論我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行存在的問題及對策

賈曉芮

摘 要：當(dāng)今，國際金融市場日趨活躍，中國國民經(jīng)濟(jì)也實(shí)現(xiàn)了平穩(wěn)較快地增長，這為我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展奠定了較好的基礎(chǔ)。與此同時(shí)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對改善人民生活起到了不可小覷的作用。然而，由于其自身的特性、專業(yè)化經(jīng)營水平不高等因素，我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在運(yùn)行過程中存在著諸多的制約與障礙。

關(guān)鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)；經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)

一、我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國醫(yī)療保障系統(tǒng)的兩個(gè)重要構(gòu)成，都提供了對被保險(xiǎn)人因疾病導(dǎo)致費(fèi)用損失的賠付和補(bǔ)償。但僅僅靠社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)是不能迎合旺盛的醫(yī)療需求以及減輕巨額的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場在發(fā)達(dá)國家發(fā)展迅速，但相比之下我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展相對緩慢。

二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行存在的問題

（一）專業(yè)化水平不高

1、產(chǎn)品開發(fā)過程的局限

保險(xiǎn)產(chǎn)品的研發(fā)主要依賴保險(xiǎn)精算技術(shù)。然而我國對醫(yī)療保險(xiǎn)精算的研究還處于初步階段，所需的有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的數(shù)據(jù)積累的還太少，并且這些數(shù)據(jù)并不會在各家保險(xiǎn)公司之間進(jìn)行披露。由于技術(shù)上的局限，保險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)也受到了限制，表現(xiàn)為產(chǎn)品種類單一，保障范圍狹窄，保障程度低等缺陷，這無疑滿足不了廣大消費(fèi)者多樣化的需求。

2、風(fēng)險(xiǎn)控制能力不足

醫(yī)療保險(xiǎn)不同于壽險(xiǎn)，它在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測、評估以及管理上的專業(yè)性較強(qiáng)，并且要求其從業(yè)人員具備對醫(yī)療知識、數(shù)據(jù)分析、市場推廣等方面的廣泛了解及專業(yè)技能。在核保過程中，核保人需要嚴(yán)格控制醫(yī)療保險(xiǎn)中有可能涉及到的道德風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)檫@類保險(xiǎn)一般不會涉及到被保險(xiǎn)人的死亡，但某些疾病所引起的醫(yī)療費(fèi)用可能會有很大的變動空間。在理賠過程中，保險(xiǎn)人為防止被保險(xiǎn)人的逆選擇行為，會事先對其進(jìn)行全面的身體檢測，來保證合同的有效性以及保險(xiǎn)公司的利益。然而醫(yī)療保險(xiǎn)公司在這類問題的控制能力有限，控制難度大并且成本很高。

3、從業(yè)人員專業(yè)性有待增強(qiáng)

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員的專業(yè)性對其經(jīng)營的優(yōu)劣起到關(guān)鍵性作用，尤其在保險(xiǎn)展業(yè)階段。然而保險(xiǎn)代理人在展業(yè)過程中因缺乏素質(zhì)常常會出現(xiàn)不規(guī)范的行為，例如代理人為盡可能多的提升銷售業(yè)績，不向客戶明確說明有關(guān)保險(xiǎn)條款的具體內(nèi)容，刻意強(qiáng)調(diào)被保險(xiǎn)人所享有的利益而忽視其應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，以次來誘使客戶購買保險(xiǎn)。這種作為顯然不利于保險(xiǎn)公司的健康發(fā)展，而這種現(xiàn)象在許多外資保險(xiǎn)公司涌入市場并參與競爭后變得越發(fā)嚴(yán)重。

（二）容易引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)

從經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域解釋，當(dāng)事人在經(jīng)濟(jì)行為中，為了實(shí)現(xiàn)自身利益，謀求某種目的從而做出損害他人利益行為的風(fēng)險(xiǎn)，便是道德風(fēng)險(xiǎn)。而在保險(xiǎn)領(lǐng)域，由于保險(xiǎn)公司不能預(yù)知投保人在投保后的個(gè)人行為與想法，由此誘發(fā)投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)。

保單成立并生效后，被保險(xiǎn)人若發(fā)生合同承保范圍內(nèi)的病癥，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用中大部分可由保險(xiǎn)公司來承擔(dān)。所以投保人會選擇盡量隱瞞身體的真實(shí)情況以便支付較少的保費(fèi)來取得較高的保障。或者對保險(xiǎn)人存有依賴想法而不在意自身的健康狀況，因此誘發(fā)疾病的概率顯著上升。上述現(xiàn)象為不按常規(guī)履行保險(xiǎn)合同而獲得醫(yī)療費(fèi)用給付或賠償?shù)男袨?，叫做事前道德風(fēng)險(xiǎn)。患者不約束自己的醫(yī)療資源消費(fèi)行為，再加上對疾病的過分憂慮的心理，會無形中造成醫(yī)療服務(wù)需求過度。這屬于無端增多醫(yī)療費(fèi)用的行為以及對醫(yī)療保險(xiǎn)的過度依賴心理，可稱之為事后道德風(fēng)險(xiǎn)。另外，出險(xiǎn)后，保險(xiǎn)金的報(bào)銷額度是可由病人和醫(yī)生來決定的。在利益的驅(qū)使下，醫(yī)生容易產(chǎn)生有悖于職業(yè)道德的行為。其可憑借在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的優(yōu)勢對醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用造成很大影響。同時(shí)又缺乏約束其行為的有效手段，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用超出了合理的范圍，最終損害了保險(xiǎn)人的利益。

醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中的道德風(fēng)險(xiǎn)行為普遍存在，一般會體現(xiàn)在：第一，保單成立并生效之后，投保人對被保險(xiǎn)人健康的重視程度有所下降，導(dǎo)致健康風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生幾率會增大；第二，投保人虛構(gòu)保險(xiǎn)事故，并利用虛假單據(jù)騙保；第三，被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后，當(dāng)事人故意夸大其病情，主動要求醫(yī)院增加患者住院時(shí)間、過度用藥、檢查或采取一些沒必要的醫(yī)療護(hù)理等；第四，投保人同醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員相勾結(jié)，過度耗費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源的道德風(fēng)險(xiǎn)行為。

三、發(fā)展我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的對策

（一）提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司經(jīng)營專業(yè)化程度

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的運(yùn)行需要一批專業(yè)型人才支撐，為了保證其業(yè)務(wù)效益，必須要在產(chǎn)品開發(fā)、市場推廣、核保、理賠、產(chǎn)品開拓等各個(gè)領(lǐng)域培養(yǎng)并儲備一定的優(yōu)秀人才。一方面，要設(shè)立嚴(yán)格的保險(xiǎn)從業(yè)人員的從業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，保證進(jìn)入到保險(xiǎn)行業(yè)的新人具備一定的保險(xiǎn)學(xué)或醫(yī)學(xué)或法學(xué)的專業(yè)知識儲備同時(shí)具備良好的素質(zhì)。另一方面，要加強(qiáng)對已進(jìn)入該行業(yè)內(nèi)人員的培訓(xùn)。只有整體提升整個(gè)行業(yè)員工的專業(yè)化水平，才能保證醫(yī)療保險(xiǎn)公司穩(wěn)定健康地發(fā)展。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)特點(diǎn)和經(jīng)營、運(yùn)作模式與財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)的差別較大，這是醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持專業(yè)化運(yùn)營道路的最根本原因。其核心是經(jīng)營理念專業(yè)化，即充分理解醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)別于其他類保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的獨(dú)特性，樹立量體裁衣式理念，就是依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的特征開展醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；管理制度專業(yè)化，即建立并完善適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營要求的管理體系，包括建立單獨(dú)的財(cái)務(wù)核算制度、專業(yè)化的精算制度與風(fēng)險(xiǎn)管理制度、專業(yè)化的核保理賠制度與數(shù)據(jù)管理制度、專業(yè)化的服務(wù)體系與核準(zhǔn)評估體系，運(yùn)用專門的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)等；人員隊(duì)伍專業(yè)化，即建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才培育系統(tǒng)，逐步形成一批素質(zhì)高、技術(shù)精、市場敏感度強(qiáng)的，由復(fù)合型管理人才、技術(shù)型專家人才、開拓型銷售人才組成的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)化從業(yè)人員隊(duì)伍。

（二）加大力度控制道德風(fēng)險(xiǎn)

加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控并重視與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)首先要對投保的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識別、評估、控制以及管理效果評價(jià)等，其中風(fēng)險(xiǎn)評估主要考慮風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率和損失程度，不僅注重醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的事后風(fēng)險(xiǎn)控制，防止損失的擴(kuò)大并維護(hù)雙方利益，還會提供為防范潛在風(fēng)險(xiǎn)而進(jìn)行的完善的服務(wù)，主要采取問卷調(diào)查或抽樣體檢等方式。保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以“利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”為原則成為利益共同體。具體來講，雙方可以相互控股、參股或由保險(xiǎn)公司出資設(shè)立醫(yī)院。通過投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)公司有權(quán)利干涉醫(yī)患之間溝通的事項(xiàng)，減少了一些無關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用支出和醫(yī)療糾紛，準(zhǔn)確而高效地控制了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

與此同時(shí)，建立有效的信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)雙方的信息共享也是風(fēng)險(xiǎn)管理的重要手段。投保的患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用及病情資料等數(shù)據(jù)能夠及時(shí)地被保險(xiǎn)公司掌握，從而加強(qiáng)了理賠結(jié)算環(huán)節(jié)的管理。如搭建疾病、手術(shù)、藥品和檢查等數(shù)據(jù)庫，積累基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，提高產(chǎn)品定價(jià)水平和風(fēng)險(xiǎn)管理水平；設(shè)立消費(fèi)者電子健康檔案，收集消費(fèi)者健康信息，對其進(jìn)行定期健康監(jiān)護(hù)，并及時(shí)進(jìn)行有針對性的健康指導(dǎo)和早期干預(yù)，降低保險(xiǎn)當(dāng)事人雙方因健康信息不對稱引發(fā)的的風(fēng)險(xiǎn)。

（作者單位：天津財(cái)經(jīng)大學(xué)）

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