腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療老年腎盂輸尿管連接部狹窄并發(fā)腎結(jié)石對機體應(yīng)激性反應(yīng)的影響

何昆侖　趙冬梅　于　千　呂學新　王長義　李　東

(哈勵遜國際和平醫(yī)院 衡水市人民醫(yī)院泌尿外科，河北　衡水　053000)

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療老年腎盂輸尿管連接部狹窄并發(fā)腎結(jié)石對機體應(yīng)激性反應(yīng)的影響

何昆侖趙冬梅于千呂學新王長義李東

(哈勵遜國際和平醫(yī)院 衡水市人民醫(yī)院泌尿外科，河北衡水053000)

〔摘要〕目的觀察腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療腎盂輸尿管連接部狹窄并發(fā)腎結(jié)石老年患者對機體應(yīng)激性反應(yīng)的影響。方法選擇該院于2012年1月至2014年8月收治的需行手術(shù)治療腎盂輸尿管連接部狹窄并發(fā)腎結(jié)石老年患者40例，按照數(shù)字隨機法分為兩組，每組20例，對照組采取開放手術(shù)治療，觀察組采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，比較兩組患者不同時間一氧化氮(NO)、熱休克蛋白(HSP)70、白細胞介素(IL)-6及C反應(yīng)蛋白(CRP)變化。結(jié)果觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間及術(shù)后住院時間均顯著低于對照組(均P<0.05)。觀察組手術(shù)開始1 h、術(shù)后1、3 d CRP、HSP70、血漿IL-6、NO表達水平均低于對照組(均P<0.05)。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療腎盂輸尿管連接部狹窄并發(fā)腎結(jié)石老年患者對機體應(yīng)激性反應(yīng)影響較小，術(shù)后恢復快，具有重要臨床價值。

〔關(guān)鍵詞〕腹腔鏡；膽道鏡；腎盂輸尿管連接部狹窄；腎結(jié)石；應(yīng)激性

機體創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)為正常生理現(xiàn)象〔1，2〕，可致機體細胞因子、可的松、胰島素、抗利尿激素等釋放，導致能量代謝、物質(zhì)改變。適當?shù)膽?yīng)激反應(yīng)對機體有利，但過度的應(yīng)激反應(yīng)可增肌組織損傷，并影響術(shù)后恢復。手術(shù)可造成機體創(chuàng)傷，以往手術(shù)干預腎盂輸尿管連接部狹窄并發(fā)腎結(jié)石多采取開腹術(shù)式，創(chuàng)傷大，機體應(yīng)激反應(yīng)強，術(shù)后恢復慢。隨著微創(chuàng)理念、技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡干預腎盂輸尿管連接部狹窄并發(fā)腎結(jié)石取得較佳療效，但其對機體應(yīng)激反應(yīng)影響如何一直為臨床探討的重點〔3〕。本研究旨在探討該術(shù)式對老年患者應(yīng)激性反應(yīng)影響。

1臨床資料

1.1一般資料選擇本科室收治的腎盂輸尿管連接部狹窄并發(fā)腎結(jié)石老年患者40例，均經(jīng)患者及家屬知情同意，且符合倫理委員會基本要求，符合腎盂輸尿管連接部狹窄并發(fā)腎結(jié)石診斷標準〔4〕，均符合手術(shù)適應(yīng)證，均未合并先天性心臟病、嚴重肝腎功能不全等嚴重疾病。按照數(shù)字隨機法分為兩組，對照組20例，男11例，女9例，年齡61～78歲，平均(69.9±4.5)歲，治療前病程0.7～9年，平均(4.5±1.3)年，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.5±2.7)kg/m2，合并疾病分析：高血壓7例，冠心病5例，糖尿病4例；觀察組20例，男13例，女7例，年齡60～81歲，平均(71.2±4.2)歲，治療前病程0.5～8年，平均(4.2±1.4)年，BMI(22.8±2.9)kg/m2，合并疾病分析：高血壓9例，冠心病6例，糖尿病3例。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2方法40例患者均術(shù)前禁食禁飲，入手術(shù)室后進行生命體征監(jiān)測，并留置導尿管，行全身麻醉。

對照組患者選擇開腹手術(shù)治療，麻醉后，患者健側(cè)臥位，腰部張開，術(shù)者取12肋下斜切口，逐步分離皮膚及各層組織，暴露腎盂輸尿管連接部。選擇距離腎實質(zhì)1.5 cm處腎盂壁上、下緣及狹窄段下正常輸尿管內(nèi)壁三處位置做標記縫線，切除3根線之間腎盂及狹窄段輸尿管，并直視下取出結(jié)石。輸尿管斷端外側(cè)緣縱向切開1 cm與腎盂瓣吻合，吻合口留引流管。檢查吻合無漏尿、無輸尿管扭曲、無滲血后，將3根標志線剪除，關(guān)閉切口。

觀察組患者給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，側(cè)臥，常規(guī)消毒鋪巾。選擇腋后線肋緣下作手術(shù)切口，逐層分離，前推開側(cè)腹膜，置入擴張氣囊，注氣約450 ml。5 min后撤除氣囊，于腋前線處肋緣下切開皮膚，置入直徑1.0 cm Troco；于腋中線髂前上棘上2 cm處切一長約1.5 cm切口，置入直徑1.0 cm Troco，接氣泵，置入腹腔鏡，打開腎周筋膜，鈍性分離輸尿管及腎盂；于連接部上方縱向銳性切開腎盂，自腋前線穿刺套管置入膽道鏡，用纖維膽道鏡經(jīng)腎盂切口觀察腎盂及腎盞內(nèi)情況，取石籃取出腎內(nèi)結(jié)石。然后切除腎盂輸尿管連接部，用3～0可吸收線完成腎盂成形術(shù)，術(shù)后常規(guī)留置雙“J”管，沖洗手術(shù)野，留置引流管，縫合穿刺口后結(jié)束手術(shù)。

1.3觀察指標觀察兩組患者手術(shù)一般情況，如手術(shù)時間、術(shù)中失血量及術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間等；比較兩組患者手術(shù)開始1 h、術(shù)后1 d及3 d急性反應(yīng)蛋白(CRP)、熱休克蛋白(HSP)70、血漿白細胞介素(IL)-6、一氧化氮(NO)水平，炎癥介質(zhì)水平采取酶聯(lián)免疫吸附法測定。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0軟件進行χ2檢驗和t檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)一般情況比較觀察組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后排氣時間及術(shù)后住院時間均顯著低于對照組(均P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者不同時刻CRP、HSP70表達水平比較觀察組手術(shù)開始1 h、術(shù)后1、3 d CRP、HSP70、IL-6、NO表達水平均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表1　兩組患者手術(shù)一般情況比較

表2　兩組患者不同時刻CRP、HSP70、IL-6、NO表達水平比較

3討論

腎盂輸尿管連接部狹窄并發(fā)腎結(jié)石老年患者臨床并不少見，手術(shù)治療為重要手段之一。以往多采取開腹手術(shù)，切口長，術(shù)中創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復時間長。隨著微創(chuàng)理念盛行，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療逐漸受到臨床及家屬歡迎〔5，6〕。相關(guān)研究表明，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血少、術(shù)后恢復較快〔7〕。腹腔鏡手術(shù)具有其特殊性，如充入CO2形成人工氣腹，導致腹腔內(nèi)高壓綜合征，造成內(nèi)臟血管受到壓迫，臟器處于低灌注狀態(tài)，影響其功能；其次，CO2入血后形成高碳酸血癥、抑制腹膜巨噬細胞活性等，導致切口腫瘤更易發(fā)生；手術(shù)結(jié)束時，短時間內(nèi)CO2排出引起腹內(nèi)壓驟降可致缺血再灌注損傷〔8〕。正因微創(chuàng)治療方法對患者具有多方面影響，其對機體急性創(chuàng)傷影響一直為臨床研究熱點。

相關(guān)研究表明，手術(shù)可致急性損傷，機體中性粒細胞、單核-巨噬細胞等迅速至創(chuàng)傷處進行吞噬，并分泌細胞因子及炎癥因子，參與局部炎癥及急性期反應(yīng)〔9〕。CRP為急性期反應(yīng)蛋白之一，為創(chuàng)傷后急性期反應(yīng)的相關(guān)指標之一，可反映手術(shù)損傷程度及應(yīng)激反應(yīng)。HSP70為機體內(nèi)保護性蛋白之一，可穩(wěn)定蛋白質(zhì)代謝、調(diào)節(jié)鈉鉀泵活性劑提高機體應(yīng)激能力等作用，機體受創(chuàng)傷后表達增加以保護細胞免受感染、炎癥等打擊。IL-6為啟動炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵物質(zhì)，IL-6可通過 T、B細胞分化成熟分泌抗體進行免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)，還可促進肝臟細胞合成分泌急性期蛋白，可作為反應(yīng)手術(shù)創(chuàng)傷嚴重程度相關(guān)指標〔10〕。 NO為機體內(nèi)血管舒縮調(diào)節(jié)因子，其水平可反映機體反應(yīng)氧化應(yīng)激水平〔11〕。本研究表明觀察組患者應(yīng)激反應(yīng)更為輕微。研究表明，創(chuàng)傷急性期反應(yīng)時期，CRP作為重要反應(yīng)蛋白，由IL-6誘導肝臟細胞合成，于急性炎癥或者創(chuàng)傷期血清水平急劇升高，其可激活補體增強巨噬細胞及粒細胞吞噬作用，并促進組織修復。且有文獻報道，手術(shù)創(chuàng)傷程度愈重，CRP表達水平愈高〔12〕，研究組CRP水平顯著低于對照組，與前述較為一致。

4參考文獻

1岳平，趙宏志，秦鳴放.腹腔鏡與開腹肝左外葉切除對機體應(yīng)激反應(yīng)的對照研究〔J〕.中華肝膽外科雜志，2011；17(10)：813-5.

2張波，徐越，張彬，等.腹腔鏡聯(lián)合臟器切除對機體應(yīng)激反應(yīng)的影響〔J〕.臨床外科雜志，2014；9(3)：175-7.

3Mehrazma M，Tanzifi P，Rakhshani N.Changes in structure，interstitial cajal-like cells and apoptosis of smooth muscle cells in congenital ureteropelvic junction obstruction〔J〕.Iran J Pediatr，2014；24(1)：105-10.

4Wang P，Xia D，Ma Q，etal.Retroperitoneal laparoscopic management of ureteropelvic junction obstruction in patients with horseshoe kidney〔J〕.Urology，2014；84(6)：1351-4.

5Wang X，Zhang Z，Peng N，etal.Retroperitoneal laparoscopic versus open dismembered pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction〔J〕.J Xray Sci Technol，2013；21(3)：429-39.

6陳麗，張國璽，葉軍明，等.經(jīng)陰道混合NOTES和普通腹腔鏡腎切除術(shù)對機體應(yīng)激反應(yīng)的對照研究〔J〕.廣東醫(yī)學，2012；33(12)：1764-6.

7宋光輝，張松英，李百加.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠結(jié)局及相關(guān)因素分析〔J〕.中華醫(yī)學雜志，2013；93(35)：2816-9.

8陳科偉，李懷芳，樊伯珍.懸吊式與傳統(tǒng)腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)的療效對比〔J〕.同濟大學學報·醫(yī)學版，2013；7(3)：77-80，97.

9王立中，劉雪梅.全麻復合硬膜外麻醉對老年腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響〔J〕.結(jié)直腸肛門外科，2013；11(5)：310-2.

10張秀萍.157例剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除的臨床探討〔J〕.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2013；22(9)：773-4.

11唐靖，蔣蕾.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療子宮肌瘤的臨床療效比較〔J〕.實用臨床醫(yī)藥雜志，2013；17(19)：82-3，86.

12黃小琴.腹腔鏡下與經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)對子宮肌瘤的臨床分析〔J〕.貴陽中醫(yī)學院學報，2013；35(4)：89-90.

〔2015-08-09修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

基金項目：衡水市科技局項目(No.14011A)

通訊作者：于千(1966-)，男，主任醫(yī)師，碩士，主要從事泌尿外科常見疾病微創(chuàng)治療研究。

〔中圖分類號〕R693

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)11-2715-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.068

第一作者：何昆侖(1981-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事泌尿系結(jié)石及腫瘤的微創(chuàng)治療研究。