育不完全、胸廓順應(yīng)性較大，相對于成人和年長兒童，嬰幼兒更不耐受膈膨升造成的影響，Georgiev等［4］類似的報(bào)道也支持本文的觀點(diǎn)。其次，與患兒基礎(chǔ)疾病有關(guān)，先天性心臟病術(shù)后心臟功能相對較差，膈肌抬高以及膈肌矛盾運(yùn)動影響胸腔內(nèi)負(fù)壓的形成及導(dǎo)致患側(cè)肺空間壓縮，影響靜脈血的回流和氧合，進(jìn)而對循環(huán)產(chǎn)生影響。因此，膈膨升對于先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后患兒影響較大，要予以重視，及時處理。呼吸機(jī)撤離困難的患者也要考慮是否存在膈膨升的可能，拔管前后可以用X線及超聲檢查兩側(cè)膈肌活動情況。

此次研究發(fā)現(xiàn)，膈膨升組中二次開胸患者比率較高46.8%（65/139），占所有二次開胸總數(shù)的5.2% （65/1 250），Smith等［4-5］也報(bào)道過二次開胸粘連分解與術(shù)后膈膨升有較強(qiáng)相關(guān)性。他們認(rèn)為，與手術(shù)粘連分離有關(guān)，直接損傷膈神經(jīng)或因電和熱傳導(dǎo)等原因?qū)е麻g接損傷，從而產(chǎn)生膈膨升。在不同手術(shù)方法的分析中，大動脈轉(zhuǎn)換術(shù)手術(shù)術(shù)后發(fā)生膈膨升概率最高，為4.0%（21/527），占膈膨升總數(shù)的15.1%，較其他手術(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Joho-Arreola和Smith等也報(bào)道［2-5］大動脈轉(zhuǎn)換術(shù)術(shù)后膈膨升發(fā)生率較高，分別占膈膨升例數(shù)的11.6%和13.9%，考慮大動脈轉(zhuǎn)換術(shù)手術(shù)需要留取足夠的自體心包及需要切除雙側(cè)胸腺為其主要原因。研究發(fā)現(xiàn)完全性肺靜脈異位引流術(shù)后膈膨升的發(fā)病率也較高，Baker［6］的研究也顯示雙心室修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)膈膨升的病例中完全性肺靜脈異位引流術(shù)占41.2%（7/17），可能與分離肺靜脈及手術(shù)創(chuàng)面等因素有關(guān)。同時也有報(bào)道顯示單心室修補(bǔ)術(shù)后膈膨升發(fā)生率高［5-6］，認(rèn)為腔肺吻合術(shù)中充分游離上腔靜脈時可能損傷膈神經(jīng)，本研究結(jié)果基本與之符合，本組中上腔肺吻合術(shù)、全腔肺吻合術(shù)分別占膈膨升總數(shù)12.9%和7.2%。

通過Cochran-Artimage趨勢檢驗(yàn)本研究還發(fā)現(xiàn)：體外循環(huán)中采用不同溫度轉(zhuǎn)流對于膈膨升的發(fā)病率有顯著性差異。本次研究中深低溫組出現(xiàn)膈膨升概率為4.0%，占膈膨升組的12.2%（17/139）。并且發(fā)現(xiàn)溫度越低膈肌損傷幾率越大，膈膨升發(fā)病率越高。Diehl曾報(bào)道［7］降溫時采用冰水灌入縱膈的方法來保護(hù)心肌，會增加膈膨升的發(fā)病率，也提示低溫對于神經(jīng)以及膈肌的功能會產(chǎn)生一定影響。Joho -Arreola提出長時間低溫操作會導(dǎo)致膈膨升，用于解釋大動脈轉(zhuǎn)換術(shù)術(shù)后膈膨升發(fā)病率高［2］。對于低溫是否是膈膨升的誘因還需要進(jìn)一步多因素回歸分析。

明確診斷膈膨升后何時給予膈肌折疊目前尚有爭議。Akay［8］主張發(fā)現(xiàn)后給予積極手術(shù)治療，但Georgiev［4］認(rèn)為激進(jìn)的手術(shù)會導(dǎo)致不必要的創(chuàng)傷。因考慮本組患者中76.3%患兒于撤離呼吸機(jī)時發(fā)現(xiàn)膈膨升，積極手術(shù)可以減少患兒呼吸機(jī)使用時間，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。同時臨床也顯示膈肌折疊手術(shù)效果良好，大多數(shù)患者于折疊術(shù)后順利撤機(jī)拔管，隨訪中也未發(fā)現(xiàn)膈膨升復(fù)發(fā)，筆者建議在發(fā)現(xiàn)膈膨升后早期給予膈肌折疊手術(shù)，有利于患兒術(shù)后恢復(fù)。

4　結(jié)論

先天性心臟病術(shù)后膈膨升是危及嬰幼兒生命的并發(fā)癥，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流溫度低、體外循環(huán)時間及主動脈阻斷時間長、二次開胸粘連會增加術(shù)后膈膨升的發(fā)生率。大動脈轉(zhuǎn)換術(shù)及完全性肺靜脈異位引流糾治術(shù)術(shù)后膈膨升發(fā)生率高。膈肌折疊是治療術(shù)后膈膨升安全有效的方法。

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Risk factors of diaphragmatic eventration after cardiac surgery in infants and children

Dong Wei，F(xiàn)eng Hao，Zhu Li-min，Zhang Wei，Zhu De-ming，Zhang Hai-bo，Zhu Hong-bin
Department of Pediatric Thoracic and Cardiovascular Surgery，Shanghai Children＇s Medical Center，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Dongfang Road 1678，Shanghai 200127，China Corresponding author：Zhu Hong-bin，Email：zhuhbk＠hotmail.com

［Abstract］：Objective In this study we aimed to evaluate the risk factors of diaphragmatic eventration after cardiac surgery in infants and children.Methods We retrospectively analyzed incidence，types of cardiac surgery，duration and temperature of cardiop?ulmonary bypass of our patients with diaphragmatic eventration after cardiac surgery performed between Jan.2011 and Dec.2015.Re?sults 139 cases of postoperative diaphragmatic eventration were identified（boys：94，girls：54）.Incidence of diaphragmatic eventration was 0.91%.The duration of cardiopulmonary bypass and aortic cross clamping，the temperature of bypass and previous thoracic surgery were correlated with the results of diaphragmatic eventration（P＜0.01）.A trend towards higher incidences of diaphragmatic eventra?tion were observed after arterial switch operation and total anomalous pulmonary venous connection repair.Conclusions The incidence of diaphragmatic eventration was positively related to the duration of cardiopulmonary bypass and aortic cross clamping and negatively related to the temperature of bypass.Another factor increasing the risk of diaphragmatic eventration is previous thoracic surgery.High incidence of diaphragmatic eventration was seen after arterial switch operation and total anomalous pulmonary venous connection repair.Diaphragmatic plication is a safe and effective treatment of diaphragmatic eventration for the infants and children.

［Key words］：Infants and children；Congenital heart disease；Diaphragmatic eventration；Plication；Complications

DOI：10.13498/ j.cnki.chin.j.ecc.2016.02.10

通訊作者：朱宏斌，Email：zhuhbk＠hotmail.com

收稿日期：（2016?03?15）

修訂日期：（2016?03?19）