2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈V級血管病變的臨床特點(diǎn)

李佳琳　竇艷華　李　鏑　呂　博

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧　沈陽　110000)

2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈V級血管病變的臨床特點(diǎn)

李佳琳竇艷華1李鏑1呂博1

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧沈陽110000)

〔摘要〕目的探討2型糖尿病(T2DM)下肢動(dòng)脈Ⅴ級血管病變的臨床特點(diǎn)。方法選擇2007年1月至2013年12月的T2DM住院患者，經(jīng)X線數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，根據(jù)國際通用血管分級標(biāo)準(zhǔn)，符合下肢血管病變Ⅴ級共97例，總結(jié)分析其臨床特點(diǎn)。結(jié)果97例患者中，年齡≥60歲者占75%，60歲以下占25%；糖尿病平均病程12.4年，10年以上占56%，5年以上占84%；多段血管閉塞占52.9%；遠(yuǎn)端小動(dòng)脈閉塞占89.7%，同期近端大、中動(dòng)脈血管DSA顯示正?；蜉p中度狹窄； 87例膝以下3支動(dòng)脈(脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及腓總動(dòng)脈)出現(xiàn)閉塞，1支血管閉塞、2支血管閉塞、3支血管閉塞的分布率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，足部壞疽的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；足壞疽患者占37.1%，且均發(fā)生在膝以下V級血管病變患者中。結(jié)論T2DM下肢動(dòng)脈V級血管病變患者多發(fā)生在60歲以上，發(fā)現(xiàn)T2DM到下肢動(dòng)脈閉塞平均病程為12年，閉塞程度具有廣泛性，以膝以下遠(yuǎn)端小動(dòng)脈閉塞為主，3支動(dòng)脈同期閉塞是足壞疽和高位截肢的直接原因。

〔關(guān)鍵詞〕下肢動(dòng)脈血管；V級血管病變；數(shù)字減影血管造影

糖尿病下肢動(dòng)脈病變(LEAD)是外周動(dòng)脈病變(PAD)的重要表現(xiàn)，以下肢動(dòng)脈的狹窄或閉塞為主，是2型糖尿病(T2DM)常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。研究表明，病程5年以上的T2DM患者90%合并PAD，約有50%的患者合并重度PAD，其下肢截肢率比正常人高5～15倍〔1〕。糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(DLASO)是糖尿病發(fā)展到一定程度的一種較為嚴(yán)重的外周動(dòng)脈血管性疾病，嚴(yán)重者會導(dǎo)致糖尿病足甚至截肢〔2〕。X線數(shù)字減影血管造影(DSA)因其顯像清晰、準(zhǔn)確，是評價(jià)血管病變程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是了解血管病變部位、程度及范圍不可缺少的檢查手段〔3〕，且還能較清楚的顯示病變血管的流入道和流出道及側(cè)支循環(huán)，便于臨床醫(yī)生選擇合理的治療方式以及評估預(yù)后。本文通過觀察DSA檢查T2DM LEAD的部位、范圍及程度，旨在探討T2DM患者下肢動(dòng)脈V級血管病變的臨床特點(diǎn)。

1材料與方法

1.1一般臨床資料納入2007年1月至2013年12月錦州市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的T2DM患者，收集納入對象的性別、年齡、血壓、糖尿病病程、既往高血壓病史、冠心病病史等臨床資料，詳細(xì)詢問病史(包括間歇性跛行、靜息痛、下肢感覺異常等癥狀)和查體，檢查有無下肢及足部壞疽的發(fā)生。常規(guī)檢測空腹血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇等常規(guī)臨床生化指標(biāo)。經(jīng)彩色多普勒超聲篩查雙下肢動(dòng)脈血管的病變情況，根據(jù)姚克純等〔4〕提出的Doppler下肢血管病變程度分級方法，篩選下肢動(dòng)脈重度病變患者，動(dòng)員病人進(jìn)行下肢動(dòng)脈DSA，經(jīng)病人及家屬同意，簽署知情同意書后進(jìn)行DSA檢查。

1.2下肢動(dòng)脈DSA方法納入的T2DM患者均進(jìn)行雙下肢DSA檢查，DSA圖像分別由2名放射科主治以上醫(yī)師采用雙盲法對下肢動(dòng)脈血管進(jìn)行評價(jià)。根據(jù)所顯示的下肢動(dòng)脈劃分為9個(gè)解剖段(髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、股動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛腓干、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和腓總動(dòng)脈)，均雙側(cè)評估進(jìn)行觀察各解剖段血管受累情況。因穿刺部位均為股動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈顯影不全，髂內(nèi)動(dòng)脈主要供應(yīng)腹腔臟器，所以二者不在本研究范圍內(nèi)。

1.3下肢動(dòng)脈血管分級標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國際通用血管分級標(biāo)準(zhǔn)將下肢動(dòng)脈分為五個(gè)級別〔5〕：Ⅰ級無狹窄(狹窄程度為0)；Ⅱ級輕度狹窄(狹窄程度<50%)；Ⅲ級中度狹窄(狹窄程度為50%～74%)；Ⅳ級重度狹窄(狹窄程度為75%～99%)；Ⅴ級完全閉塞(狹窄程度為100%)。

1.4研究對象入選標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)對于糖尿病的診斷和分型〔6〕，診斷為T2DM患者；②行DSA檢查，符合下肢血管分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅴ級完全閉塞(狹窄程度為100%)。其中單側(cè)下肢動(dòng)脈存在一個(gè)血管節(jié)段閉塞即為單段血管閉塞，存在兩個(gè)及兩個(gè)以上血管節(jié)段閉塞即為多段血管閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未造影或未采集圖像的單側(cè)下肢；②采集圖像時(shí)，脛腓動(dòng)脈干及其以上動(dòng)脈均為雙側(cè)同時(shí)采集，脛腓動(dòng)脈干以下為單側(cè)單獨(dú)采集。未得到脛腓動(dòng)脈干以下動(dòng)脈節(jié)段圖像者排除；③因造影劑注射劑量欠缺或因上段血管閉塞導(dǎo)致下段血管造影劑未能充盈，采集圖像不清晰，該條肢體造影結(jié)果排除；④患者的高血壓病程大于糖尿病病程者。

根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入97例患者，174條肢體，1 566節(jié)段，具有完整的DSA圖像。

2結(jié)果

2.1納入患者的臨床特點(diǎn)97例患者，男67例，女30例。年齡(66.1±9.3)(44～85)歲，糖尿病病程(12.4±6.5)(0.1～31)年，空腹血糖(12.1±8.7)(4.6～32.5)mmol/L，糖化血紅蛋白(9.83±1.84)(5.57～14.30)%，總膽固醇(5.49±1.08)(2.8～7.7)mmol/L，甘油三酯(2.03±1.19)(0.55～5.13)mmol/L，低密度脂蛋白(2.85±0.82)(1.10～5.94)mmol/L，收縮壓(136.6±21.9)(90～200)mmHg，舒張壓(80.0±9.6)(60～110)mmHg。合并高血壓44例，并發(fā)冠心病13例，并發(fā)腦血管病26例。納入研究的患者有或無下肢間歇性跛行和靜息痛，查體均有足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，其中36例(37.1%)患者出現(xiàn)糖尿病足，表現(xiàn)為不同程度的發(fā)紺、變黑及潰瘍。

2.2Ⅴ級血管病變與年齡、糖尿病病程關(guān)系年齡在60歲以上的患者人數(shù)最多〔60～79歲67例(69.2%)，>80歲6例(6.1%)〕，60歲以下占24.7%〔(45歲1例(1%)，45～59歲23例(23.7%)〕；患者糖尿病病程在10年以上者占57.7%〔11～20年48例(49.5%)，>20年8例(8.2%)〕，6～10年28%，5年以上下13例(13.4%)。說明患病人數(shù)隨年齡的增加及病程的延長而增加。

2.3LEAD中各段動(dòng)脈狹窄情況研究所納入的174條肢體有152條肢體存在至少1段及以上的動(dòng)脈閉塞。在本研究97例患者中觀察到的1 566個(gè)血管節(jié)段中，其膝以上動(dòng)脈以正?；蜉p中度狹窄為主，膝以下動(dòng)脈以閉塞為主；且膝以上動(dòng)脈的病變以股淺動(dòng)脈為主，膝以下動(dòng)脈以脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及腓總動(dòng)脈病變?yōu)橹?。髂總?dòng)脈3支(1.7%)，髂外動(dòng)脈3支(1.7%)，股淺動(dòng)脈47支(27.0%)，股深動(dòng)脈1支(0.6%)，腘動(dòng)脈17支(9.8%)，脛腓干14支(8.0%)，脛前動(dòng)脈67支(38.5%)，脛后動(dòng)脈82支(47.1%)，腓總動(dòng)脈86支(49.4%)。

2.4單段血管閉塞與多段血閉塞構(gòu)成比納入的97例患者共計(jì)174條下肢，其中60條(34.5%)下肢為單段血管閉塞；92條(52.9%)下肢為多段血管閉塞，且本研究納入患者中閉塞血管以膝以下動(dòng)脈為主，其中25條肢體(14.4%)存在脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及腓總動(dòng)脈3支閉塞，3例患者(1.7%)為雙側(cè)膝以下3支動(dòng)脈閉塞，呈多支性分布。

2.5近端血管與遠(yuǎn)端血管構(gòu)成比152條下肢存在閉塞的肢體中，單純膝以上動(dòng)脈節(jié)段出現(xiàn)閉塞有16條，單純膝以下動(dòng)脈節(jié)段出現(xiàn)閉塞有84條，膝以上及膝以下動(dòng)脈同時(shí)出現(xiàn)閉塞有52條。其中膝以上即出現(xiàn)節(jié)段血管閉塞而膝以下未閉塞有10例患者(10.3%)；膝以下出現(xiàn)節(jié)段血管閉塞(脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及腓總動(dòng)脈)有87例患者(89.7%)。

2.687例膝以下動(dòng)脈V級血管病變的特點(diǎn)將87例膝以下出現(xiàn)V級血管病變(即脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及腓總動(dòng)脈)的患者按閉塞的動(dòng)脈支數(shù)分為三組，即1支閉塞組〔35例(40.2%)〕、2支閉塞組〔27例(31.1%)〕、3支閉塞組〔25例(28.7%)〕，如果患者雙側(cè)膝以下動(dòng)脈均出現(xiàn)閉塞，按閉塞嚴(yán)重的動(dòng)脈支數(shù)分組。足壞疽均出現(xiàn)在膝以下動(dòng)脈V級血管病變，且三組的足壞疽率分別是13.8%、12.6%和14.9%，隨著閉塞動(dòng)脈支數(shù)的增加，足壞疽率也隨之增加，但三組的差異性分析P值為0.338，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

糖尿病已經(jīng)成為嚴(yán)重危害我國人群健康的重大疾病。DLASO是導(dǎo)致糖尿病患者下肢缺血的最普遍原因之一〔7〕。下肢動(dòng)脈血管完全閉塞(狹窄程度為100%)是動(dòng)脈血管最嚴(yán)重的損害-血管的終末病變，是導(dǎo)致嚴(yán)重肢體缺血(CIL)和足壞疽的直接原因〔8〕，并致非創(chuàng)傷性截肢的主要原因，糖尿病患者LEAOD常同時(shí)伴發(fā)心腦血管疾病和糖尿病周圍神經(jīng)病變等原因，不能長距行走和缺血性癥狀不典型，僅憑患者主觀癥狀很難準(zhǔn)確判斷患者的下肢血管病變程度，因此本研究采用血管評估的金標(biāo)準(zhǔn)-DSA選擇入組病人，進(jìn)行大樣本的分析，總結(jié)糖尿病下肢 V級血管病變的臨床特點(diǎn)。

3.1糖尿病LEAOD發(fā)病機(jī)制在糖尿病的早期，血管的內(nèi)皮功能受損，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的通透性增強(qiáng)、粘附性增高，血管舒張能力減弱。然后，白細(xì)胞移行于內(nèi)皮下，炎癥細(xì)胞及炎癥因子令血管局部的炎癥反應(yīng)長期存在。單核細(xì)胞分化為巨噬細(xì)胞，吞入脂質(zhì)后變?yōu)榕菽?xì)胞。巨噬細(xì)胞還與激活的內(nèi)皮細(xì)胞一起分泌眾多細(xì)胞因子、趨化因子和生長調(diào)節(jié)分子，擴(kuò)大炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致斑塊的形成〔9,10〕。長此以往，動(dòng)脈壁增厚變硬、失去彈性、管腔縮小甚至閉塞。國內(nèi)研究報(bào)道〔11〕10年以上糖尿病病史是T2DM患者發(fā)生DLASO的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.2糖尿病下肢動(dòng)脈Ⅴ級血管病變的年齡特點(diǎn)分析本研究顯示，發(fā)生血管閉塞的年齡范圍44～85歲，其中年齡在60歲以上的老年患者人數(shù)最多，青年罕見，僅1例。80歲以上的老老年患者由于病例較難收集，因此下肢動(dòng)脈V級血管病變的發(fā)病率在本研究中并不高。本文認(rèn)為年齡因素是下肢血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且隨著年齡的增加，LEADO的患病率隨之增加。但引起注意的是本研究60歲以下的病例占25%，根據(jù)《2015年世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)》，中國人口的預(yù)期壽命已達(dá)到75歲，對于60歲以下中年糖尿病患者合并嚴(yán)重的血管病變，一旦致殘無論是對病人本身還是對家庭和社會將會帶來心理和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。

3.3糖尿病下肢動(dòng)脈Ⅴ級血管病變的血管分布特點(diǎn)根據(jù)本研究結(jié)果，腓總動(dòng)脈的比例最高，其次是脛后動(dòng)脈和脛前動(dòng)脈。這與van der Feen等〔12〕報(bào)道相同，但本研究的病例均為糖尿病下肢血管最嚴(yán)重的損害，終末血管病變，遠(yuǎn)端的血管閉塞將導(dǎo)致足部的嚴(yán)重缺血，足壞疽、組織修復(fù)不良、肢端壞死，致高位截肢的嚴(yán)重后果。本研究發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈閉塞的同期近端大、中動(dòng)脈血管DSA顯示正常或輕中度狹窄，分析其原因首先腓總動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈為腘動(dòng)脈的終支，均在小腿肌肉內(nèi)下行，血管管腔從上至下由粗變細(xì)，遠(yuǎn)端血管管腔小于近端血管管腔，細(xì)小的血管可能閉塞在先；其次遠(yuǎn)端小血管的血流量及血流速度均較大血管低，因而更易形成渦流，產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。

本研究數(shù)據(jù)顯示，糖尿病DLASO病變呈廣泛性發(fā)展，這與患者自身的內(nèi)環(huán)境密切相關(guān)。由于高血糖、高血脂等各種影響因素的作用下，同一個(gè)體的不同患肢、同一患肢的不同血管受到了相通的影響，從而造成動(dòng)脈閉塞的廣泛性。

3.4Ⅴ級血管病變對糖尿病足的影響本研究數(shù)據(jù)中足壞疽的發(fā)生率高于糖尿病足12%～25%的發(fā)病率〔13〕，更是高于糖尿病足患者占門診糖尿病總數(shù)的3.67%〔14〕。本研究病例腘動(dòng)脈以上的血管閉塞，末出現(xiàn)足壞疽，36例足壞疽均發(fā)生在腘動(dòng)脈以下的動(dòng)脈，糖尿病下肢動(dòng)脈血管完全閉塞，導(dǎo)致供給足部的血流中斷，是出現(xiàn)糖尿病足、潰瘍甚至發(fā)生截肢的直接原因。

本文中1支、2支、3支動(dòng)脈血管閉塞組糖尿病足的發(fā)生率，風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，推論膝以下的3支動(dòng)脈至少有點(diǎn)1支動(dòng)脈開放或有豐富的側(cè)支循環(huán)，就能增加了保肢的機(jī)遇，減少截肢的風(fēng)險(xiǎn)。膝以下3支動(dòng)脈均出現(xiàn)節(jié)段性閉塞的情況下，血管終末期動(dòng)脈流出道差，沒有血管重建重要條件，在血管再通治療方法的選擇上增加了難度，失去了血管旁路移植和血管內(nèi)支架植入術(shù)等改善足部供血治療的最佳時(shí)機(jī)〔15〕，一旦截肢將是高位截肢。近年來，干細(xì)胞移植治療下肢重度缺血安全、可行、有效，可改善足部供血；藥物洗脫球囊也是血管再生治療方式的又一種有效選擇〔16〕，臨床中應(yīng)根據(jù)患者病變程度選擇個(gè)體化的治療方案。

綜上所述，糖尿病下肢血管完全閉塞患者年齡多為60歲以上，糖尿病病程多在12年以上，以膝以下遠(yuǎn)端小動(dòng)脈閉塞為主，閉塞程度具有廣泛性，且截肢風(fēng)險(xiǎn)增加，缺血性足壞疽的發(fā)生均伴有膝以下動(dòng)脈V級血管病變?？蛇x擇的治療方法隨著血管病變程度的加重而變得越來越少。同時(shí)60歲以下的風(fēng)險(xiǎn)比例占25%，應(yīng)引起重視。應(yīng)注意篩查糖尿病病程較長的患者的下肢血管病變的情況，早期評估、早期治療糖尿病LEAOD對于預(yù)防糖尿病足的發(fā)生、降低糖尿病患者致殘率十分關(guān)鍵。

4參考文獻(xiàn)

1Huysman E，Mathieu C.Diabetes and peripheral vascular disease〔J〕.Acta Chir Belg，2009;109(5)：587-94.

2李永恒，何利平，王椿，等.糖尿病足危險(xiǎn)因素分析〔J〕.中華糖尿病雜志，2012;4(3)：155-8.

3Apelqvst J,Larsson J.What is the most effective way to reduce incidence of amputation in the diabetic foot〔J〕.Diabetes Metab Res Rev,2000;16(1):S75-83.

4姚克純,李德芬,賀如意.彩色及脈沖多普勒超聲在糖尿病下肢動(dòng)脈病變診斷中的應(yīng)用〔J〕.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,1990;6(3):162-5.

5Ota H,Talasc K,Igarashi K.MDCT compared with digital subtraction angiography for assessment of lower extremity arterial occlusive disease:importance of reviewing cross sectional images〔J〕.Ami J Roentgend,2004;182(1):201-9.

6中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版)〔J〕.中國糖尿病雜志，2014;22(8)：2,42(后插).

7竇艷華,趙錦,張力,等.自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植治療糖尿病重癥下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的隨訪研究〔J〕.中國修復(fù)重建外科雜志,2015;29(7):893-8.

8吳峰階,王巧云.下肢嚴(yán)重缺血的干細(xì)胞移植治療〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復(fù),2011;15(32):6060-3.

9Marso SP,Hiatt WR.Peripheral arterial disease in patients with diabetes〔J〕.J Am Coll Cardiol,2006;47(5):921-9.

10張亞光,詹曉蓉.2型糖尿病合并下肢動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2014;14(5):986-8.

11張玲,牛健生,趙慧.2型糖尿病730例下肢動(dòng)脈病變相關(guān)危險(xiǎn)因素分析〔J〕.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013;42(5):579-80.

12van der Feen C,Neijens FS,Kanters SD,etal.Angiographic disterbution of lower extremity atherosclerosis in patients with and without diabetes〔J〕.Diabet Med,2012;19(5):366-70.

13周忠志,黃新靈,向聰蓮,等.糖尿病足的治療進(jìn)展〔J〕.中國美容醫(yī)學(xué),2015;24(2):81-5.

14關(guān)小宏,李寶軍,肖黎,等.糖尿病足流行病學(xué)及糖尿病足截肢(趾)的臨床情況分析〔J/CD〕.中華損傷與修復(fù)雜志:電子版,2012;7(4):406-8.

15Lambert MA,Belch JJ.Medical management of critical limb ischaemia:where do we stand today〔J〕.J Intern Med,2013;274(4):295-307.

16Poncyljusz W,Falkowski A,Safranow K,etal.Cutting-balloon angioplasty versus balloon angioplasty as treatment for short atherosclerotic lesions in the superficial femoral artery:randomized controlled trial〔J〕.Cardiovasc Intervent Radiol,2013;36(6):1500-7.

〔2015-06-12修回〕

(編輯袁左鳴)

基金項(xiàng)目：遼寧省教育廳創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目“醫(yī)學(xué)組織工程學(xué)”資助(No.LT2012016)

通訊作者：竇艷華(1962-)，女，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，糖尿病足的臨床研究。

〔中圖分類號〕R587.2

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)11-2647-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.036

1錦州市中心醫(yī)院

第一作者：李佳琳(1988-)，女，在讀碩士，主要從事糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，糖尿病足的臨床研究。