何凱茵 馮理智 梁志偉 陳萬(wàn)山 陳諧捷 蔡衛(wèi)平 李凌華

(廣州市第八人民醫(yī)院感染一科，廣東 廣州 510060)

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·論著·

血清半乳甘露聚糖試驗(yàn)在診斷艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病中的價(jià)值探討

何凱茵 馮理智 梁志偉 陳萬(wàn)山 陳諧捷 蔡衛(wèi)平 李凌華*

(廣州市第八人民醫(yī)院感染一科，廣東 廣州 510060)

目的:探討血清半乳甘露聚糖抗原(GM)試驗(yàn)診斷艾滋病(AIDS)合并馬爾尼菲青霉菌病(PSM)的價(jià)值。方法:回顧性研究2014年1月—2015年12月在廣州市第八人民醫(yī)院住院的AIDS患者392例，以病原學(xué)檢查馬爾尼菲青霉菌(PM)陽(yáng)性為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，共確診AIDS合并PSM 115例，無(wú)合并PSM患者277例(其中126例合并有除PSM外其他的侵襲性真菌病)。分析GM試驗(yàn)診斷AIDS合并PSM的靈敏度、特異度等。結(jié)果:GM試驗(yàn)診斷AIDS合并PSM的靈敏度為0.791 3，特異度為0.772 6，準(zhǔn)確度為0.778 1，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值0.590 9，陰性預(yù)測(cè)值0.899 2，陽(yáng)性似然比3.479 2，陰性似然比0.270 1，約登指數(shù)0.563 9。結(jié)論:GM試驗(yàn)結(jié)果與病原學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果有較好的一致性，對(duì)AIDS合并PSM具有早期診斷價(jià)值。

艾滋??；馬爾尼菲青霉菌??；半乳甘露聚糖；診斷

馬爾尼菲青霉菌病(Penicilliosis marneffei，PSM)是由條件致病菌馬爾尼菲青霉菌(Penicillium marneffei，PM)引起的深部真菌感染性疾病，主要流行于東南亞和我國(guó)南方，多侵犯免疫功能低下的患者，是艾滋病(AIDS)患者常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染和致死原因之一。未經(jīng)治療的AIDS合并PM感染病死率達(dá)100%，早期診斷和恰當(dāng)?shù)目拐婢委熆梢愿纳祁A(yù)后。目前PSM的確診主要依賴(lài)于病原學(xué)培養(yǎng)[1]，在A(yíng)IDS合并PM播散感染中，骨髓培養(yǎng)和血培養(yǎng)陽(yáng)性率達(dá)70%[2]。病原學(xué)培養(yǎng)雖然準(zhǔn)確，但耗時(shí)長(zhǎng)(7～10 d)，無(wú)法在感染早期做出診斷，從而延誤治療。因此，建立快速、特異、靈敏診斷 PSM 的方法有重要臨床意義。

血清半乳甘露聚糖抗原(galactomannan，GM)是一種主要存在于曲霉菌屬和青霉菌屬細(xì)胞壁的多糖抗原。雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)GM是侵襲性曲霉病的血清學(xué)診斷方法之一[3]，具有快速、簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，在危重癥、血液病患者合并侵襲性曲霉病的早期診斷中有重要價(jià)值[4-6]。GM也存在于青霉菌細(xì)胞壁中，因此GM檢測(cè)存在與青霉菌屬的交叉反應(yīng)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道合并PSM的艾滋病患者血清GM檢測(cè)OD值顯著高于正常值，可用于PSM的早期診斷[7-8]。本研究以確診AIDS合并PSM的患者為研究對(duì)象(PSM組)，以同期收治的無(wú)合并PSM的AIDS病例277例作為對(duì)照組，探討GM試驗(yàn)在A(yíng)IDS合并PSM診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性研究2014年1月—2015年12月在廣州市第八人民醫(yī)院住院的AIDS患者392例，其中男性317例，女性75例，中位年齡44歲。392例患者中，115例確診為AIDS合并PSM(PSM組)，其中男性91例，女性24例，中位年齡41歲；未合并PSM的病例對(duì)照組277例，其中男性226例，女性51例， 中位年齡47歲。277例對(duì)照組患者中，有126例合并有除PSM外其他的侵襲性真菌病(IFD)，另外151例無(wú)侵襲性真菌感染證據(jù)。所有病例HIV抗體經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)和蛋白印跡法(WB)確證試驗(yàn)檢測(cè)均陽(yáng)性，AIDS臨床分期參照1993年美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(CDC)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。PSM及其他IFD的確診依靠病原學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性或組織病理發(fā)現(xiàn)病原菌[10-11]。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 GM檢測(cè)方法 GM試驗(yàn)診斷采用雙夾心酶聯(lián)免疫法(診斷試劑盒 ，美國(guó)BIO-RAD公司) 。采取患者空腹血液標(biāo)本4 mL，分離血清進(jìn)行檢測(cè)，視病情決定是否多次留取標(biāo)本。取300 μL患者血清加100 μL 處理液混勻，加熱至100 ℃水浴3 min，13 000 r/min離心10 min，取上清液備用。將50 μL結(jié)合液和50μL處理后的上清液加入微板孔，37 ℃孵育90 min后，加入清洗液沖洗6次并吸干，加顯色液200 μL，室溫避光 30 min后，每孔加終止液 100 μL，30 min內(nèi)在雙波長(zhǎng)酶標(biāo)儀上讀取吸光度(A值)。GM檢測(cè)結(jié)果計(jì)算公式：吸光度指數(shù)(absorbent index，AI)=檢驗(yàn)血清A值/標(biāo)準(zhǔn)血清A均值，2次AI≥0.5為實(shí)驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性。

1.2.2 PM檢查 PM培養(yǎng)和鑒定：無(wú)菌操作采取骨髓、血液、皮損刮片、潰瘍分泌物、支氣管肺泡灌洗液等標(biāo)本，接種于細(xì)菌培養(yǎng)瓶，常規(guī)培養(yǎng)出絲狀真菌后，轉(zhuǎn)種兩個(gè)沙保羅培養(yǎng)基，分別置于25 ℃和37 ℃孵箱進(jìn)行培養(yǎng)。觀(guān)察兩種溫度下菌落形態(tài)、產(chǎn)色素情況，并在高倍鏡下對(duì)菌絲、孢子形態(tài)進(jìn)行鑒別。 組織病理學(xué)檢查：活檢組織包括骨髓、肺、皮損等，組織標(biāo)本以10%福爾馬林液固定，石蠟包埋切片，蘇木精伊紅及六氨銀染色，鏡檢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 真菌病原學(xué)檢查

PSM組115例患者的血培養(yǎng)和/或骨髓培養(yǎng)PM均陽(yáng)性，為播散型PSM。277例對(duì)照組中有126例診斷有除PSM外其他的IFD，培養(yǎng)陽(yáng)性的病原菌包括念珠菌82例，曲霉菌21例，毛霉菌5例，隱球菌22例；混合真菌感染4例。

2.2 GM試驗(yàn)結(jié)果

PSM組及對(duì)照組GM試驗(yàn)陽(yáng)性例數(shù)及百分比見(jiàn)表1。對(duì)照組中，126例診斷除PSM外的IFD患者有46例GM試驗(yàn)檢測(cè)陽(yáng)性(36.51%)，陰性80例(63.49%)；151例無(wú)IFD證據(jù)的患者GM試驗(yàn)陽(yáng)性17例(11.26%)，陰性134例(88.74%)。

表1 GM試驗(yàn)結(jié)果

2.3 GM試驗(yàn)診斷PSM的效能分析

GM試驗(yàn)診斷AIDS患者合并PSM的效能評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。其靈敏度為0.7913，特異度為0.7726，準(zhǔn)確度為0.7781，說(shuō)明GM試驗(yàn)結(jié)果與病原學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)的診斷結(jié)果有較好的一致性。

表2 GM試驗(yàn)診斷PSM的效能分析

3 討 論

AIDS是嚴(yán)重威脅我國(guó)人民健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題，至今HIV疫苗研制進(jìn)展仍面臨諸多困難[12-13]。我國(guó)的AIDS疫情嚴(yán)峻，流行范圍廣，且逐漸向一般人群擴(kuò)散，已影響到經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。 AIDS患者常合并多種機(jī)會(huì)性感染，IFD多發(fā)生于免疫功能?chē)?yán)重抑制的AIDS患者，患者CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)越低，發(fā)生的機(jī)會(huì)越高。文獻(xiàn)報(bào)道，AIDS患者合并IFD高達(dá)41.2%，病死率22.9%[14]，其起病隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷對(duì)改善預(yù)后、降低病死率意義重大。除PSM外，AIDS患者合并IFD的常見(jiàn)病原菌除PM外，還包括念珠菌、隱球菌、曲霉菌、毛霉菌、組織胞漿菌等。文獻(xiàn)報(bào)道，GM試驗(yàn)在臨界值為0.5時(shí)，其診斷侵襲性真菌感染的敏感度為70%，特異度為84%，符合度為79%，檢測(cè)結(jié)果與疾病的一致性較好[6]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)也將具有侵襲性真菌感染高危因素的重癥患者GM試驗(yàn)連續(xù)2次陽(yáng)性作為搶先治療的依據(jù)之一[15]。

PSM是一種機(jī)會(huì)侵襲性感染致死性真菌病，是東南亞、我國(guó)南方AIDS患者最常見(jiàn)的合并IFD之一。文獻(xiàn)報(bào)道，截止到2009年底，我國(guó)廣東地區(qū)人免疫缺陷病毒/艾滋病(HIV/AIDS)合并PSM高達(dá)10.3%～21.4%[16]。PSM起病較隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，常累及多器官，病情較危重。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、體重減輕、貧血、肝脾腫大和皮損。早期有效的抗真菌治療可使患者病死率下降至24.3%[17]，因此，建立早期快速、特異、靈敏診斷 PSM 的方法有重要臨床意義，是PSM患者獲得救治的關(guān)鍵。開(kāi)展血清學(xué)檢測(cè)是關(guān)注的熱點(diǎn)之一，有利于PSM的早期快速診斷。

GM主要分布于曲霉菌屬和青霉菌屬真菌的胞壁內(nèi)，在感染早期即可在患者血清中檢測(cè)出，目前主要用于侵襲性曲霉病的早期診斷。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)患者血清GM濃度為1 ng/ mL時(shí)，GM試驗(yàn)的敏感度為60%～95%，特異度在85%以上[18]。徐杰偉等[4]的研究認(rèn)為，GM試驗(yàn)診斷危重癥患者早期曲霉菌感染有很高的敏感度和特異度，當(dāng)AI≥0.5時(shí)，GM試驗(yàn)診斷的敏感度為92.68%，AI<0.5時(shí)，特異度為100.00%。動(dòng)態(tài)檢測(cè)GM對(duì)曲霉菌感染的早期診斷、療效判斷和預(yù)后有重要臨床意義。由于GM在曲霉菌屬和青霉菌屬真菌的胞壁內(nèi)均存在，理論上講，PM感染也會(huì)導(dǎo)致GM試驗(yàn)陽(yáng)性。研究顯示，PM與曲霉菌在GM試驗(yàn)中的交叉反應(yīng)達(dá)到73.3%[19]，因此，應(yīng)用GM試驗(yàn)早期診斷AIDS患者合并PSM具有一定可行性。本研究結(jié)果顯示，GM試驗(yàn)診斷AIDS患者合并PSM的靈敏度為0.791 3，特異度為0.772 6，準(zhǔn)確度為0.778 1，說(shuō)明GM試驗(yàn)結(jié)果與病原學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)的診斷結(jié)果有較好的一致性。文獻(xiàn)報(bào)道，臨床上在血液中檢測(cè)到GM比出現(xiàn)影像學(xué)征象要早8 d，55%的患者在出現(xiàn)發(fā)熱臨床癥狀前即可在血液中檢測(cè)到GM[20]。因此，GM試驗(yàn)對(duì)AIDS合并PSM具有早期診斷價(jià)值，可作為搶先治療的依據(jù)之一。

GM試驗(yàn)陽(yáng)性并不能確診PSM，存在假陽(yáng)性和假陰性可能。本研究中GM陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.590 9，分析其主要原因?yàn)椋?存在與曲霉菌感染交叉陽(yáng)性，本研究126例合并其他IFD的AIDS患者(除外PSM)中，有21例確診為曲霉菌感染。 以青霉菌等真菌為原料制成的抗生素是GM重要外部來(lái)源，臨床上半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦的使用可導(dǎo)致部分患者GM試驗(yàn)假陽(yáng)性。此外，早期使用抗真菌藥物、患者體內(nèi)產(chǎn)生GM抗體也可導(dǎo)致GM試驗(yàn)假陰性。故臨床上GM試驗(yàn)是診斷AIDS合并PSM的重要輔助手段之一，結(jié)合其他的檢測(cè)方法如G試驗(yàn)、高分辨率CT應(yīng)可更加準(zhǔn)確診斷PSM，值得進(jìn)一步探討研究。

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(本文編輯：王 馨)

Value of serum galactomannan test in diagnosis of AIDS complicated with penicilliosis marneffei

HeKaiyin,FengLizhi,LiangZhiwei,ChenWanshan,ChenXiejie,CaiWeiping,LiLinghua*

(DepartmentofInfectiousDiseasesWardNo.1,GuangzhouNo.8People'sHospital,Guangzhou510060,China)

*Correspondingauthor:Email:llheliza@126.com

Objective:To investigate the value of detecting serum galactomannan antigen (GM) in diagnosis of AIDS complicated with penicilliosis marneffei (PSM). Methods: A retrospective study was conducted on 392 AIDS patients hospitalized in Guangzhou No.8 People's Hospital between January 2014 and December 2015. Using positive pathogenic findings of penicillium marneffei (PM) as the gold standard,115 AIDS patients were identified to have complicating PSM. Among the remaining 277 non-PSM-complicating patients,126 had invasive fungal diseases caused by other fungi than PM. The sensitivity and specificity of GM test in diagnosing AIDS complicated with PSM were analyzed. Results:Diagnosis of AIDS complicated wit PSM by GM test resulted in a sensitivity of 0.7913,a specificity of 0.7726,a diagnostic accuracy of 0.7781,a positive predictive value of 0.590 9,a negative predictive value of 0.899 2,a positive likelihood ratio of 3.479 2,a negative likelihood ratio of 0.270 1,and a Youden index of 0.563 9. Conclusion: Results of GM test is satisfactorily consistent with the gold-standard etiological findings,and therefore is useful in early diagnosis of AIDS complicated with PSM.

AIDS; penicilliosis marneffei; galactomannan; diagnosis

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.03.005

國(guó)家自然青年基金 (81301480)

R512.91

A

2095-9664(2016)03-0021-04

2016-02-15)

*通訊作者：Email：llheliza @126.com