急診高壓氧治療對腦梗死患者血清細(xì)胞因子及腦血流灌注的影響

徐軍鵬　程超嬋　潘君枝

(永康市第一人民醫(yī)院急診科，浙江　永康　321300)

急診高壓氧治療對腦梗死患者血清細(xì)胞因子及腦血流灌注的影響

徐軍鵬程超嬋潘君枝

(永康市第一人民醫(yī)院急診科，浙江永康321300)

〔摘要〕目的探討急性期行高壓氧治療(HBOT)對腦梗死患者的治療效果及血清細(xì)胞因子、腦血流灌注狀態(tài)的影響。方法115例急性腦梗死患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組58例和對照組57例，兩組入院后均給予常規(guī)方法治療，試驗組同時早期給予HBOT，對比兩組治療前后的神經(jīng)缺損功能評分(NIHSS)、血清巨噬細(xì)胞集落刺激因子(M-CSF)、氧化修飾低密度脂蛋白(ox-LDL)、可溶性細(xì)胞間黏附分子(sICAM)-1及腦血流灌注狀態(tài)指標(biāo)變化。結(jié)果治療前試驗組和對照組的NIHSS評分、Barthel指數(shù)(BI)、腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、腦血流平均通過時間(MTT)、峰值時間(TTP)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后試驗組NIHSS評分、MTT、TTP顯著低于對照組(P<0.05)，BI、CBF、CBV顯著高于對照組(P<0.05)；治療前試驗組和對照組血清M-CSF、ox-LDL、sICAM-1水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后試驗組血清M-CSF、ox-LDL、sICAM-1水平顯著低于對照組(P<0.05)；治療20 d后試驗組和對照組的總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但是試驗組愈顯率(74.14%)顯著高于對照組(54.39%)(P<0.05)。結(jié)論HBOT早期治療腦梗死患者有利于改善腦部血流灌注、減輕血清炎性細(xì)胞因子水平，有利于提高治療效果。

〔關(guān)鍵詞〕急性期；高壓氧；腦梗死；細(xì)胞因子；腦血流灌注狀態(tài)

急性腦梗死(ACI)早期癥狀輕微不易察覺，而一旦發(fā)病，癥狀表現(xiàn)危急、進(jìn)展速度快，嚴(yán)重增加其急救難度，造成患者預(yù)后較差、死亡率高〔1，2〕。即便ACI患者被搶救成功，也會留下身體癱瘓、腦損傷及不同程度語言或肢體功能障礙〔3〕，因此尋找積極的干預(yù)手段治療ACI，已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究的熱點之一〔4〕。高壓氧治療(HBOT)作為腦科臨床常見非創(chuàng)性治療方式〔5〕，能有效緩解腦疾患者腦缺氧，并良性調(diào)節(jié)腦組織代謝，可顯著促進(jìn)腦血內(nèi)氧擴(kuò)散，增強(qiáng)大腦血氧分壓〔6〕，對腦缺血性灌注損傷具有較優(yōu)的治療效果，但關(guān)于其對ACI患者神經(jīng)損傷改善及血清炎性因子影響的臨床研究資料較少。本文旨在探討HBOT改善腦梗死致神經(jīng)損傷及血清因子異常的臨床價值。

1資料與方法

1.1一般資料本院2013年1月至2014年5月115例ACI患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組58例和對照組57例。試驗組男32例，女26例；年齡54～78歲，平均(65.1±7.7)歲；治療前神經(jīng)缺損功能(NIHSS)評分(10.8±2.4)分；腦梗死范圍(3.2±1.1)cm3；梗死部位：基底節(jié)32例，腦葉16例，腦干8例，小腦2例。對照組男35例，女22例；年齡53～79歲，平均(66.4±8.9)歲；治療前NIHSS評分(11.2±3.0)分；腦梗死范圍(3.0±1.4)cm3；梗死部位：基底節(jié)34例，腦葉16例，腦干6例，小腦1例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)〔7〕： ①ACI診斷主要依據(jù)1996年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管疾病的診斷要點》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院后經(jīng)CT、磁共振成像(MRI)檢查予以證實；②患者發(fā)病至入院時間≤48 h；③獲得患者家屬的知情同意，本研究治療方案獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)〔8〕：①顱內(nèi)出血的患者；②血壓范圍>180/110 mmHg的患者；③近3個月內(nèi)有腦外傷病史的患者；④具有HBOT治療禁忌證的患者。

1.3治療方法兩組均靜脈滴注20 ml丹參(國藥準(zhǔn)字Z32020678，必康制藥江蘇有限公司)溶于250 ml生理鹽水+5 ml鹽酸川芎嗪(國藥準(zhǔn)字H20059447，河南科倫藥業(yè)有限公司)溶于500 ml 10%葡萄糖溶液，1次/d，試驗組加用HBOT治療，于腦梗死后6～24 h內(nèi)行第1次氧艙治療，壓力控制范圍為220～260 kPa，加壓20 min，加壓吸氧3次，25 min/次，每次吸氧后間隔5 min，吸入氧體積分?jǐn)?shù)為99.3%～99.8%，患者休息10 min，減壓25 min出氧艙，1次/d，連續(xù)21 d治療，患者藥物治療也為21 d，在治療期間給予甘露醇注射液(國藥準(zhǔn)字H32025228，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，0.25～2 g·kg-1·次-1，1次/d。

1.4觀察指標(biāo)對比兩組治療前、治療20 d后NIHSS變化情況，采用Barthel指數(shù)(BI)對日常生活能力進(jìn)行評價；對比兩組治療前、治療20 d后的血清巨噬細(xì)胞集落刺激因子(M-CSF)、氧化修飾低密度脂蛋白(ox-LDL)、可溶性細(xì)胞間黏附分子(sICAM)-1變化情況；對比兩組治療前、治療20 d后的腦血流灌注狀態(tài)指標(biāo)：腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、腦血流平均通過時間(MTT)、峰值時間(TTP)。

1.5臨床效果根據(jù)《腦卒中患臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》制定〔9〕，臨床痊愈：NIHSS評分減少91%～100%，病殘程度0級，可恢復(fù)日常生活；顯效：NIHSS評分減少46%～90%，病殘程度1～3級；有效：NIHSS評分減少18%～45%；無效：NIHSS評分減少<17%或者增高。

1.6檢測方法患者分別與治療前及治療后21 d采取空腹靜脈血5 ml，3 200 r/min離心5 min獲取血清，于-80℃冷存36 h內(nèi)備檢。 酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測M-CSF、ox-LDL和sICAM-1表達(dá)，試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，按說明書嚴(yán)格執(zhí)行檢測。腦血管血流動力學(xué)分析儀檢測患者治療前后CBF、CBV、MTT及TTP，儀器購自北京貝登醫(yī)療設(shè)備有限公司。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SAS9.3統(tǒng)計軟件進(jìn)行t、χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后NIHSS、BI變化治療前試驗組和對照組的NIHSS評分、BI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后試驗組NIHSS評分顯著低于對照組(P<0.05)，BI顯著高于對照組(P<0.05)；治療后兩組NIHSS評分、BI較治療前均顯著好轉(zhuǎn)(P<0.05)。見表1。

表1　兩組治療前后的NIHSS、BI變化

與治療前比較：1)P<0.05，下表同

2.2兩組治療前后的血清指標(biāo)變化治療前試驗組和對照組的血清M-CSF、ox-LDL、sICAM-1水平差異不明顯(P>0.05)，治療后試驗組血清M-CSF、ox-LDL、sICAM-1水平顯著低于對照組(P<0.01)；治療后兩組血清M-CSF、ox-LDL、sICAM-1水平較治療前均顯著降低(P<0.05)。見表2。

表2　兩組治療前后的血清指標(biāo)變化±s)

2.3兩組治療前后的腦灌注狀態(tài)指標(biāo)比較治療前試驗組和對照組腦CBF、CBV、MTT、TTP差異不明顯(P>0.05)，治療后試驗組CBF、CBV顯著高于對照組(P<0.05)，MTT、TTP顯著低于對照組(P<0.05)；治療后兩組腦CBF、CBV、MTT、TTP較治療前均顯著好轉(zhuǎn)(P<0.05)。見表3。

2.4臨床效果比較治療20 d后試驗組和對照組的總有效率〔55例(94.83%) vs 50例(87.72%)〕差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.83,P=0.176)，但是試驗組的愈顯率(74.14%，臨床痊愈13例、顯效30例、有效12例、無效3例)顯著高于對照組(54.39%，臨床痊愈7例、顯效24例、有效19例、無效7例)(χ2=4.889,P=0.027)。

表3　兩組治療前后的腦灌注狀態(tài)指標(biāo)比較±s)

3討論

常規(guī)治療ACI的方式主要在腦卒后治療基礎(chǔ)上進(jìn)行心肺綜合治療、體液調(diào)節(jié)及代謝管理輔助治療〔10〕，并以藥物降顱內(nèi)壓及血壓和緩解腦缺血再灌注損傷為主，而溶栓及降顱內(nèi)壓也必不可少〔11〕。ACI患者應(yīng)在時間窗內(nèi)給予適時的溶栓和降顱內(nèi)壓。對ACI患者進(jìn)行上述兩種治療的最佳時間應(yīng)為腦梗死后12～72 h〔12〕，而筆者認(rèn)為應(yīng)在2～6 h，這是因為相當(dāng)數(shù)量ACI患者為老年人，其生理調(diào)節(jié)較差，對急重癥的耐受性較差，因此治療時間應(yīng)越早越優(yōu)。

有文獻(xiàn)推薦HBOT治療ACI，這是因為患者出現(xiàn)腦梗死后，其腦組織極易因血管栓塞而出現(xiàn)血、氧供應(yīng)不足，故在治療過程中采取高壓補(bǔ)氧形式〔13〕，能夠使得氧經(jīng)過栓塞腦動脈進(jìn)入腦組織，緩解大腦缺氧狀態(tài)，使得生命體征趨于穩(wěn)定。HBOT治療ACI原理為高壓氧能夠增加梗死腦血管內(nèi)血氧分壓及表達(dá)，加快梗死腦組織氧氣供應(yīng)及代謝速率，有效抑制缺氧性腦損傷發(fā)展，緩解腦梗死程度。ACI患者接受溶栓及降顱內(nèi)壓治療后，HBOT既能緩解其腦組織缺血、缺氧，還可顯著改善梗死形成的腦神經(jīng)損傷，使得患者神經(jīng)功能得到更優(yōu)恢復(fù)，HBOT對患者神經(jīng)功能恢復(fù)具有積極臨床治療價值，推斷其原因可能因為高壓氧能夠及時阻斷腦組織缺氧性損傷，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞。

ACI可致患者炎性因子表達(dá)上升，形成級聯(lián)反應(yīng)加重腦損傷〔14〕。其中M-CSF因子可造成血小板黏結(jié)，導(dǎo)致組織因子表達(dá)及活性上調(diào)，此外，其還和其受體結(jié)合，促進(jìn)血細(xì)胞異變?yōu)榕菽?xì)胞，損傷腦組織；ox-LDL具有強(qiáng)氧化性，可促使腦血管壁形成粥樣硬化斑，惡化血栓；sICAM-1作為一種免疫球蛋白，能誘使腦動脈硬化，其表達(dá)可在ACI后迅速升高。HBOT可降低顱內(nèi)壓，緩解或抑制腦水腫，迅速消除血液內(nèi)自由基，抑制炎性因子表達(dá)，顯著緩解ACI后患者的炎癥反應(yīng)。本研究證明HBOT可顯著抑制ACI患者血清炎性因子表達(dá)，緩解其造成繼發(fā)性腦神經(jīng)損傷，推斷這也可能是試驗組NIHSS評分和BI改善幅度更大的原因之一。

ACI可嚴(yán)重影響患者側(cè)支循環(huán)，造成腦組織血流灌注不足，造成CBF、CBV值顯著降低、MTT及TTP值顯著上升，而HBOT可有效促使血黏滯度降低，抑制血小板黏結(jié)、集合，加快血栓分解和被腦組織自吸收，使得ACI患者腦血管微循環(huán)得到改善，加快腦血管供血恢復(fù)。本研究證明HBOT對改善腦組織血循環(huán)具有較優(yōu)的治療效果，推斷其也可促使ACI后缺血腦組織血流灌注量得到有效恢復(fù)。本研究仍存在不足之處，未對HBOT和更多炎性因子表達(dá)的相關(guān)性進(jìn)行深入討論，且研究選取患者數(shù)量較少。

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〔2015-01-24修回〕

(編輯苑云杰)

基金項目：金華市科技局課題(2014-3-14)

〔中圖分類號〕R743.33

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)11-2635-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.031

第一作者：徐軍鵬(1976-)，男，主治醫(yī)師，主要從事急診醫(yī)學(xué)研究。