王華柱，陳龍，趙建勇，高娜，張植生，趙靜

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 手外科，河北 滄州 061000）

手指中節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一直是手外科治療的難點(diǎn)，如果治療不當(dāng)容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬或關(guān)節(jié)半脫位等并發(fā)癥[1，2]。由于骨與關(guān)節(jié)損傷程度及影像學(xué)表現(xiàn)形式多樣，治療方法各異。1998年3月-2014年3月，我科共治療90例手指近側(cè)指間關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，根據(jù)治療的經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)，我們對手指中節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)內(nèi)骨折提出了分型和相關(guān)的治療方案，供大家探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組90例，男80例，女10例；年齡17～62歲，平均23歲。食指25例，中指38例，環(huán)指15例，小指13例。右側(cè)78例，左側(cè)12例。新鮮骨折82例，陳舊骨折（病程在3周以上）8例。損傷機(jī)制：運(yùn)動(dòng)損傷76例，機(jī)器傷8例，交通事故傷4例，打架扭傷2例。根據(jù)手指側(cè)位X線片分為以下3型：Ⅰ型中節(jié)指骨基底掌側(cè)或背側(cè)簡單骨折；Ⅱ型中節(jié)指骨基底掌側(cè)或背側(cè)粉碎性骨折；Ⅲ型Pilon骨折。Ⅰ型和Ⅱ型根據(jù)骨折部位又分為A型：掌側(cè)骨折，B型：背側(cè)骨折。其中ⅠA型32例，ⅠB型13例，ⅡA型22例，ⅡB型8例，Ⅲ型15例（圖1-5）。術(shù)前根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的密歇根州手功能調(diào)查表（MichiganHandOutcomeQuestion naire，MHQ）[3]進(jìn)行主觀手功能評(píng)分平均為56分，術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)度為0°。術(shù)前患手握力占健側(cè)的70%。所有病例均為閉合性損傷。

1.2 手術(shù)方法

牽引復(fù)位伸展限制夾板外固定[4]（ⅠA型8例）：C型臂X線透視下手法牽引骨折復(fù)位后，若關(guān)節(jié)在屈曲30°～90°范圍內(nèi)骨折穩(wěn)定，則行伸展限制夾板外固定。

閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定（ⅠB型11例，ⅡB型3例）：C型臂X線透視下手法牽引結(jié)合撬撥復(fù)位多枚1.0 mm克氏針內(nèi)固定。

開放復(fù)位微型螺釘或克氏針內(nèi)固定（ⅠA型15例）：手指近側(cè)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)“鋸齒”形切口，“H”形切開A3滑車，牽開屈指肌腱，骨折復(fù)位后以克氏針或微型螺釘固定掌側(cè)骨折塊，因掌側(cè)骨折塊較小，故從指骨背側(cè)穿針固定掌側(cè)骨折塊兒比較困難，從掌側(cè)骨折塊兒進(jìn)針，穿出背側(cè)皮膚后再從背側(cè)將克氏針退至與掌側(cè)骨折塊兒相平。背側(cè)針尾折彎留在皮外，待骨折愈合后去除。

有限內(nèi)固定+微型外固定架（ⅠB型2例，ⅡA型7例，ⅡB型5例，Ⅲ型10例，）：閉合或小切口骨折復(fù)位多枚克氏針內(nèi)固定結(jié)合微型外固定架跨關(guān)節(jié)固定，同時(shí)撐開關(guān)節(jié)間隙，保持關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶的張力，預(yù)防關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶攣縮，有利于術(shù)后手功能恢復(fù)[5]。

圖1 IA型掌側(cè)簡單骨折

圖2 IB型背側(cè)簡單骨折

圖3 II A型掌側(cè)粉碎性骨折

圖4 IIB型背側(cè)粉碎性骨折

圖5 III型Pilon骨折

動(dòng)力性牽引外固定裝置治療[6]（ⅠA型6例均為陳舊性骨折，ⅡA型10例，Ⅲ型5例）：分別于中節(jié)指骨頭、中節(jié)指骨基底及近節(jié)指骨頭側(cè)方中心平行于指間關(guān)節(jié)穿入3根1.2 mm克氏針。為了避免側(cè)副韌帶損傷，在打入近節(jié)指骨頭克氏針時(shí)，應(yīng)將近側(cè)指間關(guān)節(jié)處于伸直位。然后將1根長度約20.0 cm的1.2 mm克氏針按設(shè)計(jì)折成形狀如示意圖6所示的牽引弓，然后與穿過近節(jié)指骨頭的克氏針W3相連，若為近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)脫位，則將牽引弓的兩側(cè)臂置于W2的背側(cè)，以維持關(guān)節(jié)復(fù)位。反之，則置于W2掌側(cè)。最后將W1兩端與牽引弓遠(yuǎn)端的兩個(gè)凹槽用橡皮筋連接，根據(jù)術(shù)中X光透視顯示關(guān)節(jié)復(fù)位情況，調(diào)整兩側(cè)橡皮筋的張力，將關(guān)節(jié)間隙牽開1.0～2.0 mm。

Eaton掌板推進(jìn)關(guān)節(jié)成形術(shù)[7]（ⅡA型5例）：手術(shù)切除中節(jié)指骨基底掌側(cè)無法修復(fù)的粉碎骨塊，將掌板向遠(yuǎn)端推進(jìn)填充于骨缺損處，縫線經(jīng)兩側(cè)骨隧道于中節(jié)指骨背側(cè)抽出，以紐扣固定于皮外。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪12～120個(gè)月，平均65個(gè)月。所有患者均達(dá)到完全骨性愈合及關(guān)節(jié)復(fù)位，愈合時(shí)間平均為4個(gè)月。我們應(yīng)用密歇根州手功能調(diào)查表（Michigan Hand Outcome Questionnaire，MHQ）對治療結(jié)果進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)，MHQ評(píng)分平均為80（70～92）分?？陀^評(píng)價(jià)：握力占健側(cè)90%；近側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直達(dá) 0°～45°，平均 10°；屈曲達(dá)到 45°～110°，平均80.5°。術(shù)后輕度針道感染8例，經(jīng)局部清潔換藥治愈，4例出現(xiàn)嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，其中3例Ⅱ期行關(guān)節(jié)融合術(shù)。

3 討論

3.1 分型的思路和意義

手指近側(cè)指間關(guān)節(jié)是手指中活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，它占手指抓握功能的85%以上[8]。中節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一直是手外科治療的難點(diǎn)，如果治療不當(dāng)易出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬或關(guān)節(jié)半脫位等并發(fā)癥。由于骨關(guān)節(jié)及軟組織損傷程度不同，其表現(xiàn)形式各異。骨折特點(diǎn)與外力方向、強(qiáng)度及作用點(diǎn)不同有關(guān)。掌側(cè)骨折多為關(guān)節(jié)過伸與軸向負(fù)荷或旋轉(zhuǎn)暴力復(fù)合作用的結(jié)果，當(dāng)過伸力量占主要時(shí)多為掌側(cè)撕脫骨折，骨塊較??；當(dāng)軸向壓縮暴力較大時(shí)，則骨折多呈粉碎性。背側(cè)骨折多為直接暴力，常伴有伸肌裝置損傷。我們總結(jié)以往的治療經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)手指側(cè)位X線片，將手指中節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分為3型，以便術(shù)前評(píng)估傷情，選擇合適的手術(shù)入路及內(nèi)固定器材，最終獲得滿意療效。

3.2 不同類型中節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療方法

Ⅰ型中節(jié)指骨基底掌側(cè)或背側(cè)單一骨折：對于ⅠA型骨折，若骨折塊足夠大，則行切開復(fù)位微型螺釘內(nèi)固定或克氏針內(nèi)固定，因掌側(cè)存在屈指肌腱、掌板及兩側(cè)血管神經(jīng)束，所以閉合穿針風(fēng)險(xiǎn)高，不宜選用。若骨塊較小，因關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶完整，骨折復(fù)位后相對穩(wěn)定，一般選用伸展限制夾板治療。對于ⅠA型陳舊性骨折，因軟組織粘連嚴(yán)重，骨折畸形愈合，骨折關(guān)節(jié)復(fù)位后難以維持等原因，故選用切開復(fù)位有限內(nèi)固定結(jié)合動(dòng)力性牽引外固定裝置治療，療效較好。而對于ⅠB型骨折，由于背側(cè)骨折部位表淺，無血管神經(jīng)等重要組織，故多數(shù)骨折可行閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定，若閉合復(fù)位不滿意，可行小切口骨折復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合微型外固定架治療。

表1 手指中節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的分型與治療情況（例）

圖6 動(dòng)力性牽引外固定裝置示意圖

Ⅱ型中節(jié)指骨基底掌側(cè)或背側(cè)粉碎性骨折：對于ⅡA型骨折多應(yīng)用微型外固定架跨關(guān)節(jié)固定結(jié)合閉合克氏針撬撥復(fù)位或切開復(fù)位有限內(nèi)固定治療，外固定架可以維持關(guān)節(jié)的一致性及骨折的穩(wěn)定性，并且其適當(dāng)?shù)膿伍_作用可以預(yù)防關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶的攣縮，這有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。對掌側(cè)骨折粉碎嚴(yán)重?zé)o法達(dá)到滿意復(fù)位，但背側(cè)關(guān)節(jié)完整的病例，我們采用Eaton推薦的掌板推進(jìn)關(guān)節(jié)成形術(shù)治療，手術(shù)切除中節(jié)指骨基底掌側(cè)無法修復(fù)的粉碎骨塊，利用掌板填充骨缺損，重建關(guān)節(jié)。還有10例ⅡA型骨折患者，我們采用動(dòng)力性牽引外固定裝置治療，其遵循了“韌帶整復(fù)”(ligamentotaxis)的原理：提供穩(wěn)定的骨折及關(guān)節(jié)復(fù)位的同時(shí)早期主動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)，經(jīng)過臨床應(yīng)用，療效顯著[9-11]。對于ⅡB型骨折，閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定后，骨折相對穩(wěn)定，術(shù)后石膏托保護(hù)3周，開始關(guān)節(jié)活動(dòng)。若存在關(guān)節(jié)半脫位，則加用微型外固定架跨關(guān)節(jié)固定，維持關(guān)節(jié)的一致性。

Ⅲ型Pilon骨折：此類損傷比較嚴(yán)重，切開復(fù)位多會(huì)增加損傷，也難以達(dá)到解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，常會(huì)陷入兩難境地。我們主張閉合復(fù)位或C型臂X線透視下撬撥復(fù)位有限克氏針內(nèi)固定結(jié)合微型外固定架或動(dòng)力性牽引外固定裝置治療，效果較好。

手指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的理想治療目標(biāo)：解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定結(jié)合早期關(guān)節(jié)活動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬促進(jìn)手功能恢復(fù)[1，12，13]。因此，術(shù)前對傷情的評(píng)估及手術(shù)方案的制定尤為重要。我們對手指中節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的這種分型方法基于治療的需要，簡單易記，有利于對傷情的評(píng)估、手術(shù)方法的選擇及對預(yù)后的判斷。對于手指中節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療要個(gè)體化，沒有一種最佳治療方案適用于所有類型骨折，應(yīng)該根據(jù)骨折類型及骨關(guān)節(jié)損傷程度選擇合適的治療方法，才能提高療效，減少并發(fā)癥。

[1]Kanthan Theivendran,BSc,MBBS,et al.Proximal interphalangeal joint fractures of the hand treatment with an external dynamic traction device[J].Ann Plast Surg,2007,58(7)：625-629.

[2]Deshmukh SC,Kumar D,Mathur K,et al.Complex fracture dislocation of the proximal interphalangeal joint of the hand.Results of a modified pins and rubbers traction system[J].Bone Joint Surg(Br),2004,86(4)：406-412.

[3] Chung KC,Pillsbury MS,Walters MR,et al.Reliability and validity testing of the Michigan Hand Outcomes Questionnaire[J].Hand Surg(Am),1998,23(5)：575-587.

[4]McElfresh EC,Dobyns JH,O’Brien ET.Management of fracture-dislocation of the proximal interphalangeal joints by extension-block splinting[J].Bone Joint Surg(Am),1972,54(18)：1705-1711.

[5]王華柱，田文，田光磊，等.有限內(nèi)固定結(jié)合微型外固定架治療手部骨折[J].中華手外科雜志，2006，22(2)：219-220.

[6]王華柱，杜志國，陳廣先，等.克氏針固定橡皮筋牽引治療陳舊性近側(cè)指間關(guān)節(jié)骨折脫位[J].中華骨科雜志，2012，32（7）：669-674.

[7]Dionysian E,Eaton RG.The long-term outcome of volar platearthroplastyoftheproximalinterphalangeal joint[J].Hand Surg(Am),2000,25(4)：429-437.

[8]Scott J,Ellis MD,Richard Cheng BS,et al.Treatment of proximal interphalangeal dorsal fracture-dislocation injuries with dynamic external fixation：A pins and rubber band system[J].Hand Surg(Am),2007,32(13)：1242-1250.

[9]Bain GI,Metha JA,Heptinstall RJ,et al.Dynamic external fixation for injuries of the proximal interphalangeal joint[J].Bone Joint Surg(Br),1998,80：1014-1019.

[10]L.De Smet,P.Boone.Treatment of fracture-dislocation of the proximal interphalangeal joint using the Suzuki external fixtor[J].Journal of Orthopaedic Trauma,2002,16(7)：668-671.

[11]Robert T,Ruland MD,Christopher J,et al.Use of dynamic distraction external fixation for unstable fracture-dislocations of the proximalinterphalangeal joint[J].Hand Surg(Am),2008,33(1)：19-25.

[12]Evangelos Keramidas MD,EBOPRAS,Markos Solomos,et al.The Suzuki frame for complex intra-articular fractures of the proximal interphalangeal joint of the fingers[J].Ann Plast Surg,2007,58(5)：484-488.

[13]勞杰，顧玉東，徐建光，等.應(yīng)用微型AO不銹鋼板內(nèi)固定治療手部骨折[J].中華手外科雜志，2002,18(1)：66-68.