周英杰, 王 芬

(同濟大學附屬第十人民醫(yī)院麻醉科,上海 200072)

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·臨床研究·

超聲引導腹橫肌平面阻滯對子宮切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛和恢復的影響

周英杰, 王 芬

(同濟大學附屬第十人民醫(yī)院麻醉科,上海 200072)

目的 比較單純?nèi)砺樽砗腿砺樽韽秃细箼M肌平面阻滯對血流動力學、術(shù)后鎮(zhèn)痛和恢復的影響,探討腹橫肌平面阻滯在子宮切除患者麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛的價值。方法 全身麻醉下行經(jīng)腹子宮切除術(shù)患者50例,按照鎮(zhèn)痛方式不同隨機分為兩組: 腹橫肌平面阻滯組(TAP組,n=24)和靜脈鎮(zhèn)痛組(PCIA組,n=26)。TAP組在誘導后行雙側(cè)TAP阻滯；PCIA組不行阻滯,術(shù)后行靜脈鎮(zhèn)痛。記錄入室時、劃皮前、劃皮后5、10、15、60、90min各時點的MAP、HR，七氟醚、舒芬太尼用量，術(shù)后1、6、12、24、48h VAS評分及哌替啶用量，腸道功能恢復、進食、下床活動和住院時間以及不良反應發(fā)生情況,調(diào)查患者滿意度。結(jié)果 與PCIA組比較,TAP組劃皮前、劃皮后5min MAP明顯降低；七氟醚、舒芬太尼用量減少；術(shù)后1、6、12h VAS評分降低；哌替啶用量減少；腸道功能恢復、進食時間縮短；惡心嘔吐例數(shù)減少(均P<0.05)。結(jié)論 超聲引導TAP阻滯能顯著減輕子宮切除術(shù)患者術(shù)后疼痛,減少阿片類用量及惡心嘔吐概率,縮短腸道恢復和進食時間,患者滿意度高。

超聲引導； 腹橫肌平面； 神經(jīng)傳導阻滯； 子宮切除術(shù)； 鎮(zhèn)痛

腹橫肌平面(transverses abdominis plane, TAP)阻滯是一種區(qū)域阻滯方法,即將局部麻醉藥注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面以阻斷腹壁前側(cè)的神經(jīng)支配,阻斷傷害性刺激通過腹壁前側(cè)感覺神經(jīng)的傳入,有效防止外周和中樞敏化的形成,從而減輕腹部切口疼痛[1]。目前TAP阻滯在腹部手術(shù)[2-3]運用非常普遍,但是研究較多的是TAP阻滯對患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響,其對術(shù)中血流動力學以及術(shù)后恢復情況研究甚少。本研究擬探討全身麻醉復合TAP阻滯對經(jīng)腹子宮切除術(shù)患者術(shù)中血流動力學、術(shù)后鎮(zhèn)痛以及恢復的影響,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,并與患者及家屬簽署知情同意書。全身麻醉下行經(jīng)腹子宮切除術(shù)患者50例,ASA分級Ⅰ～Ⅱ級,心、肺、肝、腎和凝血功能正常,無羅哌卡因過敏史,術(shù)前未使用影響神經(jīng)系統(tǒng)的藥物。根據(jù)鎮(zhèn)痛方法不同隨機分為兩組: 腹橫肌平面阻滯組(TAP組,n=24)和靜脈鎮(zhèn)痛組(PCIA組,n=26)。

1.2 方法

患者入室后監(jiān)測SP、DP、MAP、HR、ECG、SpO2、BIS,開放上肢靜脈通路。麻醉誘導: 咪達唑侖0.05mg/kg、異丙酚1.5～2mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg及苯磺酸順式阿曲庫銨0.15mg/kg,3min 后置入一次性無菌喉罩(英國LMA公司)行機械通氣,術(shù)中BIS維持在45～60。麻醉維持: 七氟醚吸入0.7～1.3 MAC吸入,根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)濃度,苯磺酸順式阿曲庫銨4～6mg/h、舒芬太尼5～10μg按需間斷注射。術(shù)畢縫皮時停止吸入麻醉藥,待患者自主呼吸和意識恢復良好拔除喉罩。兩組患者術(shù)后如疼痛劇烈，按需給予哌替啶50mg肌注并記錄用量。

TAP組在全身麻醉誘導后行超聲引導下雙側(cè)TAP阻滯。阻滯方法: 患者取仰臥位,在髂嵴上方肋弓下方之間,背闊肌前緣、腹外斜肌后緣和髂嵴共同組成的三角區(qū)即為進針區(qū)域[4]。皮膚常規(guī)消毒鋪巾后,超聲探頭(13～6MHz線陣探頭,美國Sonosite公司)在上述區(qū)域從前往后做掃描,從外至內(nèi)三層分別是: 腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌,腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的腹橫肌筋膜平面就是針尖位置。獲得清晰的超聲圖像后,持0.8×100mm神經(jīng)叢刺激針(德國貝朗醫(yī)療有限公司),在探頭的長軸平面內(nèi)進針,進針過程中保持針身與超聲探頭縱軸中位線在同一平面,在超聲的監(jiān)視下針尖到達指定位置后,回抽無血無氣,注入0.25%羅哌卡因20ml(瑞典AstraZeneca公司),超聲觀察藥液擴散和滲透情況。同樣方法對側(cè)進行TAP阻滯,阻滯后15min進行手術(shù)。所有的神經(jīng)阻滯操作及超聲影像分析均由研究者承擔,TAP阻滯超聲影像分析見圖1。

圖1 TAP阻滯超聲影像Fig.1 Ultrasonic Image of TAP Block

PCIA組全身麻醉誘導后不行TAP阻滯,術(shù)畢給予PCIA鎮(zhèn)痛,配方: 酒石酸布托啡諾0.15mg/kg溶入100ml生理鹽水中,參數(shù)設置為背景輸注速率2ml/h,單次劑量0.5ml,鎖定時間為15min[5]。

1.3 觀察指標

記錄入室時、劃皮前、劃皮后5min、劃皮后10min、劃皮后15min、劃皮后60min、劃皮后 90min各時點的MAP、HR。記錄術(shù)中七氟醚[消耗量(ml)=揮發(fā)罐刻度(%)×新鮮氣流量(L/min)×吸入時間(h)×3.3][6]、舒芬太尼及血管活性藥物(麻黃素、阿托品、佩爾地平、艾司洛爾)用量。術(shù)后1、6、12、24、48h隨訪并記錄VAS及哌替啶追加例數(shù)。記錄術(shù)后腸道功能恢復時間(喉罩拔除至第1次排氣時間)、進食進水時間(喉罩拔除至第1次進水或進食時間)、下床活動時間(喉罩拔除至第1次下床站立或行走時間)、住院時間(手術(shù)日至出院的天數(shù))。觀察穿刺部位有無血腫、感染及術(shù)后惡心嘔吐、頭暈胸悶、低血壓等不良反應的發(fā)生情況?；颊邼M意度調(diào)查: 根據(jù)患者的滿意度分為4級: 1級為差,2級為一般,3級為良,4級為優(yōu)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者、年齡、BMI等人口學資料和手術(shù)時間、失血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。兩組穿刺部位均未出現(xiàn)血腫、感染,術(shù)后均無頭暈胸悶、低血壓等不良反應發(fā)生。

表1 一般情況和術(shù)中情況比較

2.2 兩組血流動力學比較

與PCIA組比較,劃皮前、劃皮后5min TAP組的MAP顯著降低,差異有統(tǒng)計學意義(P分別為0.049、0.026),其他時點MAP差異無統(tǒng)計學意義，見表2。兩組HR在各時間點差異均無統(tǒng)計學意義。

表2 兩組MAP比較

組別入室劃皮前劃皮后5min劃皮后10min劃皮后15min劃皮后60min劃皮后90minTAP(n=24)93.4±10.574.5±10*84±11.1*86.3±13.383.0±14.881.5±11.682.2±11.4PCIA(n=26)95.0±10.779.2±14.588.2±15.490.4±12.889.0±10.882.3±11.481.9±11.1

注:*P<0.05；1mmHg=0.133kPa

2.3 兩組麻醉藥用量比較

與PCIA組比較,術(shù)中七氟醚、舒芬太尼用量TAP組顯著減少,差異有統(tǒng)計學意義(P分別為0.000、0.039),見表3。兩組血管活性藥物用量差異無統(tǒng)計學意義。

表3 七氟醚、舒芬太尼用量比較

注:*P<0.05

2.4 兩組VAS和哌替啶用量比較

與PCIA組比較,TAP組術(shù)后1、6、12h VAS評分顯著降低,差異有統(tǒng)計學意義(P分別為0.001、0.001、0.002)；術(shù)后24、48h VAS評分，兩組差異無統(tǒng)計學意義，見圖2。哌替啶追加TAP組3例,PCIA組10例,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.37,P=0.037)。

圖2 VAS評分比較Fig.2 Comparison of VAS Scores in two groups

2.5 兩組恢復情況和滿意度比較

與PCIA組比較,TAP組腸道功能恢復時間、進食進水時間提早,惡心嘔吐例數(shù)減少、滿意度增高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。首次下床活動時間、住院時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(表4)。

表4 恢復情況比較

注:*P<0.05

3 討 論

硬膜外鎮(zhèn)痛或靜脈鎮(zhèn)痛是經(jīng)腹子宮切除術(shù)比較常用的鎮(zhèn)痛方式,前者雖然效果確切，但存在導管易脫落、低血壓、下肢麻木影響恢復等缺點；后者存在鎮(zhèn)痛效果不完善、惡心嘔吐副作用多等不利因素。

近20年來,隨著解剖定位、神經(jīng)刺激儀、超聲引導的綜合應用,外周神經(jīng)阻滯技術(shù)在麻醉和疼痛治療領(lǐng)域得到了廣泛的應用,使神經(jīng)阻滯可以精確實施,并擁有更廣泛的臨床應用指征及較低的臨床風險。2001年，Raft等[7]最早提出腹橫肌平面阻滯,具體操作是在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層注入局麻藥以阻滯前腹壁的神經(jīng),能提供良好的腹壁鎮(zhèn)痛[8]。在本研究中，由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師在超聲引導下對經(jīng)腹子宮切除患者實施TAP阻滯,采用超聲實時引導技術(shù),動態(tài)監(jiān)測穿刺針進針方向,并可顯示血管位置和觀察到藥物擴散,可以避免出現(xiàn)嚴重損傷事件及血管內(nèi)注藥,保證了局部麻醉藥準確地注入腹橫肌平面,提高了阻滯成功率。本研究術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)與TAP阻滯相關(guān)的不良反應,如穿刺部位血腫、感染等。

羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥,具有較高血漿蛋白結(jié)合率和較低脂溶性；低濃度時用于鎮(zhèn)痛具有時效長、毒性小等優(yōu)點。羅哌卡因通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細胞膜內(nèi)對神經(jīng)纖維的沖動傳導產(chǎn)生可逆性阻滯,從而達到緩解疼痛的目的,對中樞系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的不良反應較小,在術(shù)后鎮(zhèn)痛研究中已被證實其安全性和有效性[9]。文獻[10]報道羅哌卡因用于外周神經(jīng)阻滯使用的濃度是0.2%～0.5% 或1.5mg/kg,最大劑量不要超過 210mg。本研究采用的是0.25%羅哌卡因,每側(cè)注射50mg,與其他研究相符。

本研究提示,劃皮前、劃皮后 5min TAP組MAP比PCIA組顯著降低。TAP阻滯能有效阻斷腹壁神經(jīng)痛覺傳入,劃皮的刺激使血壓波動不大。由于未阻斷疼痛傳入,PCIA組在劃皮后MAP升高。給予適當干預措施后,如舒芬太尼靜脈推注、加大七氟醚吸入濃度,其MAP有所下降,5min之后和TAP組無差異。TAP組七氟醚、舒芬太尼用量顯著少于PCIA組,證實了TAP阻滯產(chǎn)生的有效鎮(zhèn)痛能減少術(shù)中麻醉藥用量。

與PCIA組比較,TAP組術(shù)后1、6、12h VAS評分明顯降低,哌替啶用量明顯減少,提示TAP阻滯增強了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,減少了阿片類鎮(zhèn)痛藥用量。其原因可能是: (1) TAP阻滯使用了長效的羅哌卡因,其作用可持續(xù)時間較長；(2) 外周神經(jīng)阻滯阻斷了手術(shù)傷害性刺激的傳導,避免了中樞神經(jīng)敏化的形成,有助于預防痛覺過敏及感覺異常的發(fā)生。

TAP組良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛,舒緩患者疼痛不適感；抑制機體應激反應,有利于休息和睡眠,縮短肛門排氣時間和進食進水時間,惡心嘔吐減少,患者滿意度提高。

全身麻醉復合TAP阻滯能為經(jīng)腹子宮切除患者提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛,減少術(shù)中血壓波動,減少術(shù)中術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛藥用量,縮短術(shù)后肛門排氣和進食進水時間,患者滿意度高,可作為子宮切除術(shù)多模式鎮(zhèn)痛的組成部分發(fā)揮其良好的作用。

[1] McDonnell JG, Laffey JG. Transversus abdominis plane block[J]. Anesth Analg, 2007,105(3): 883.

[2] Mukhtar K, Singh S. Transversus abdominis plane block for laparoscopic surgery[J]. Br J Anaesth, 2009,102(1): 143-144.

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Effects of ultrasound-guided transverses abdominis plane block on postoperative analgesia and recovery in patients following hysterectomy

ZHOUYing-jie1,WANGFen1

(Dept. of Anesthesiology, Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China)

Objective To investigate the effects of transverses abdominis plane block on hemodyn-amics, postoperative analgesia and recovery in patients following hysterectomy. Methods Fifty patients undergoing hysterectomy with general anesthesia were randomly divided into two groups: 24 patients received ultrasound-guided bilateral transverse abdominis plane block (TAP) after induction and 26 patients received patient-controlled intravenous analgesia (PCIA). MAP, HR were recorded before anesthesia induction, before surgery, 5,10,15,60 and 90min after incision. The consumption of sevoflurane and sufentanil were compared. Postoperative visual analogue pain scale (VAS) at 1,6,12,24,48h and the amount of pethidine, recovery time of bowel function, eating, ambulation and length of hospital stay, adverse events, and patient satisfaction were evaluated. Results Compared with PCIA group, MAP in TAP group at 5min before and after incision, consumption of sevoflurane, sufentanil and pethidine decreased significantly. VAS scores at 1,6,12h were reduced (P<0.05). Recovery time of bowel function was shortened and the incidence of nausea and vomiting was reduced in TAP group (P<0.05). Conclusion Ultrasound-guided TAP block can alleviate the postoperative pain, reduce opioid consumption, the incidence of nausea and vomiting, shorten intestinal function recovery, and increase satisfaction of patients following hysterectomy.

ultrasound-guided; plane transverse abdominis muscle; nerve block; hysterectomy; analgesia

10.16118/j.1008-0392.2016.01.013

2015-07-05

周英杰(1979—),女,主治醫(yī)師,碩士.E-mail: 2008niuniuma@live.cn

R 614

A

1008-0392(2016)01-0061-04