王瑞，苗平，葛華平，夏既柏，嚴(yán)紀(jì)輝，侯召來，劉會(huì)軍

（中國人民解放軍第464醫(yī)院 手足顯微外科，天津 300381）

指甲作為手指遠(yuǎn)端的“夾板”，其結(jié)構(gòu)上的特殊性有保護(hù)指尖、掌側(cè)皮膚和支持手指脂肪組織的作用，并有輔助完成握持和拿捏物件的重要功能[1]，指甲的完整對(duì)于手指的美觀不可或缺。指甲損傷在各種手外傷中極為常見，若治療不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致指甲畸形或缺損，從而在外觀和功能上造成很大影響。2009年2月-2014年8月，我院對(duì)23例手指外傷甲床缺損患者分別采用斷層轉(zhuǎn)位修復(fù)、足趾甲床斷層切取游離移植的方法，其再生指甲外形良好，取得較好療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男17例，女6例；年齡18～52歲，平均35歲。致傷原因：機(jī)器磨削傷11例，切割傷4例，沖軋傷8例。受傷指別：拇指4例，食指7例，中指8例，環(huán)指3例，小指1例。均為新鮮損傷，本組患者均為單純甲床缺損并殘留甲基質(zhì)，缺損范圍：0.5 cm×0.7 cm～1.0 cm×1.2 cm。根據(jù)甲床缺損分度標(biāo)準(zhǔn)[2]：Ⅰ度缺損直徑＜0.5 cm；Ⅱ度缺損直徑0.5～1.0 cm；Ⅲ度完全缺損；Ⅳ度完全缺損合并甲基質(zhì)損傷。本組Ⅱ度缺損19例，Ⅲ度缺損4例。

1.2 手術(shù)方法

入院后均急診手術(shù)，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或指根神經(jīng)阻滯麻醉，行足趾甲床斷層切取游離移植的加用足趾根部趾神經(jīng)麻醉。首先清創(chuàng)，清除異物、壞死、污染等組織，對(duì)末節(jié)指骨骨折錯(cuò)位的予以骨折復(fù)位內(nèi)固定，伴指腹側(cè)挫裂傷者同時(shí)清創(chuàng)縫合。根據(jù)缺損大小采取以下術(shù)式。

斷層甲床轉(zhuǎn)位修復(fù)：適用于甲床體部缺損直徑0.5～1.0 cm者，根據(jù)甲床缺損面積，將殘留甲床組織設(shè)計(jì)甲床斷層切取片，也可設(shè)計(jì)缺損四周兩個(gè)以上甲床斷層片，縫接為一個(gè)甲床移植片，切取厚度約為甲床二分之一，切取過程中避免損傷甲基質(zhì)，于甲床缺損創(chuàng)緣行甲床斷層片帶蒂翻轉(zhuǎn)修復(fù)甲床缺損區(qū)。注意甲床組織要貼合指骨，勿形成鄒褶，術(shù)后用無菌引流片貼合甲床組織，利于術(shù)后甲床平整生長。

足趾甲床斷層切取游離移植：適用于甲床缺損直徑＞0.5 cm者，供區(qū)選取同側(cè) 趾，足趾根部扎止血帶，將甲板自遠(yuǎn)端向近端掀起，勿完全剝離，暴露甲床，根據(jù)受區(qū)甲床缺損面積切取斷層甲床，切取厚度約為甲床二分之一，然后將甲板上打眼后原位回植，加壓包扎。

移植：受區(qū)甲床移植前，用手術(shù)刀將末節(jié)指骨背側(cè)皮質(zhì)刮除一層，露出粗糙面，有滲血更佳，而后將斷層甲床與周圍組織（甲床或皮膚）間斷改良褥式縫合（圖 1），注意甲床組織要貼合指骨，勿形成鄒褶，術(shù)后用無菌引流片或原甲板貼合甲床組織，有利于甲床平整生長，油紗包打包加壓包扎。術(shù)后予手指制動(dòng)、預(yù)防感染等對(duì)癥治療。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)李寶山等[3]指甲再生療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)，甲皺襞與甲體及甲床完全附著，外形與正常指甲基本相同，無壓痛；良，甲體及甲床附著4/5，外形大致正常，無壓痛；可，甲體及甲床附著2/3～3/4，外觀略粗糙，光澤略差，輕壓痛；差，甲體及甲床附著小于2/3，外觀粗糙，光澤略差，有壓痛。

2 結(jié)果

術(shù)后10～12 d拆除油紗包及縫線，23例患者手指甲床均成活。術(shù)后隨訪5～18個(gè)月，一般在3～4個(gè)月長出新生甲板，有9指新生甲板早期出現(xiàn)粗糙、橫溝及嵌甲等畸形，隨著甲板的不斷新生、替代，一般在6～8個(gè)月時(shí)，患者指甲外觀滿意，無壓痛，甲板及甲床完全附著，再生甲板與健甲體無明顯區(qū)別。以最后一次隨訪結(jié)果評(píng)定療效：優(yōu)12指，良7指，可3指，差 1指，優(yōu)良率為 82%（圖 2-5）。

3 討論

3.1 指甲的解剖結(jié)構(gòu)

圖1 改良褥式縫合法示意圖（虛線表示縫線位于甲床下,實(shí)線表示縫線位于甲床上）

包括生發(fā)基質(zhì)、甲床、甲板、甲皺襞等部分。甲床由角化的表皮和真皮合成，表皮相當(dāng)于皮膚的生發(fā)層，真皮與甲粗隆的骨膜相連。甲床根據(jù)再生機(jī)能分為兩個(gè)部分：一是生長基質(zhì)，位于甲根及甲半月區(qū)，其表層細(xì)胞的繁殖、角化、增厚，不斷加入半透明的指甲區(qū)，此區(qū)為指甲的生長區(qū)，損傷后可導(dǎo)致指甲缺失；另一部分是不育基質(zhì)，也稱模板區(qū)，位于甲體下方，與指甲緊密相連，提供指甲生長的軌道。這為甲床缺損后的修復(fù)方式提供了理論基礎(chǔ)[4]。

甲床表層生發(fā)基質(zhì)細(xì)胞逐漸前行變平形成甲板，其具有嗜酸性，而甲床表面的嗜堿性細(xì)胞則粘附甲板但又能比較容易地與甲板分離[5]，這為甲床缺損后的修復(fù)材料選擇提供了理論依據(jù)。應(yīng)用皮（真皮）移植術(shù)修復(fù)甲床缺損可以完成創(chuàng)面的修復(fù)，有取材方便、供區(qū)無并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，但營養(yǎng)甲板較差、質(zhì)脆，吸附甲板能力不如甲床移植，增長效果欠恒定[6]，勞動(dòng)者易出現(xiàn)甲分離現(xiàn)象。

3.2 手術(shù)方法的選擇

甲床缺損可分為甲床部分缺損和甲床完全缺損兩大類，而甲床部分缺損又分成甲床體部缺損和甲床根部缺損。甲床體部缺損可根據(jù)缺損面積進(jìn)行手術(shù)方法的選擇，Ⅰ度缺損直徑＜0.5 cm，可行清創(chuàng)術(shù)后換藥處理；Ⅱ度缺損直徑0.5～1.0 cm，殘余甲床組織完好可采用斷層甲床轉(zhuǎn)位修復(fù)；若殘余甲床組織血運(yùn)差及甲床缺損直徑＞1.0 cm，行足趾甲床斷層切取游離移植；若存在甲床根部缺損，因生發(fā)基質(zhì)受損導(dǎo)致甲板無法生長，甲床成活后也無法獲得滿意的外觀及功能，應(yīng)考慮皮瓣修復(fù)，或考慮游離（吻合血管）趾甲瓣移植術(shù)。

斷層甲床移植解決了甲床移植成活率低的問題，相對(duì)于趾甲瓣游離移植，手術(shù)難度明顯降低。此手術(shù)應(yīng)當(dāng)注意的事項(xiàng)：⑴斷層甲床的切取，相對(duì)于全層甲床，其成活可能性較大，而且供區(qū)影響??；⑵甲床移植前指骨表面的處理，同樣加大了甲床的成活幾率，這使得甲床移植的可行性有了很大的提高[7]。

圖2 術(shù)前創(chuàng)面

圖3 切取足趾甲床斷層

圖4 術(shù)后10 d

圖5 術(shù)后4個(gè)月

3.3 移植甲床的縫合方法及甲床的早期覆蓋

手術(shù)中縫合甲床的縫線必須使用光滑的肌腱套線，應(yīng)用改良褥式縫合法修復(fù)，線結(jié)位于正常皮膚上，便于拆除，可以避免甲板回植后縫合線壓于甲板下，待甲床和甲板貼合后無法拆線的缺點(diǎn)[8]。甲床修復(fù)后，若原甲板完整，清創(chuàng)后給予原位回植，緊貼甲床，起到模板作用，以確保指甲的良好生長，同時(shí)甲板與甲床之間形成纖維凝血塊，產(chǎn)生膠原物質(zhì)，可以避免甲床干燥及表面出現(xiàn)角化脫落，無肉芽組織及瘢痕形成，從而使新生指甲光滑，減少畸形，回植甲板一般3～5個(gè)月被新生甲板頂出替代。若原甲板大部缺損或缺失，國內(nèi)有報(bào)道甲床修復(fù)后表面的替代固定物如塑料板、硅膠片等，可以為甲床的良好生長提供平整光滑的模板[9,10]。也有報(bào)道應(yīng)用可溶性止血紗布作為甲體替代物，具有操作簡單，減少患者痛苦，有效保護(hù)甲床創(chuàng)面，降低指甲畸形率等優(yōu)點(diǎn)[11]。

斷層甲床移植手術(shù)操作簡單、易行，對(duì)供區(qū)損傷較小，掌握好適應(yīng)證，對(duì)于甲床缺損的修復(fù)，無論在外觀還是功能上均能取得比較滿意的效果。

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