姚計文　李博　張烴　趙鑫

摘要：目的探討2型糖尿病中醫(yī)證型與下肢動脈病及顱內(nèi)動脈狹窄的關(guān)系。方法對2013年2—8月我院住院及門診的139例2型糖尿病患者進行中醫(yī)辨證分型，選取正常體檢者25例作為正常對照組，分析中醫(yī)不同證型與下肢動脈病及顱內(nèi)動脈狹窄的關(guān)系。結(jié)果（1）氣陰兩虛型和陰陽兩虛型的糖尿病病程較濕熱困脾型和陰虛熱盛型更長；（2）濕熱困脾型、陰虛熱盛型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型患者的踝臂指數(shù)（ABI）值依次遞減，說明狹窄程度趨于嚴重；（3）所有患者中，氣陰兩虛型和陰陽兩虛型發(fā)生顱內(nèi)動脈狹窄的比例最高，分別為18.7%、12.9%；35例陰陽兩虛型患者中，顱內(nèi)動脈狹窄發(fā)生率占該證型的51.4%，高于其他3個證型。結(jié)論氣陰兩虛型和陰陽兩虛型更易發(fā)生下肢動脈病和顱內(nèi)動脈狹窄。中西醫(yī)結(jié)合篩查可顯著延遲或預(yù)防2型糖尿病高危人群（陰陽兩虛型和氣陰兩虛型患者）顱內(nèi)動脈狹窄和下肢動脈病的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：2型糖尿??；下肢動脈??；顱內(nèi)動脈狹窄；中醫(yī)證型；中西醫(yī)結(jié)合

中圖分類號：R255.4 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5707（2016）03-0016-04

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）報道，2014年，全球18歲以上成年人糖尿病患病率估計為9%，糖尿病已成為繼心腦血管病和癌癥后的第三大殺手。我國患病人群中，20歲以上成年人糖尿病患病率為9.7%，且以2型糖尿病為主，占糖尿病總患病人數(shù)的90%以上。糖尿病合并腦血管病的患病率為16.4%～18.6%，當其累及顱內(nèi)和下肢血管時，起病常較為隱匿，直到發(fā)生腦梗死、足潰瘍時方才意識到其嚴重性，致殘、致死率高。踝臂指數(shù)（ABI）檢測和經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）是早期篩查下肢動脈病和顱內(nèi)動脈狹窄的檢查手段，二者均無創(chuàng)、經(jīng)濟、簡便易行。中醫(yī)辨證分型也有助于評估下肢動脈及顱內(nèi)動脈情況，預(yù)測疾病進展，及早進行中西醫(yī)結(jié)合治療，減少發(fā)生嚴重并發(fā)癥。筆者于2013年2-8月，對139例2型糖尿病患者進行TCD和ABI檢測，分析、探討檢測指標與中醫(yī)辨證分型之間的相關(guān)性。

1.資料與方法

1.1一般資料

139例2型糖尿病患者，均來自我院內(nèi)分泌科門診及住院部，男性72例，女性67例，平均年齡（64.8±11.2）歲，病程（10.9±6.7）年；同時選取正常體檢者25例，作為正常對照組，男性14例，女性11例，平均年齡（64.8±10.5）歲。

1.2診斷標準

1.2.1西醫(yī)診斷標準 2型糖尿病的診斷均符合1999年WHO標準：（1）具有典型癥狀，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L。（2）沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L，應(yīng)再重復(fù)檢測1次；仍達以上值者，可以確診。（3）沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L，但口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2 h血糖≥11.1 mmol/L者。

1.2.2中醫(yī)辨證分型診斷標準 所有糖尿病患者進行中醫(yī)辨證，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》糖尿病中醫(yī)證候診斷標準，結(jié)合臨床分為陰虛熱盛型、濕熱困脾型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型4個證型，辨證由主管大夫負責，主任醫(yī)師復(fù)核把關(guān)。

（1）陰虛熱盛型。主癥：咽干口燥，心煩畏熱；次癥：渴喜冷飲，多食易饑，溲赤便秘；舌紅，苔黃；脈細滑數(shù)，或細弦數(shù)。

（2）濕熱困脾型。主癥：胸脘腹脹，或食后飽滿，頭身困重；次癥：體形肥胖，心胸煩悶，四肢倦怠，小便黃赤，大便不爽；舌紅，苔黃膩；脈滑而數(shù)。

（3）氣陰兩虛型。主癥：咽干口燥，倦怠乏力；次癥：多食易饑，口渴喜飲，氣短懶言，五心煩熱，心悸失眠，溲赤便秘；舌紅少津液，苔薄或花剝；脈細數(shù)無力，或細而弦。

（4）陰陽兩虛型。主癥：神疲乏力，咽干口燥，腰膝酸冷，或手足畏寒，夜尿頻多；次癥：頭暈眼花，心悸失眠，自汗易感，氣短懶言，顏面肢體水腫，尿多濁沫，或小便量少，男子陽痿，女子性欲淡漠，大便干稀不調(diào)；舌體胖大，有齒痕；脈沉細無力。

符合主癥2項或主癥1項、次癥2項，結(jié)合舌脈即可判定為相應(yīng)證型。

1.2.3顱內(nèi)動脈狹窄程度TCD診斷標準 經(jīng)TCD檢查，判斷顱內(nèi)動脈狹窄程度。輕度：血管內(nèi)徑減小<50%，血流動力學(xué)無明顯改變；中度：血管內(nèi)徑減小50%～69%，收縮期最大峰值流速（vs）140～180 cm/s，頻窗充填，低調(diào)雜音；重度：血管內(nèi)徑減小≥70%，Vs>180 cm/s，高強度雜音。

1.2.4下肢動脈病指標檢測標準 ABI是指踝動脈與肱動脈收縮壓的比值，是目前診斷下肢動脈病的最佳無創(chuàng)指標。采用美國心臟協(xié)會（AHA）推薦的ABI診斷標準：0.9

1.3納入及排除標準

納入標準：符合西醫(yī)2型糖尿病診斷標準；符合中醫(yī)證候診斷標準；神志清楚，能配合完成各項臨床檢查；所有患者均經(jīng)TCD檢查及ABI檢測。

排除標準：動脈介入或手術(shù)治療者；足部潰瘍及壞疽者；嚴重心、肝、腎、肺等臟器疾病者。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對結(jié)果進行處理。計量資料用x±s表示，計數(shù)資料用X2檢驗，對服從正態(tài)分布計量資料應(yīng)用方差分析檢驗，不服從正態(tài)分布的計量資料應(yīng)用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。相關(guān)性檢驗采用Spearman相關(guān)分析。

2.結(jié)果

2.1臨床基本資料及證型分布描述

納入患者各證型間及正常對照組性別構(gòu)成、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。其中，陰虛熱盛型、濕熱困脾型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型糖尿病患者的病程依次遞增，詳見表1。

2.2不同中醫(yī)證型與下肢動脈病、顱內(nèi)動脈狹窄程度的關(guān)系

139例患者中ABI值異常者共39例（見表2），而在正常對照組中也有2例ABI值異常；正常對照組ABI平均值為1.13±0.11，與陰虛熱盛型、氣陰兩虛型及陰陽兩虛型比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對139例患者的ABI值進行比較，氣陰兩虛型與濕熱困脾型、陰虛熱盛型相比，陰陽兩虛型與濕熱困脾型、陰虛熱盛型相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），濕熱困脾型、陰虛熱盛型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型的ABI值依次遞減，說明在陰陽兩虛型、氣陰兩虛型患者中，下肢動脈病可能更多見（見表3）。

139例患者中，ABI正常組與異常組的糖尿病病程相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003），ABI異常組的病程更長。說明隨著病程的進展，下肢動脈病發(fā)病風(fēng)險升高（見表4）。

表5為139例患者4個中醫(yī)證型與顱內(nèi)動脈狹窄的關(guān)系。從表6中可見，各證型顱內(nèi)動脈狹窄例數(shù)與總數(shù)的比例中，氣陰兩虛型比例最高（18.7%），其次分別為陰陽兩虛型（12.9%）、陰虛熱盛型（7.9%）、濕熱困脾型（7.2%）；而在各證型顱內(nèi)動脈狹窄例數(shù)與該證型總數(shù)的比例中，陰陽兩虛型比例最高（51.4%），其次分別為氣陰兩虛型（48.1%）、陰虛熱盛型（42.3%）、濕熱困脾型（41.7%）。說明在陰陽兩虛型和氣陰兩虛型患者中更易發(fā)生顱內(nèi)動脈狹窄，且陰陽兩虛型發(fā)生率更高。

139例患者中，ABI值與顱內(nèi)動脈狹窄程度呈負相關(guān)（r=-0.658，P<0.05），說明下肢動脈狹窄程度越嚴重，也越易出現(xiàn)顱內(nèi)動脈狹窄。相關(guān)性檢驗采用Spearman相關(guān)分析，詳見表7。

3.討論

糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“消中”等范疇，是現(xiàn)代社會中發(fā)病率甚高的一種疾病，尤以中老年患者較多。中醫(yī)對消渴病的病因認知可追溯到春秋戰(zhàn)國時代，認為先天稟賦不足是引起消渴病的重要內(nèi)在因素，《靈樞·五變》言“五臟皆柔弱者，善病消癉”，尤以陰虛體質(zhì)最易罹患。過食甘美而多肥，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，積熱內(nèi)蘊，化燥傷津；或郁怒傷肝，肝郁久而化熱，灼傷肺胃陰津等，以致虛火內(nèi)生終至腎虛肺燥胃熱俱現(xiàn)，從而發(fā)為消渴。故“消渴”病機主要在于陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標。進一步發(fā)展，則耗傷脾腎之氣，可致氣陰兩虛，日久損傷脾胃之陽，可見陰陽兩虛。

本研究結(jié)果表明，氣陰兩虛型和陰陽兩虛型患者的病程較濕熱困脾型和陰虛熱盛型更長；在陰陽兩虛型、氣陰兩虛型患者中，下肢動脈病可能更多見，且隨著糖尿病病程的進展，下肢動脈病發(fā)病風(fēng)險升高；陰陽兩虛型和氣陰兩虛型患者，更易發(fā)生顱內(nèi)動脈狹窄，且陰陽兩虛型患者的發(fā)生率更高；下肢動脈狹窄程度越嚴重的患者，也越易出現(xiàn)顱內(nèi)動脈狹窄。

縱觀消渴病的自然發(fā)病過程，早期多形體肥胖，濕濁內(nèi)停，日久化熱傷津，發(fā)為陰虛熱盛。形體消瘦者為素體陰虛熱盛，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰虛愈盛。陰虛日久，氣亦耗傷，形成氣陰兩虛。氣虛、陰虛日久，陽氣隨之虧虛，發(fā)展為陰陽兩虛。而痰濕、血瘀又是消渴病的主要兼證，是下肢動脈病及顱內(nèi)動脈狹窄發(fā)生和發(fā)展的病理基礎(chǔ)。氣陰兩虛型治療多以益氣養(yǎng)陰、潤燥生津為法，陰陽兩虛型治療多以溫陽滋陰補腎為法，正如《景岳全書》言，“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”。

對于陰陽兩虛型、氣陰兩虛型的2型糖尿病患者，醫(yī)務(wù)工作者更需做好宣教工作，進行中西醫(yī)結(jié)合篩查，讓患者重視腦血管及下肢血管疾病的診治，早預(yù)防，早治療。以自身保健和社區(qū)支持為主要內(nèi)容，提倡合理膳食、經(jīng)常運動、防止肥胖，給予2型糖尿病高危人群（陰陽兩虛型和氣陰兩虛型患者）適當生活方式干預(yù)，可顯著延遲顱內(nèi)動脈狹窄和下肢動脈病的發(fā)生。