邢鴻基

(潮州市湘橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科，廣東 潮州 521000)

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·臨床實(shí)踐·

手法復(fù)位小夾板外固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果

邢鴻基*

(潮州市湘橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科，廣東 潮州 521000)

目的:探討手法復(fù)位小夾板外固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果。方法：將2009年1月至2015年1月潮州市湘橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的100例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者隨機(jī)分為兩組，每組各50例，對(duì)照組采用常規(guī)切開(kāi)復(fù)位方案，觀察組采用手法復(fù)位小夾板外固定治療，比較兩組復(fù)位效果、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組和對(duì)照組復(fù)位優(yōu)良率、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率分別為90%和80%、(42.1±8.2) d和(56.8±8.6) d、4%和22%，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：手法復(fù)位小夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折效果較常規(guī)切開(kāi)復(fù)位法好，能縮短骨折愈合時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

手法復(fù)位；小夾板外固定；老年人；橈骨遠(yuǎn)端骨折

橈骨遠(yuǎn)端骨折屬于腕關(guān)節(jié)周圍骨折，是指位于距橈腕關(guān)節(jié)面3 cm內(nèi)的松質(zhì)骨骨折，約占整個(gè)骨折中的20%[1]，好發(fā)于老年人群，其發(fā)病率近年來(lái)呈持續(xù)性增高趨勢(shì)，主要原因與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨強(qiáng)度降低有關(guān)[2-3]。橈骨遠(yuǎn)端骨折機(jī)制復(fù)雜，如果治療不當(dāng)，會(huì)影響患者手腕功能，且老年患者本身多有心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等疾病，并發(fā)癥較多，已成為骨科創(chuàng)傷治療的難點(diǎn)之一。2009年1月至2015年1月我科采用手法復(fù)位小夾板外固定方案治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折50例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月至2015年1月在本院骨科就診的100例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者作為研究對(duì)象，其中男46例，女54例；年齡58～78歲，平均年齡(65.5±2.6)歲；均在骨折8 h內(nèi)入院，均為閉合性新鮮骨折；無(wú)藥物過(guò)敏史及家族遺傳病史。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例，兩組患者性別、年齡、職業(yè)及家庭條件等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位法。臂叢神經(jīng)麻醉滿意后，取橈掌側(cè)切口，切開(kāi)皮膚、深筋膜，從掌長(zhǎng)肌腱和正中神經(jīng)之問(wèn)直達(dá)橈骨，將正中神經(jīng)和橈側(cè)腕屈肌、橈動(dòng)脈一起牽向橈側(cè)，顯露旋前方肌。盡量靠近橈側(cè)離斷旋前方肌止點(diǎn)，顯露橈骨遠(yuǎn)端。首先整復(fù)橈骨干骺端骨折，恢復(fù)掌傾角和尺偏角，保持關(guān)節(jié)面平整，用克氏針臨時(shí)固定，然后復(fù)位橈骨干骨折，用2枚克氏針斜向固定。復(fù)位后發(fā)現(xiàn)有明顯骨缺損，植入自體髂骨塊予以支撐植骨，使用國(guó)產(chǎn)橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)解剖型鋼板固定，如干骺端粉碎嚴(yán)重不能完全用螺釘固定時(shí)，復(fù)位后由于干骺端無(wú)法提供足夠強(qiáng)度的骨性支撐，為克服骨折復(fù)位的丟失，用自體髂骨塊支撐植骨，則保留克氏針，邊取針邊改用適當(dāng)直徑的可吸收螺釘或可吸收棒固定。術(shù)后常規(guī)用石膏托固定患肢4周。術(shù)后3 d，行掌指和指間關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，4周后開(kāi)始指導(dǎo)下循序漸進(jìn)地腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.2.2 觀察組 采取手法復(fù)位小夾板外固定。首先用2%的鹽酸利多卡因?qū)植窟M(jìn)行麻醉后患者坐位或仰臥位，近端助手雙手握住上臂遠(yuǎn)端，肘關(guān)節(jié)處于屈曲90°位，前臂處于旋前位，遠(yuǎn)端助手握住腕關(guān)節(jié)對(duì)向牽引5 min，待橈骨骨折嵌插牽開(kāi)后方可行手法整復(fù)。骨折遠(yuǎn)端橈移者，術(shù)者用雙手握住骨折近端向橈側(cè)方用力推擠，遠(yuǎn)端助手在牽引用力的情況下將腕關(guān)節(jié)向尺側(cè)盡量偏移以糾正骨折橈移和恢復(fù)尺傾角；骨折遠(yuǎn)端背移者，術(shù)者用雙手握住骨折近端向背側(cè)用力，遠(yuǎn)端助手在牽引用力的情況下將腕關(guān)節(jié)向掌側(cè)屈以糾正骨折背移和恢復(fù)掌傾角；對(duì)于骨折波及關(guān)節(jié)面者，兩助手對(duì)向牽引時(shí)，術(shù)者雙手握住骨折處輕輕晃動(dòng)以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。復(fù)位后患肢在牽引狀態(tài)下用橈骨遠(yuǎn)端骨折夾板固定，然后中立板將前臂固定于中立位，用三角巾懸掛于胸前制動(dòng)休息。手法整復(fù)、小夾板外固定完畢后立即復(fù)查X線片了解骨位改善情況。若出現(xiàn)骨位不佳者立即需要再次復(fù)位，骨位滿意后即開(kāi)始指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉。整復(fù)后即可作手指屈伸活動(dòng)；1周后握拳伸指活動(dòng)，緊握中立板立柱30 s，休息10 s如此反復(fù)進(jìn)行；2～3周后練習(xí)屈肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)；4周后骨痂生長(zhǎng)，可逐漸增加活動(dòng)幅度并復(fù)查X線檢查后骨折對(duì)位對(duì)線良好后拆除小夾板。另囑患者每天堅(jiān)持慢步行30 min。同時(shí)要求患者整復(fù)后3、7、11、15、21、28 d定期到醫(yī)院復(fù)查。若有特殊情況請(qǐng)及時(shí)到醫(yī)院急診。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者復(fù)位后療效、骨折愈合時(shí)間和并發(fā)癥情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：骨折解剖復(fù)位，功能完全恢復(fù)且無(wú)不良反應(yīng)及后遺癥；良：骨折基本對(duì)位，功能恢復(fù)良好能應(yīng)付日常生活和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，肘關(guān)節(jié)有輕微的屈伸障礙；可：骨折對(duì)位較差，關(guān)節(jié)功能有一定的障礙；差：關(guān)節(jié)功能障礙嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組復(fù)位效果比較

觀察組優(yōu)良率為90%，明顯高于對(duì)照組的80%(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組復(fù)位效果比較 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 兩組骨折愈合時(shí)間比較

觀察組的骨折愈合時(shí)間為(42.1±8.2) d，明顯短于對(duì)照組的(56.8±8.6) d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4%，低于對(duì)照組的22%(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類型，由于骨折部位處于松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨之間，受到外力或暴力后容易發(fā)生骨折。大部分患者采用手法復(fù)位即可取得較好療效；部分不穩(wěn)定骨折則建議采取手術(shù)治療[4]，以免手法復(fù)位后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折后再次移位等并發(fā)癥。

傳統(tǒng)治療以切開(kāi)骨折部分皮膚等組織暴露出骨折端再行復(fù)位，這種復(fù)位雖然直觀但是對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)傷害較大[5]，切開(kāi)的過(guò)程中會(huì)對(duì)骨折部位周圍的血管、皮膚等軟組織造成損失，并且原本碎裂的骨塊失去依托發(fā)生移位，不利于解剖復(fù)位。而手法復(fù)位避免了對(duì)正常組織的損傷，有效地利用軟組織固定復(fù)位骨折防止其發(fā)生移位，具有優(yōu)勢(shì)如下：操作方法相對(duì)簡(jiǎn)單、安全，對(duì)骨折部位正常組織損傷較小，從而不影響骨折處的血運(yùn)，促進(jìn)骨折斷端愈合；利用小夾板固定可以產(chǎn)生連續(xù)的牽引力，避免已經(jīng)復(fù)位成功的骨折斷端發(fā)生移位，保證一次性復(fù)位；小夾板的固定不僅僅是避免斷端移位，同時(shí)也保證了治療早期腕關(guān)節(jié)有一定的活動(dòng)范圍[6-7]。老年患者心理承受能力一般較低，由于其骨折后心理較脆弱，如果再選擇有創(chuàng)治療方案會(huì)加劇患者的恐懼和不滿[8]，對(duì)骨折的愈合有一定影響。

本組認(rèn)為：①手法整復(fù)團(tuán)隊(duì)相互間的密切配合是前提。手法整復(fù)團(tuán)隊(duì)首先必須對(duì)該類骨折要有深刻的認(rèn)識(shí)，從閱片中分析骨折的類型、移位的方向等，預(yù)判整復(fù)時(shí)用力的作用點(diǎn)、大小和方向，整復(fù)時(shí)團(tuán)隊(duì)在細(xì)節(jié)上配合默契，注重減輕患者痛苦，通常都能達(dá)到較好的復(fù)位效果。②定期復(fù)查及時(shí)調(diào)整壓墊和夾板是保證。定期檢查夾板是否有松動(dòng)，骨位是否有變化或移動(dòng)，及時(shí)調(diào)整壓墊的位置，適當(dāng)調(diào)整夾板的松緊度是保證骨位良好的必要條件，保證骨折斷端的良好對(duì)合促進(jìn)骨折愈合。早期功能鍛煉是良好促進(jìn)。③早期功能鍛煉將會(huì)直接影響治療效果，因?yàn)樵缙诨顒?dòng)可以防止關(guān)節(jié)粘連，減少肌肉萎縮，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，加強(qiáng)肌肉力量。即使骨位欠理想，通過(guò)早期鍛煉亦可明顯改善腕關(guān)節(jié)功能。④粉碎性骨折采用手法復(fù)位外固定對(duì)骨位改善不理想，應(yīng)早期手術(shù)治療[9]，但對(duì)具有手術(shù)禁忌證的患者，通過(guò)手法整復(fù)小夾板外固定治療，能減輕患者創(chuàng)傷痛苦，通過(guò)早期功能康復(fù)鍛煉可盡最大可能保留腕關(guān)節(jié)功能。

本研究結(jié)果提示，臨床上對(duì)于老年橈骨遠(yuǎn)端骨折，手法復(fù)位更加有優(yōu)勢(shì)，在優(yōu)良率、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率方面均有明顯的優(yōu)勢(shì)，觀察組l例患者療效差的原因可能與患者復(fù)位后不遵醫(yī)囑，關(guān)節(jié)活動(dòng)度過(guò)大，導(dǎo)致骨折斷端移位，再次復(fù)位后療效不佳。因此，復(fù)位后切不可過(guò)度活動(dòng)，適度活動(dòng)避免關(guān)節(jié)僵硬即可[10]。

綜上所述，手法復(fù)位小夾板外圍定治療更符合老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者心理，療效較好，可縮短骨折愈合時(shí)問(wèn)，減少并發(fā)癥發(fā)生率，且操作簡(jiǎn)單、治療費(fèi)用相對(duì)較低，值得選用。

[1] 夏志堅(jiān)．手法復(fù)位小夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床分析 [J]．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(1)：183-184.

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(本文編輯：張 輝)

Efficacy of manipulative reduction plus external splinting in elderly with distal radius fractures

XingHongji*

(DepartmentofOrthopedics,XiangqiaoDistrictHospitalofChineseTraditionalMedicine,Chaozhou,Guangdong521000,China)

*Correspondingauthor:Email:18028677813@163.com

Objective:To investigate the efficacy of manipulative reduction plus external splinting in elderly with distal radius fractures. Methods:Included in this study were 100 elderly patients with distal radial fracture treated at Xiangqiao District Hospital of Chinese Traditional Medicine, Chaozhou, between January 2009 and January 2015. The patients were randomly divided into two groups (n=50 each):the control group receiving conventional open reduction, and the study group receiving manipulative reduction plus external splinting. The two groups were compared for effectiveness of reduction, fracture healing time and complications. Results:The effective rate of reduction, fracture healing time and complication rate was 90% vs 80%, (42.1±8.2) d vs (56.8±8.6 )d, 4% vs 22%, respectively, in the study group vs the control group. The differences between the two groups were statistically significant (P<0.05). Conclusion: Manipulative reduction plus external splinting results in better reduction, shorter fracture healing time and fewer complications compared with conventional open reduction for elderly patients with distal radius fractures.

manipulative reduction; external splint stabilization; elderly; distal radius fractures

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.03.029

R683.4

A

2095-9664(2016)03-0100-03

2016-02-15)

*通訊作者：Email：18028677813@163.com