陳　炎，陳亞蓓，陶榮芳

·理論探索·

2014年ASH/ISH及JNC8兩部高血壓管理指南解讀

陳炎1，陳亞蓓1，陶榮芳2

．1．安徽省明光市中醫(yī)院(安徽明光 239400)；2．安徽省明光市醫(yī)院

摘要：最近國際上連續(xù)發(fā)表了一系列有關(guān)高血壓管理指南，特別引人關(guān)注的是當?shù)貢r間2013年12月17日美國高血壓學(xué)會(ASH)/國際高血壓學(xué)會(ISH)，在《臨床高血壓雜志》(J Clin Hypertension)在線發(fā)布了《社區(qū)高血壓管理臨床實踐指南》(簡稱ASH/ISH指南)。次日2013年12月18日《美國醫(yī)學(xué)會雜志》(JAMA)在線發(fā)表了美國預(yù)防、檢測、評估和治療高血壓委員會(JNC)8專家組成員發(fā)布的報告《2014成人高血壓管理循證醫(yī)學(xué)指南》2(簡稱JNC8指南)。1周內(nèi)由2個國際權(quán)威機構(gòu)對同一問題發(fā)布了兩部指南，在一定程度上反映了高血壓領(lǐng)域面對在監(jiān)測和治療手段已經(jīng)十分完善的今天，仍未能有效控制高血壓這一尷尬局面的焦慮與分歧。高血壓是在初級醫(yī)療中最常見的情況，并可導(dǎo)致心肌梗死、中風(fēng)、腎衰，如果沒有早期發(fā)現(xiàn)和進行適當?shù)闹委熞滓鹚劳?。病人需要確保獲得降壓治療以降低他們的疾病負擔，同時臨床醫(yī)生也希望用最好的科學(xué)證據(jù)對高血壓的管理加以指導(dǎo)。本研究采用嚴格的，以證據(jù)為基礎(chǔ)的方法，推薦治療閾值，目標和藥物在成年人高血壓管理中的應(yīng)用。證據(jù)來自隨機對照試驗，它代表確定療效和有效性的金標準。證據(jù)質(zhì)量和推薦根據(jù)其療效進行分級。

關(guān)鍵詞：高血壓；動態(tài)血壓監(jiān)測；靶器官損害；管理指南；解讀

最近國際上連續(xù)發(fā)表了一系列有關(guān)高血壓管理指南，特別引人關(guān)注的是當?shù)貢r間2013年12月17日美國高血壓學(xué)會(ASH)/國際高血壓學(xué)會(ISH)，在《臨床高血壓雜志》(J Clin Hypertension)在線發(fā)布了《社區(qū)高血壓管理臨床實踐指南》[1](簡稱ASH/ISH指南)。

次日2013年12月18日《美國醫(yī)學(xué)會雜志》(JAMA)在線發(fā)表了美國預(yù)防，檢測，評估和治療高血壓委員會(JNC)8專家組成員發(fā)布的報告《2014成人高血壓管理循證醫(yī)學(xué)指南》[2](簡稱JNC8指南)。1周內(nèi)由兩個國際權(quán)威機構(gòu)對同一問題發(fā)布了兩部指南，在一定程度上反映了高血壓領(lǐng)域面對在監(jiān)測和治療手段已經(jīng)十分完善的今天，仍未能有效控制高血壓這一尷尬局面的焦慮與分歧。

ASH/ISH指南由Michael A．Weber，Ernesto L．Schiffrin及William B．White等25位美國、加拿大、瑞典、印度、海地、澳大利亞、阿根廷、中國(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院王繼光教授)、南非及英國學(xué)者執(zhí)筆，全文13頁，分目的陳述、一般介紹、流行病學(xué)、非裔黑人的特殊問題等16個部分。與以往指南不同的是文末不是參考文獻而是以推薦閱讀 (Suggested Reading)25篇文章結(jié)尾。

JNC 8指南由Paul A．James，Suzanne Oparil，Barry L．Carter等14位學(xué)者執(zhí)筆，全文14頁，參考文獻45篇。JNC 8 指南的另一個特點是指南聚集于幾個臨床問題，僅用來自隨機對照試驗(RCT)的證據(jù)來回答，但指南推薦意見最終沒能獲得美國國立心、肺、血液研究所(NHLBI)的認可，而是以一份獨立報告的形式發(fā)表于JAMA。因而這是一部沒有依照美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組(US Preventive Task Force)所要求的公開發(fā)布征求意見稿或者是未經(jīng)NHLBI指定對其負責(zé)的專業(yè)學(xué)會評價過的指南。在ASH/ISH指南的結(jié)尾作者承認，“在高血壓的臨床試驗中尚沒有公布足夠的數(shù)據(jù)來創(chuàng)建完全循證的推薦，所以我們的一些推薦難免是反映了專家的意見和經(jīng)驗。還應(yīng)指出，因為在各地醫(yī)院之間存在重要的區(qū)別，因而不可能建立一套統(tǒng)一的指南。為此，我們編寫了一個籠統(tǒng)的對高血壓管理的意見，并沒有估計個別社區(qū)的條件或可能存在的不足。我們期望專家們是熟悉當?shù)丨h(huán)境的，將靈活使用自己的判斷來調(diào)整我們的推薦，并建立實用的指導(dǎo)意見幫助并指導(dǎo)一線從業(yè)者以提供盡可能最好的照顧”。因而ASH/ISH指南與以往指南不同的另一特點是全文沒有推薦意見，也無等級及證據(jù)級別。

鑒于各國情況不同我們所執(zhí)行的是中國高血壓防治指南(2010年修訂版) (中國指南)，但了解一些國外研究的近況可能是不無俾益的[3-8]。

1高血壓的定義、分類及風(fēng)險分層

1．1高血壓的定義ASH/ISH指南提出，≥18歲的成年人(包括18歲～55歲較年輕的成年人)，重復(fù)檢查其SBP≥140 mmHg或(及)DBP≥90 mmHg可診為高血壓，但≥80歲病人SBP高達150 mmHg是可以接受的。最近有些指南建議糖尿病或慢性腎臟病病人高血壓的診斷值為130/80 mmHg。然而，這個目標值的臨床獲益尚未確定，所以這些病人仍應(yīng)采用上述同樣的標準。中國指南規(guī)定的也很具體，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg。收縮壓≥140 mmHg且舒張壓<90 mmHg為單純性收縮期高血壓。病人既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90 mmHg，也診斷為高血壓。與ASH/ISH指南的血壓讀數(shù)完全一樣，不同在適用于所有年齡(包括≥80歲)及所有病人，不僅僅限于18歲～55歲及一般病人。

1．2高血壓的分類ASH/ISH指南相比之下更為簡明扼要，將高血壓分為3個階段：①高血壓前期，②高血壓1級，③高血壓2級。中國指南為了與當時的國際指南接軌將血壓分為正常血壓，正常高值(高血壓前期)，高血壓(又細分為1級高血壓，2級高血壓，3級高血壓3級)及單純收縮期高血壓4類。具體血壓值雷同[9-10]。

1．3高血壓的風(fēng)險分層中國指南為了適應(yīng)當時的形勢，根據(jù)血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病，將高血壓分為低危、中危、高危和很高危4個層次。新版ASH/ISH指南及JNC 8 指南民取消了這種不實用的風(fēng)險分層。

2非洲裔黑人病人的特點

由于在美國有相當數(shù)量的非洲裔黑人，ASH/ISH指南用一定的篇幅討論了非洲裔黑人患高血壓的特點。包括：①比白人更常見，發(fā)病年齡較白人年輕，病情更為嚴重，對飲食中鹽引起血壓升高更敏感，合并肥胖更多；②更易合并中風(fēng)和高血壓腎臟疾病。對鈣通道阻斷劑和利尿劑反應(yīng)良好，而對 ACEI，ARB及β-RB的降壓作用較小。多數(shù)病人需要1種以上降壓藥以維持血壓的控制。

3啟動降壓藥物治療的血壓水平 (見表1)

表1　啟動降壓藥物治療的血壓水平

4降壓治療目標值(見表2)

表2　降壓治療目標值

5降壓藥物的種類(見表3)

表3　降壓藥物的種類

JNC 8指南已不再推薦β-RB用于高血壓病人的初始治療。與起始用藥的選擇JNC 8指南推薦：①所有非黑人高血壓病人(包括糖尿病和慢性腎臟病)：可選噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI，ARB 4者之一。②所有黑人高血壓病人(伴或不伴糖尿病)：噻嗪類利尿劑，CCB 兩者之一(ACEI，ARB不推薦)。③≥18歲，伴CKD，起始降壓或聯(lián)合治療應(yīng)包括ACEI或ARB，可改善腎臟預(yù)后(但根據(jù)ONTARGET研究，不推薦ACEI與ARB聯(lián)用)。④RAS抑制劑作為起始治療方案之一被給予推薦。

6中國指南推薦用藥(見表4)

表4　中國指南推薦用藥

7頑固性高血壓及繼發(fā)性高血壓

7．1頑固性高血壓ASH/ISH指南認為，一般高血壓可通過1、2、或3種藥物控制。最廣泛使用的兩藥聯(lián)合是ACEI+CCB或ACEI+利尿劑，或者是ARB+CCB或ARB+利尿劑，此種用法可使大約80%的病人血壓得到控制。頑固性高血壓是指ACEI或ARB+CCB+利尿劑未被控制的(應(yīng)根據(jù)家庭血壓測量或動態(tài)血壓監(jiān)測確定)。對此，可加上另外5種降壓藥物(鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑如安體舒通，或β-RB，或中樞作用劑，或 α-RB，或直接血管擴張劑)往往會有所幫助。同時應(yīng)注意病人是否正在服用其他可以干預(yù)降壓療效的藥物，例如 NSAID類藥物，感冒藥以及一些抗抑郁藥。也應(yīng)詢問飲食情況如攝取過多的鹽類或?qū)}特別敏感以及是否為繼發(fā)性高血壓。中國指南認為在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物(包括利尿劑)后，血壓仍在目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標時，稱為難治性高血壓(或頑固性高血壓)，約占高血壓病人的15%～20%。①難治性高血壓原因的篩查：a判斷是否為假性難治性高血壓：如測壓方法不當，單純性診室(白大衣)高血壓。b尋找影響血壓的原因和并存的疾病因素。c排除上述因素后，應(yīng)啟動繼發(fā)性高血壓的篩查。②處理原則：a此類病人最好轉(zhuǎn)高血壓?？浦委煛多與病人溝通，提高長期用藥的依從性，并嚴格限制鈉鹽攝入。c選用適當?shù)穆?lián)合方案：先采用3種藥的方案例如：ACEI或ARB+CCB+噻嗪類利尿劑，或由擴血管藥、減慢心率藥和利尿劑組成的三藥聯(lián)合方案。效果仍不理想者可再加用一種降壓藥如螺內(nèi)酯、β-RB、α-RB或交感神經(jīng)抑制劑(可樂定)。d調(diào)整聯(lián)合用藥方案：停用現(xiàn)有降壓方案，重啟另一種方案。

7．2繼發(fā)性高血壓ASH/ISH給出了一個簡單的篩選方法，存在下列情況時應(yīng)注意繼發(fā)性高血壓：①突然發(fā)生或突然失控的高血壓或高血壓急癥。②慢性腎臟疾?。菏抢^發(fā)性高血壓常見的原因，初始檢查較易發(fā)現(xiàn)(實驗室檢查血清肌酐等)。如有可能應(yīng)轉(zhuǎn)到腎臟科醫(yī)師就診。③醛固酮過多：初診的低鉀血癥提示診斷，雖然也可見于血鉀正常者。約20%的醛固酮過多病人，盡管服用三種藥物其血壓仍居高不下。確認這個診斷通常需要臨床高血壓專家的協(xié)助。④睡眠呼吸暫停：常見于肥胖者。不是所有的睡眠呼吸暫停病人均有高血壓，但二者間有一定聯(lián)系。睡眠時的打鼾史和白天疲勞可建立初步診斷。確診常需睡眠實驗室檢查；⑤其他繼發(fā)性高血壓的原因，如腎動脈狹窄或主動脈縮窄常需要由專家評估。

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(本文編輯王雅潔)

Interpretation on ASH/ISH and JNC8 Clinical Practice Guidelines for the Management of High Blood Pressure in Adults 2014

Chen Yan，Chen Yabei，Tao Rongfang

Mingguang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Mingguang 239400，Anhui，China

Corresponaling Author：Chen Yan

AbstractThere were a series of hypertension management guidelines issued．Particular attention is the first on December 17，2013 local time America Society of Hypertension (ASH) /International Society of Hypertension (ISH) in the Journal of Hypertension (J Clin Hypertension) online publication of Clinical Practice Guidelines for the Management of Hypertension in the community A Statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension Community Hypertension Management of Clinical Practice Guidelines (ASH/ISH Guidelines)．The second on December 18，2013 Journal of American Medical Association (JAMA) was published online America Prevention，Detection，Evaluation and Treatment of Hypertension Committee (JNC) 8 panelists report 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) (JNC8 Guidelines)． Two international authorities on the same issue report two guidelines，on one week，reflect the anxiety and differences of this awkward situation in the control of hypertension． Hypertension is the most common condition seen in primary care and leads to myocardial infarction，stroke，renal failure，and death if not detected early and treated appropriately． Patients want to be assured that blood pressure treatment will reduce their disease burden，while clinicians want guidance on hypertension management using the best scientific evidence．This report takes a rigorous，evidence-based approach to recommend treatment thresholds，goals，and medications in the management of hypertension in adults． Evidence was drawn from randomized controlled trials，which represent the gold standard for determining efficacy and effectiveness． Evidence quality and recommendations were graded based on their effect on important outcomes．

Key words：hypertension；ambulatory blood pressure monitoring；target organ damage；management gnideline；interpretation

通訊作者：陳炎，E-mail：mgyc2394@163

中圖分類號：R544R255

文獻標識碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．01．031

文章編號：1672-1349(2016)01-0091-04

(收稿日期：2015-01-19)