王強??張竹??張士巖??陳世潤沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院口腔頜面外科，沈陽?110024

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·口腔腫瘤學(xué)專欄·

老年口腔鱗狀細胞癌患者術(shù)后手術(shù)區(qū)域感染的風(fēng)險因素研究

王強??張竹??張士巖??陳世潤
沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院口腔頜面外科，沈陽?110024

[摘要]目的 回顧性分析接受手術(shù)治療的老年口腔鱗狀細胞癌患者術(shù)后發(fā)生的手術(shù)區(qū)域感染（SSI）的各種危險因素。方法 回顧分析接受手術(shù)治療的143例老年口腔鱗狀細胞癌患者的住院病史，將相關(guān)因素分為流行病學(xué)因素、腫瘤因素、合并癥因素和圍手術(shù)期因素4類，以是否出現(xiàn)術(shù)后SSI作為主要的結(jié)果變量。對所有變量用χ2檢驗進行單因素方差分析，并以單因素方差分析所得的危險因素來建立logistic逐步回歸模型進行多因素分析。結(jié)果 143例口腔鱗狀細胞癌患者中，33例患者發(fā)生術(shù)后SSI。單因素方差分析顯示，與SSI發(fā)生相關(guān)的因素有患者年齡、體重指數(shù)（BMI）、腫瘤部位、腫瘤大小、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）評分、Charlson合并癥指數(shù)（CCI）、成人合并癥評估-27（ACE-27）評分、術(shù)前放療、缺損修復(fù)方法、手術(shù)時間、輸血。logistic多元回歸分析顯示，BMI、糖尿病、ASA評分、ACE-27評分、手術(shù)時間和缺損修復(fù)方法是預(yù)測術(shù)后SSI發(fā)生的6個獨立參數(shù)。結(jié)論 對老年口腔鱗狀細胞癌患者術(shù)前應(yīng)充分評估術(shù)后發(fā)生SSI的各類相關(guān)因素。

[關(guān)鍵詞]老年患者； 鱗狀細胞癌； 術(shù)后感染； 手術(shù)區(qū)域感染

手術(shù)區(qū)域感染（surgical?site?infection，SSI）是外科手術(shù)患者最常見的醫(yī)院內(nèi)感染。SSI導(dǎo)致的傷口愈合欠佳和住院時間延長，將增加患者的臨床問題和經(jīng)濟負擔(dān)[1-2]?？谇击[狀細胞癌患者由于口腔內(nèi)需氧和厭氧混合定植菌群的存在，傷口直接暴露在上消化道或呼吸道的分泌物中，同時腫瘤根治后缺損修復(fù)導(dǎo)致手術(shù)時間延長以及組織瓣供區(qū)創(chuàng)傷增加等，SSI也是其最常見的術(shù)后并發(fā)癥。盡管已有許多關(guān)于SSI及其潛在風(fēng)險因素的研究，但關(guān)于老年口腔鱗狀細胞癌患者術(shù)后SSI的預(yù)防和治療卻鮮有報道，目前仍然缺乏預(yù)測此類患者發(fā)生SSI的風(fēng)險因素等相關(guān)信息[3-6]。本研究對行手術(shù)治療的老年口腔鱗狀細胞癌患者進行回顧性隊列研究，目的在于預(yù)測這一特定人群術(shù)后發(fā)生SSI的風(fēng)險因素，從而為更好的術(shù)前評估和制定治療計劃提供依據(jù)。

1??材料和方法

選擇1995年1月—2014年12月在沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院口腔頜面外科接受全身麻醉手術(shù)治療并經(jīng)病理證實的143例口腔鱗狀細胞癌患者為研究對象。納入標準為年齡超過60歲，無其他腫瘤疾病史。調(diào)閱并分析這些患者的住院病史，收集相關(guān)的各類因素作為分析參數(shù)，將因素分為流行病學(xué)因素、腫瘤因素、合并癥因素和圍手術(shù)期因素4類（表1）。其中，體重指數(shù)（body?mass?index，BMI）低于20?kg·m-2被認為是營養(yǎng)不良[7]。牙齒狀況根據(jù)Lotfi等[8]的標準進行分類?；颊叩暮喜Y被用來計算合并癥指數(shù)，包括國家老齡化研究所/國家癌癥研究所指數(shù)（National?Institute?on?Aging/National?Cancer?Institute?comorbidity?index，NIA/NCI合并癥指數(shù)）、成人合并癥評估-27（adult?comorbidity?evaluation-27，ACE-27）、合并疾病指數(shù)（index?of?coexistent?disease）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American?Society?of?Anesthesiologists，ASA）評分和Charlson合并癥指數(shù)（Charlson?Comorbidity?Index，CCI）。所有患者術(shù)前均未行免疫功能檢測。

表 1 ?作為分析參數(shù)的各類因素Tab 1 The different factors to be analyzed as the parameters

以是否出現(xiàn)術(shù)后SSI作為主要的結(jié)果變量，對SSI的治療也包含在本研究中。采用美國疾病控制中心和國家預(yù)防醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)對SSI的定義，即傷口化膿或出現(xiàn)口腔或口咽皮膚瘺、行游離皮瓣修復(fù)者發(fā)生供區(qū)或受區(qū)感染。對所有患者術(shù)后1個月內(nèi)的傷口記錄進行重新評估。所有的病例根據(jù)SSI狀態(tài)分為2組，對所有變量用SAS?9.2軟件包采用χ2檢驗進行單因素方差分析，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義，并以單因素方差分析所得的危險因素來建立logistic逐步回歸模型進行多因素分析。

2??結(jié)果

2.1??流行病學(xué)因素

143例患者中，男性68例（47.6%），女性75例（52.4%）；平均年齡（71.3±2.7）歲，80歲以上患者14例；BMI平均為（21.9±2.8）kg·m-2；50例（35.0%）患者有吸煙史；33例（23.1%）患者牙齒狀況評價為好，其余為差。3例患者發(fā)生術(shù)后SSI。與SSI相關(guān)的流行病學(xué)因素分析見表2，其中患者年齡和BMI這2個因素與SSI的發(fā)生相關(guān)（P<0.05）。

表 2 ?與SSI相關(guān)的流行病學(xué)因素分析Tab 2 The correlation of the patient characteristics with SSI

2.2??腫瘤因素

口腔鱗狀細胞癌的發(fā)病部位如表3所示，以腫瘤侵犯舌和牙齦的最多；42例（29.4%）患者的腫瘤大于4?cm；30例（21.0%）腫瘤屬Ⅲ期或Ⅳ期；110例（76.9%）腫瘤為原發(fā)腫瘤，33例（23.1%）為復(fù)發(fā)腫瘤。與SSI相關(guān)的腫瘤因素分析見表3，其中，腫瘤部位和大小與是否發(fā)生SSI相關(guān)（P<0.05）。

2.3??合并癥因素

92例（64.3%）患者患有高血壓病，高血壓病是最常見的合并癥因素。糖尿?。?7例，32.9%）、心臟疾?。?6例，18.2%）、慢性阻塞性肺疾病（16例，11.2%）是僅次于高血壓病的另外3個常見的合并癥因素（表4）。其中，糖尿病、慢性阻塞性肺疾病是與SSI相關(guān)的合并癥因素（P<0.05）?；颊叩腁SA評分為2.0±0.6。在ASA評分和其他4項指標（CCI、NIA/NCI合并癥指數(shù)、ACE-27和合并疾病指數(shù)）中，ASA評分、CCI和ACE-27評分與SSI的發(fā)生相關(guān)（P< 0.05，表5）。

表 3??與SSI相關(guān)的腫瘤因素分析Tab 3 The correlation of the tumor factors with SSI

表 4 ?與SSI相關(guān)的合并癥因素Tab 4 The correlation of the general comorbidity factors with SSI

2.4??圍手術(shù)期因素

所有患者均行腫瘤的擴大切除，61例（42.7%）患者同期行頸淋巴清掃。對腫瘤切除后的缺損，40例（28.0%）的患者直接縫合，62例（43.4%）患者行局部皮瓣修復(fù)，41例（28.7%）患者行區(qū)域/游離皮瓣修復(fù)。21例（14.7%）和36例（25.2%）患者分別接受術(shù)前化療和放療。術(shù)前放療、缺損修復(fù)方法、手術(shù)時間和輸血與SSI的發(fā)生相關(guān)（P<0.05，表6）。術(shù)后選用的預(yù)防性抗生素組合包括頭孢替安和甲硝唑、阿莫西林和舒巴坦、氯林可霉素，使用療程為7~10?d。2.5??SSI和預(yù)測因素

所有患者的術(shù)后感染率為33.6%（48/143），其中SSI占23.1%（33/143），肺部感染居第二位占14.7% （21/143），有10例同時發(fā)生SSI和肺部感染。單因素方差分析顯示，與SSI發(fā)生相關(guān)的因素有患者年齡、BMI、腫瘤部位、腫瘤大小、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、ASA評分、CCI、ACE-27、術(shù)前放療、缺損修復(fù)方法、手術(shù)時間、輸血。logistic多元回歸分析顯示，BMI、糖尿病、ASA評分、ACE-27、手術(shù)時間和缺損修復(fù)方法是預(yù)測術(shù)后SSI發(fā)生的6個獨立參數(shù)（表7）。

表 5 與SSI相關(guān)的合并癥指數(shù)分析Tab 5 The correlation of the comorbidity index with SSI

表 6 ?與SSI相關(guān)的圍手術(shù)期因素分析Tab 6 The correlation of perioperative factors with SSI

表 7 ?logistic多元回歸分析預(yù)測術(shù)后SSI發(fā)生的獨立參數(shù)Tab 7 Risk factors for SSI by multivariate logistic regerssion

2.6??SSI的致病菌和治療

33例發(fā)生SSI的患者中，97.0%（32/33）的患者經(jīng)細菌培養(yǎng)可檢出需氧細菌，63.6%（21/33）為需氧的革蘭陰性菌，42.4%（14/33）為需氧的革蘭陽性菌，3.0%（1/33）的患者為真菌感染（白色假絲酵母菌）。致病菌主要為葡萄球菌（20.7%）、肺炎克雷伯桿菌（18.4%）、銅綠假單胞菌（16.1%）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（15%）、陰溝腸桿菌（10.3%）和鮑曼不動桿菌（9.2%）。厭氧菌感染因未做培養(yǎng)故未包括在內(nèi)。

對于小的或表淺的感染采用無菌生理鹽水清洗傷口。78.8%（26/33）的感染傷口進行局部清創(chuàng)，清創(chuàng)后每日用過氧化氫（48.5%，16/33）或氯霉素溶液（27.3%，9/33）沖洗3~7?d，51.5%（17/33）的感染傷口放置了橡皮或煙卷引流。此外，87.9%（29/ 33）的患者根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗分別使用亞胺培南、頭孢哌酮、氨曲南、哌拉西林和氧氟沙星等抗生素治療。感染治愈的平均時間為5.34?d。本研究中有2例（1.4%，2/143）死亡，其中1例74歲的女性患者死于皮瓣修復(fù)失敗后的膿毒血癥導(dǎo)致的多器官功能衰竭，另1例78歲的男性患者死于手術(shù)后SSI和肺部感染導(dǎo)致的心肺衰竭。

3??討論

近年來，通過不同的風(fēng)險評估系統(tǒng)來預(yù)測術(shù)后SSI的概率引起了各國學(xué)者越來越大的興趣。多種風(fēng)險因素中，患者的年齡被認為是與SSI相關(guān)的一個最突出的風(fēng)險因素[2,9]。目前認為，在年齡超過65歲的患者中SSI占院內(nèi)感染的11%[9]。然而，對于頭頸部惡性腫瘤，以往的研究并未證實在高齡和SSI之間存在相關(guān)性[4-7,10-11]。這些研究大多集中在較為年輕的患者或者聚焦于老年患者的治療上[11]，而對老年患者的全身狀況較少涉及。為評估年齡對SSI的影響，本研究主要集中在60歲以上的口腔鱗狀細胞癌患者，通過單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡與SSI的發(fā)生有關(guān)。年齡對SSI的影響非常復(fù)雜，涉及多個合并的條件，而其他與年齡相關(guān)的系統(tǒng)性因素可能在SSI的發(fā)生中發(fā)揮更大的作用。本研究通過logistic多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，BMI、糖尿病、ASA評分、ACE-27評分、手術(shù)時間和缺損修復(fù)方法是預(yù)測術(shù)后SSI發(fā)生的6個獨立參數(shù)。

在本研究中，老年口腔鱗狀細胞癌患者術(shù)后SSI的總發(fā)生率為23.1%，稍低于其他研究[7,10]；然而，采用胸大肌肌皮瓣或游離皮瓣修復(fù)缺損，以及腫瘤大于4?cm的患者，SSI的發(fā)生率分別增加至39.0%和42.9%，高于其他研究[6,11]。由于隨著年齡的增加，老年口腔鱗狀細胞癌患者合并癥的數(shù)量也越來越多。本研究發(fā)現(xiàn)此類患者SSI的發(fā)生率與治療方案的選擇和患者的合并癥密切相關(guān)。

本研究中所采用的5種合并癥指數(shù)已被用于一些研究中，并取得了可靠的結(jié)果。盡管大多數(shù)的研究[4,7-8]顯示，頭頸部惡性腫瘤患者術(shù)后SSI的發(fā)生與ASA評分關(guān)系不大，但本研究通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，ASA評分與口腔鱗狀細胞癌患者術(shù)后SSI的發(fā)生有相關(guān)性。本研究的logistic多元回歸分析結(jié)果提示，ASA評分和ACE-27評分是預(yù)測口腔鱗狀細胞癌患者術(shù)后SSI的2個獨立危險因素。在一些研究中，CCI被確定為術(shù)后并發(fā)癥和致死性的危險因素[12-13]。Singh等[14]認為，CCI分級對于預(yù)判行顯微外科重建患者并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險是有用的。Clark等[15]發(fā)現(xiàn)，ASA評分比CCI對合并癥的預(yù)測作用更強。在本研究中，CCI對于風(fēng)險評估的獨立作用并沒有得到證實。關(guān)于腫瘤手術(shù)的研究[16]發(fā)現(xiàn)，ACE-27指數(shù)可以有效地預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的概率，這與本研究顯示的ACE-27可以作為SSI的預(yù)測指數(shù)相一致。合并疾病指數(shù)能反映由系統(tǒng)性疾病引起的功能損害的嚴重程度[17]，但其在本研究中并沒有特殊的統(tǒng)計意義。本研究表明，NIA/NCI合并癥指數(shù)也不適用于SSI的預(yù)測。

盡管本研究中約三分之二的老年口腔鱗狀細胞癌患者患有高血壓病，卻與術(shù)后SSI的發(fā)生無明顯關(guān)系。其他外科領(lǐng)域的研究顯示，糖尿病患者發(fā)生SSI的風(fēng)險較高[18]。然而，以往關(guān)于頭頸部手術(shù)患者的SSI研究[4-8,10]顯示，糖尿病并非是重要的因素。在本研究中，合并糖尿病的老年患者發(fā)生SSI的概率是無糖尿病患者的3倍。筆者認為導(dǎo)致這種差異的原因，可能是以往的研究低估了老年患者易患糖尿病的可能性以及糖尿病對傷口愈合的影響，從而使結(jié)果出現(xiàn)了偏差。本研究顯示，在某種程度上，對糖尿病患者，尤其是老年糖尿病患者，圍手術(shù)期血糖控制不佳將增加發(fā)生SSI的風(fēng)險。

本研究通過單因素方差分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤的位置和大小是與術(shù)后SSI發(fā)生相關(guān)的腫瘤因素。其他研究[6-7,10-11,19]發(fā)現(xiàn)，頸淋巴清掃術(shù)、皮瓣修復(fù)和氣管切開等各種手術(shù)方式是發(fā)生術(shù)后SSI的可能因素。本研究則明確了行區(qū)域或游離皮瓣修復(fù)、術(shù)前放射治療及手術(shù)時間超過6?h是發(fā)生術(shù)后SSI的3個圍手術(shù)期風(fēng)險預(yù)測顯著因素。本研究中的其他變量，如吸煙史、牙齒狀況以及SSI外的其他感染并未被驗證為SSI的危險因素。盡管本研究中吸煙的老年患者與SSI的高發(fā)生率相關(guān)，但吸煙對于發(fā)生SSI的作用仍然有爭議。本研究還提示，唯一顯著性的患者流行病學(xué)因素是營養(yǎng)狀況，而BMI指數(shù)被廣泛認為是一個快速和簡單的評價指標。此外，本研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良是引起術(shù)后SSI的風(fēng)險因素，這與其他研究[20]提倡在圍手術(shù)期進行適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)監(jiān)測的結(jié)果相一致。盡管在頭頸部腫瘤患者中，由SSI直接或間接導(dǎo)致的死亡很少被提及，但本研究的死亡率達1.4%，因此筆者認為應(yīng)特別重視口腔鱗狀細胞癌患者SSI的預(yù)防。

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（本文編輯 ?李彩）

[中圖分類號]R?739.8

[文獻標志碼]A???[doi] ??10.7518/hxkq.2016.02.014

[收稿日期]2015-09-16；?[修回日期] ?2015-12-18

[作者簡介]王強，副主任醫(yī)師，學(xué)士，E-mail：wq43332007@126.com

[通信作者]陳世潤，主任醫(yī)師，學(xué)士，E-mail：chenshirun@yahoo.com. cn

Study of the risk factors of postoperative surgical site infection in geriatric patients with oral squamous cell carcinoma

Wang Qiang, Zhang Zhu, Zhang Shiyan, Chen Shirun.
(Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, Affiliated Central Hospital of Shenyang Medical College, Shenyang 110024, China)
Correspondence: Chen Shirun, E-mail: chenshirun@yahoo.com.cn.

[Abstract]Objective To?review?and?analyze?the?risk?factors?of?postoperative?surgical?site?infection?(SSI)?in?geriatric?patients?who?undergo?surgical?treatment?of?oral?squamous?cell?carcinoma.?Methods???A?retrospective?study?was?conducted?on?143?geriatric?patients?who?have?undergone?surgical?treatment?of?oral?squamous?cell?carcinoma.?Factors?were?classified?into?four?types,?namely,?characteristics,?tumor?factors,?general?comorbidity?factors,?and?perioperative?factors.?The?primary?outcome?variable?was?the?presence?of?SSI.?A?logistic?stepwise?regression?model?was?used?for?the?subsequent?multivariate?analysis,?wherein?only?significant?risk?factors?in?the?univariate?analysis?were?included.?Results??Among?143?cases,?33?showed?postoperative?SSI.?Results?of?univariate?analysis?indicated?that?risk?factors?included?age,?body?mass?index?(BMI),?tumor?location,?tumor?size,?diabetes,?chronic?obstructive?pulmonary?disease,?American?Society?of?Anesthesiologists?(ASA)?score,?Charlson?comorbidity?index?(CCI),?adult?comorbidity?evaluation-27?(ACE-27)?score,?previous?radiotherapy,?reconstructive?method,?operation?time,?and?blood?transfusion.?Among?these?factors,?six?parameters?were?identified?to?have?a?significant?factor?association?with?the?development?of?SSI,?namely?BMI,?diabetes,?ASA?score,?ACE-27?score,?operation?time,?and?reconstructive?method.?Conclusion??Special?attention?should?be?given?to?factors?associated?with?the?development?of?SSI?before?operation?of?geriatric?patients?with?oral?squamous?cell?carcinoma.

[Key words]geriatric?patient;??squamous?cell?carcinoma;??postoperative?infection;??surgical?site?infection