任洪軍，熊革

（1.北京水利醫(yī)院 手外科，北京 100036；2.北京積水潭醫(yī)院，北京 100035）

2011年6月-2015年3月，對近4年我院收治的因封閉注射所致手部感染的患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)此類患者并不少見，而且患者極易引發(fā)化膿性腱鞘炎[1]、肌腱感染壞死及骨與關(guān)節(jié)感染，早期如未給予足夠的重視，僅單純靜脈或口服抗生素治療，未及時徹底切開引流，后期往往導(dǎo)致感染擴(kuò)散，組織壞死，致使感染處理起來非常困難，病程長，多數(shù)患者需反復(fù)清創(chuàng)手術(shù)治療，使其身心均遭受極大痛苦。我們通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)此類患者的致病菌有一定的規(guī)律性，通過徹底反復(fù)的擴(kuò)創(chuàng)，結(jié)合合理的敏感抗生素治療能獲得較滿意的療效，現(xiàn)將治療體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男4例，女8例；年齡16～76歲，平均50.5歲，其中5例患者既往糖尿病病史，1例類風(fēng)濕病史，6例年齡在55周歲以上。3例經(jīng)過2次封閉治療，3 d～3周封閉處出現(xiàn)紅腫、疼痛，平均8.3 d；11例感染患者，局部出現(xiàn)紅腫、疼痛后1～5 d就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，平均就診時間為2.5 d。早期均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用廣譜抗生素（口服或靜脈給藥），其中3例給予口服二代頭孢菌素（頭孢呋鋅酯），2例給予三代頭孢菌素（頭孢地尼分散片），4例給予三代頭孢靜脈輸注（頭孢曲松鈉、頭孢哌酮）治療，2例給予二代頭孢靜脈輸注（頭孢呋鋅鈉）。11例應(yīng)用抗生素病情控制不理想，7例直接轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療，其中有3例局部已經(jīng)破潰，并伴有膿性分泌物，4例局部出現(xiàn)波動感；3例患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行局部小切口切開引流，就診我院時，感染已經(jīng)比較嚴(yán)重。1例76歲男性患者（病例1），在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院切開清創(chuàng)、引流，并經(jīng)過3次清創(chuàng)手術(shù)后，病情無法控制，已經(jīng)出現(xiàn)全手部感染；1例為我院門診封閉治療后5 d封閉處出現(xiàn)紅腫，急診行切開引流?；颊呔M(jìn)行了細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)以便指導(dǎo)后期抗生素使用。

1.2 治療方法

12例均采用手術(shù)治療，糖尿病患者空腹血糖控制在5.8～6.7 mmoL/L，充分切開引流，清創(chuàng)后開放換藥、使用負(fù)壓吸引（Vacuum Sealing Drainage，VSD）或置管沖洗，同時應(yīng)用敏感抗生素，早期清除感染、液化肌腱、腱鞘及壞死的指骨，Ⅱ期封閉傷口。因此類患者治療難度較大，住院期間請理療科配合治療，感染初期，采用超短波電療；感染后期，采用超短波電療+紫外線治療；感染治愈期，針對手部關(guān)節(jié)僵硬、組織粘連等行關(guān)節(jié)松動手法、主被動運(yùn)動等運(yùn)動療法，活動手部僵硬關(guān)節(jié)。

2 結(jié)果

所有患者的細(xì)菌培養(yǎng)均檢出致病菌，其中金黃色葡萄球菌5例（敏感藥物包括二代或四代頭孢菌素、左氧氟沙星、莫西沙星、哌拉西林、替考拉寧、萬古霉素等），耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）5例（敏感藥物包括萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、克林霉素等），表皮葡萄球菌2例（敏感藥物包括一、二代頭孢菌素、環(huán)丙沙星、萬古霉素、阿米卡星等）。 所有患者經(jīng)過3～10次手術(shù)，平均4.5次。治療時間12～168 d，平均48 d。7例多次清創(chuàng)后傷口延期縫合，愈合良好；1例開放換藥，5個月后傷口愈合；4例采用轉(zhuǎn)移皮瓣封閉傷口后愈合。7例清除感染、壞死肌腱及鞘管，2例出現(xiàn)骨感染，行開窗引流，其中1例骨感染難以控制，1例出現(xiàn)指壞死，這2例最后行截指手術(shù)；5例需行肌腱移植重建屈指功能。12例在傷口愈合后均留有不同程度手指關(guān)節(jié)僵硬、屈伸障礙等后遺癥。

典型病例：患者1男，76歲，左手食指屈指肌腱腱鞘炎，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行封閉注射治療后3 d出現(xiàn)注射部位紅腫、疼痛，于該院靜脈注射二代頭孢，病情逐漸發(fā)展后，于該院切開引流，并多次清創(chuàng)，病情仍未得到控制，來我院就診時已出現(xiàn)全手部感染。患者既往糖尿病病史10余年，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。經(jīng)多次清創(chuàng)手術(shù)后傷口愈合，食指指骨骨髓炎無法控制，行截指術(shù)（圖1,2）。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)后

患者2男，16歲，雙手濕疹，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后2次局部注射激素治療，3周后出現(xiàn)雙手紅腫，先后靜脈應(yīng)用二代、三代頭孢菌素，效果不佳，逐漸出現(xiàn)手背部波動感，就診我院。術(shù)中切開雙手背側(cè)大量膿液溢出，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：金黃色葡萄球菌（圖3,4）。

圖3 術(shù)前

圖4 術(shù)后

3 討論

3.1 封閉治療后繼發(fā)感染的原因

我們通過細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌有10例，占本組的82%，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）5例，占50%，金黃色葡萄球菌占大多數(shù)[2]，這說明醫(yī)源性感染的可能性極大[3]，因?yàn)榉忾]治療多數(shù)是在門診進(jìn)行，所以醫(yī)務(wù)人員的洗手、操作、注射室的環(huán)境等每一個環(huán)節(jié)的疏忽都可能導(dǎo)致感染的發(fā)生。另有2例是表皮葡萄球菌感染，而表皮葡萄球菌廣泛存在于皮膚體表，其導(dǎo)致深部組織感染也提示封閉操作時皮膚消毒不夠嚴(yán)格。 在本組感染病例中，抵抗力相對較低者（如老年人、糖尿病和類風(fēng)濕病患者）占了很大的比例，由于類風(fēng)濕病患者常使用激素和免疫抑制劑治療，會導(dǎo)致患者抗感染能力明顯下降。所以，在進(jìn)行封閉治療前應(yīng)詳細(xì)詢問病史和用藥史，對高危患者嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

3.2 治療對策

封閉注射治療后出現(xiàn)感染跡象應(yīng)及時就診，如局部僅出現(xiàn)紅腫，在沒有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的情況下，應(yīng)及時靜脈應(yīng)用抗生素（不建議口服抗生素治療）。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，建議優(yōu)先使用二代頭孢（頭孢呋鋅鈉），每次1.5 g，每6 h給藥一次，首劑加倍，或使用4代頭孢（頭孢匹羅），每次1.0 g，每12 h給藥一次；如患者一般情況允許，持續(xù)應(yīng)用5～7 d（注意監(jiān)測患者的肝腎功能）。二代頭孢菌素對革蘭氏陽性菌的抗菌效能與第一代相近，同時對革蘭氏陰性菌作用較優(yōu)異；三代頭孢對葡萄球菌作用較弱；四代頭孢對葡萄球菌有效，所以不建議使用三代頭孢。但二代及四代頭孢對MRSA均無效，所以，如果使用上述抗生素3 d左右癥狀無明顯改善或有進(jìn)一步加重者，應(yīng)考慮有MRSA感染的可能，此時，應(yīng)立即換用萬古霉素或替考拉寧。如果抗生素的使用對于此類感染仍效果不佳[4]，且局部出現(xiàn)波動，應(yīng)早期進(jìn)行充分的切開引流及傷口的清創(chuàng)，及時清除感染、液化的腱性組織，骨感染予開窗引流。在條件允許的情況下，清創(chuàng)時盡量使用脈沖式?jīng)_洗器“地毯式”沖洗，因傳統(tǒng)的沖洗方法很難將附著在組織上的細(xì)菌及膿苔沖洗干凈。術(shù)中取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)以明確致病菌并指導(dǎo)進(jìn)一步抗生素使用，同時配合物理及康復(fù)治療[5]。延期關(guān)閉傷口，必要時行轉(zhuǎn)移皮瓣封閉傷口[6]。

3.3 預(yù)防

應(yīng)提高醫(yī)務(wù)人員對封閉注射治療的認(rèn)識，操作者要嚴(yán)格無菌操作，醫(yī)務(wù)人員的洗手[7]、術(shù)區(qū)消毒等均應(yīng)按照操作規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行，建議最好能在門診手術(shù)間進(jìn)行，把封閉注射治療當(dāng)做一個門診的小手術(shù)來進(jìn)行。其次，應(yīng)嚴(yán)格掌握封閉治療的適應(yīng)證，對于合并糖尿病、類風(fēng)濕、體質(zhì)虛弱、老年人要慎重行封閉治療。糖尿病患者應(yīng)在注射前、后嚴(yán)格控制血糖，對于正在服藥的類風(fēng)濕病患者，建議停藥后再行封閉治療，如病情不允許停藥，應(yīng)考慮其他的治療方法。

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