唐陽(yáng)平，張興奎，張桂紅，苗峰，丁桂友，董中陽(yáng)

（中國(guó)中鐵阜陽(yáng)中心醫(yī)院 手足外科，安徽 阜陽(yáng) 236000）

足是人體重要的減震平衡器官之一，也是最終的負(fù)重和行走的器官，根據(jù)足底負(fù)重功能與否及負(fù)重功能的重要性，足底皮膚可劃分為負(fù)重區(qū)與非負(fù)重區(qū)。負(fù)重區(qū)的皮膚真皮層較厚且在表層有角化層，與深部組織間有致密的垂直纖維結(jié)構(gòu)，因此在行走時(shí)不會(huì)出現(xiàn)皮膚與深部組織間的滑動(dòng)或相互移位，同時(shí)有豐富的感覺(jué)神經(jīng)末梢分布。由于足部負(fù)重區(qū)皮膚組織結(jié)構(gòu)的特殊性及功能需要，使得足部負(fù)重區(qū)的創(chuàng)面修復(fù)成為顯微外科醫(yī)生的一大挑戰(zhàn)。

足底內(nèi)側(cè)皮瓣自1983年首次報(bào)道應(yīng)用至今，因其耐磨能力強(qiáng)、攜帶皮神經(jīng)能恢復(fù)皮瓣感覺(jué)和供區(qū)創(chuàng)傷小等特點(diǎn)已在臨床得到廣泛應(yīng)用[1]。本文系統(tǒng)地回顧分析了26例利用足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)足部負(fù)重區(qū)的皮膚軟組織缺損病例，觀察術(shù)后皮瓣外形、感覺(jué)恢復(fù)情況及有無(wú)破潰，以評(píng)價(jià)足底內(nèi)側(cè)皮瓣在足底負(fù)重區(qū)創(chuàng)面修復(fù)中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年5月-2015年5月，我院共利用足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)足負(fù)重區(qū)創(chuàng)面26例，前足16例，足跟10例，男18例，女，8例，平均年齡45.6歲（18～66歲）；其中島狀皮瓣轉(zhuǎn)移12例（逆行轉(zhuǎn)移7例，順行轉(zhuǎn)移5例），單純足底內(nèi)側(cè)皮瓣移植8例，足底內(nèi)側(cè)皮瓣組合股前外側(cè)皮瓣6例。皮瓣面積2cm×3cm～8 cm×12 cm。平均隨訪時(shí)間45個(gè)月（8～70個(gè)月）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 足底內(nèi)側(cè)皮瓣島狀轉(zhuǎn)移修復(fù)足跟和前足創(chuàng)面

皮瓣近端旋轉(zhuǎn)點(diǎn)：內(nèi)踝前緣的延長(zhǎng)線與足底內(nèi)側(cè)緣的交點(diǎn)，逆行轉(zhuǎn)移時(shí)遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于第1跖骨頭近端1～2 cm。皮瓣軸心線為近端旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與第1，2跖骨頭中點(diǎn)間的連線，軸心線的兩側(cè)及足底內(nèi)側(cè)非負(fù)重區(qū)為皮瓣的切面。

順行足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣：根據(jù)創(chuàng)面形狀設(shè)計(jì)皮瓣并予以標(biāo)記，先做皮瓣遠(yuǎn)端切口，全層切開(kāi)皮膚及跖筋膜，在展肌與 趾短肌間找到足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，當(dāng)其較粗大時(shí)在遠(yuǎn)端結(jié)扎切斷，在跖筋膜 與展肌間分離，將皮瓣從遠(yuǎn)端向近端掀起，沿足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈皮支向近端分離，至足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈主干，并在皮支分出后的遠(yuǎn)端結(jié)扎切斷足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，并于近端進(jìn)一步向足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈主干及脛后動(dòng)脈分離，獲得足夠長(zhǎng)的血管蒂即可將皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)足跟創(chuàng)面。在解剖血管蒂時(shí)要保護(hù)與動(dòng)脈伴行的靜脈，同時(shí)將與足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈伴行的足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)主干保留在原位，但要保留進(jìn)入皮瓣內(nèi)神經(jīng)分支，血管神經(jīng)束充分游離后經(jīng)明道將皮瓣轉(zhuǎn)移至足跟受區(qū)，轉(zhuǎn)移時(shí)血管蒂避免卡壓扭轉(zhuǎn)，供區(qū)取中厚皮片植皮覆蓋。

逆行足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣：從設(shè)計(jì)好的皮瓣近端切開(kāi)皮膚及跖筋膜，在 展肌與趾短肌間找到足底內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)束，切開(kāi)皮瓣雙側(cè)，在跖筋膜與 展肌間分離。將皮瓣自近端向遠(yuǎn)端掀起，保留足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈進(jìn)入皮瓣內(nèi)的穿支，將 展肌和趾短屈肌向兩側(cè)拉開(kāi)，將足底內(nèi)側(cè)動(dòng)靜脈血管束與足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)主干分離，但保留進(jìn)入皮瓣的皮神經(jīng)分支。切開(kāi)皮瓣至遠(yuǎn)端創(chuàng)面間皮膚，分離探查到足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈在遠(yuǎn)端的主干或與足底動(dòng)脈弓間的吻合，保留血管蒂周圍疏松結(jié)締組織，阻斷近端足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈約5 min，若皮瓣血運(yùn)良好，可將近端血管結(jié)扎切斷，將皮瓣完全向遠(yuǎn)端掀起，并進(jìn)一步分離皮瓣遠(yuǎn)端血管蒂，皮瓣可轉(zhuǎn)移至前足創(chuàng)面。根據(jù)皮瓣血管蒂需要的長(zhǎng)度，可選用不同的遠(yuǎn)端血管吻合弓，如足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支，跖底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈淺支等，皮瓣經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，在受區(qū)周圍尋找皮神經(jīng)進(jìn)行端端縫合或端側(cè)縫合以恢復(fù)皮瓣感覺(jué)，供區(qū)植皮覆蓋。

1.2.2 足底內(nèi)側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)足跟和前足創(chuàng)面

用于修復(fù)對(duì)側(cè)足底負(fù)重區(qū)創(chuàng)面，其設(shè)計(jì)和切取與順行島狀皮瓣相同，皮瓣血管蒂及皮神經(jīng)與受區(qū)內(nèi)動(dòng)靜脈及皮神經(jīng)接合（動(dòng)靜脈比例為1：2），當(dāng)與股前外側(cè)皮瓣組合移植修復(fù)創(chuàng)面時(shí)皮瓣血管蒂與旋股外側(cè)動(dòng)靜脈降支遠(yuǎn)端相吻合。

2 結(jié)果

除1例游離足底內(nèi)側(cè)皮瓣因血管蒂血腫壓迫出現(xiàn)靜脈回流障礙，經(jīng)手術(shù)探查后皮瓣成活外，所有足底內(nèi)側(cè)島狀或游離皮瓣術(shù)后均未發(fā)生動(dòng)脈血供不足或靜脈回流障礙，皮瓣順利成活，傷口Ⅰ期愈合；術(shù)后皮瓣外形良好，無(wú)臃腫，逆行島狀游離皮瓣術(shù)后6～12個(gè)月恢復(fù)保護(hù)性感覺(jué)，無(wú)皮膚破潰病例。皮瓣供區(qū)植皮修復(fù)，傷口均Ⅰ期愈合，足內(nèi)側(cè)無(wú)明顯感覺(jué)異常。

典型病例：病例1，患者 男，55歲，足跟惡性黑色素瘤擴(kuò)大切除術(shù)，創(chuàng)面開(kāi)放行足底內(nèi)側(cè)皮瓣順行轉(zhuǎn)移修復(fù)（圖 1，2）。

病例2，患者 男，38歲，右前足脫套傷行足底內(nèi)側(cè)皮瓣組合股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)前足底及足背創(chuàng)面（圖 3-6）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計(jì)

圖2 足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)

圖3 術(shù)前創(chuàng)面

圖4 股前外側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)

圖5 設(shè)計(jì)足底內(nèi)側(cè)皮瓣

圖6 術(shù)后3個(gè)月隨訪

3 討論

由于足底皮膚組織結(jié)構(gòu)的獨(dú)特性，當(dāng)損傷合并有深部組織外露時(shí)要獲得良好的外形和功能需要用組織結(jié)構(gòu)相似的組織修復(fù)。常規(guī)的修復(fù)方法如植皮、小腿島狀皮瓣和游離移植皮瓣等均不能達(dá)到良好的修復(fù)效果。2001年蔡錦芳等[2]提出，足底創(chuàng)面特別是負(fù)重區(qū)的創(chuàng)面修復(fù)方式要能滿足以下幾點(diǎn)要求：⑴移植皮膚要有感覺(jué)，并且有一定厚度能抗壓耐磨；⑵移植皮膚要有一定的硬度，避免因受壓而變形；⑶移植組織在骨與皮膚間有一定厚度，不會(huì)因受壓而變形；⑷移植組織要有良好的血供。足底內(nèi)側(cè)皮瓣自1983年Morrison等[1]首次報(bào)道應(yīng)用以來(lái)，因其具有位置表淺相對(duì)恒定的足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈蒂、在移植時(shí)不損傷主干血管，同時(shí)皮瓣供區(qū)為足底非負(fù)重區(qū)，切取后對(duì)足部功能影響小，并且與足底皮膚組織結(jié)構(gòu)相類似，耐磨、脂肪層薄、不滑動(dòng)等特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于足底創(chuàng)面修復(fù)特別是負(fù)重區(qū)創(chuàng)面修復(fù)。1988年Amarante等[3]報(bào)道了以足底內(nèi)側(cè)血管遠(yuǎn)端吻合支為蒂的足底逆行島狀皮瓣修復(fù)足前部缺損，更是降低了對(duì)手術(shù)醫(yī)師的顯微技術(shù)要求，使其廣泛用于第1跖趾關(guān)節(jié)跖側(cè)創(chuàng)面的修復(fù)。但由于足底內(nèi)側(cè)供區(qū)相對(duì)較小，使得皮瓣切取面積有限，這局限了足底內(nèi)側(cè)皮瓣在創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用，使得其多用于手部及足部較小創(chuàng)面的修復(fù)。但隨著顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，組合皮瓣已廣泛應(yīng)用于大而復(fù)雜的創(chuàng)面修復(fù)，而不需要單個(gè)巨大皮瓣。在本研究中，對(duì)于大面積的足底或合并有足背皮膚軟組織缺損的創(chuàng)面，我們利用游離股前外側(cè)皮瓣組合足底內(nèi)側(cè)皮瓣Ⅰ期修復(fù)創(chuàng)面，其中足底內(nèi)側(cè)皮瓣用于修復(fù)負(fù)重區(qū)，但整個(gè)足底都有缺損時(shí)，則用于修復(fù)最重要的負(fù)重區(qū)即足跟部。

支配足底內(nèi)側(cè)皮瓣的皮神經(jīng)：隱神經(jīng)終末支、足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支和足底內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支。同時(shí)，足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)是脛神經(jīng)的分支，是支配足底的主要神經(jīng)，且發(fā)出分支至足底內(nèi)側(cè)區(qū)，因此保留其主干和保護(hù)其進(jìn)入皮瓣的分支同等重要。行順行皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)在顯微鏡下進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖g分離可同時(shí)保留其主干及進(jìn)入皮瓣的分支而不破壞皮瓣的感覺(jué)，僅切斷部分來(lái)自隱神經(jīng)終末支，足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支的分支，保留了大部分的皮瓣感覺(jué)，是真正的感覺(jué)皮瓣。行游離移植可將進(jìn)入皮瓣內(nèi)的神經(jīng)分支與受區(qū)皮神經(jīng)接合以恢復(fù)皮瓣的保護(hù)性感覺(jué)，減少因感覺(jué)缺失而造成的二次損傷如燙傷、壓力性潰瘍等。侯春林等[4]認(rèn)為在行逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)，因周圍神經(jīng)的長(zhǎng)入可不攜帶皮神經(jīng)，也可恢復(fù)皮瓣的保護(hù)性感覺(jué)。而在本文中，我們對(duì)逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)同樣攜帶了皮神經(jīng)，并與受區(qū)皮神經(jīng)相接合，所有病例在術(shù)后6個(gè)月時(shí)恢復(fù)了良好的淺感覺(jué)。因此，皮瓣保護(hù)性感覺(jué)的恢復(fù)是避免后期發(fā)生壓力性潰瘍的關(guān)鍵，所有負(fù)重區(qū)的皮瓣均需盡可能修復(fù)皮瓣內(nèi)的皮神經(jīng)。

一些研究認(rèn)為，足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈發(fā)出分支較少且細(xì)小，皮瓣切取面積不應(yīng)超過(guò)8 cm×4 cm[4]。而隨著對(duì)足底內(nèi)側(cè)皮瓣穿支研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈平均發(fā)出3支皮支至足底內(nèi)側(cè)區(qū)，其中以中間皮支最為粗大，并且各個(gè)皮支間相互接合，皮瓣最大的切取面積可達(dá)到12cm×8cm[5]。本組有3例游離足底內(nèi)側(cè)皮瓣切取面積達(dá)到12cm×8cm。因此，足底內(nèi)側(cè)皮瓣順行或游離移植面積也可達(dá)12 cm×8 cm，滿足大多數(shù)負(fù)重區(qū)創(chuàng)面的修復(fù)。但不宜切取更大面積的足底內(nèi)側(cè)皮瓣，會(huì)增加對(duì)供區(qū)的損傷，可利用組合皮瓣修復(fù)，本組有6例為組合游離皮瓣移植，所有移植組織均順利成活。

足底內(nèi)側(cè)皮瓣逆行轉(zhuǎn)移的解剖學(xué)基礎(chǔ)是因?yàn)樽愕變?nèi)側(cè)動(dòng)脈與足底或足背其他動(dòng)脈有很多吻合弓，如足底動(dòng)脈遠(yuǎn)端與足背動(dòng)脈深支吻合弓，和與跖底動(dòng)脈的吻合弓。這些豐富吻合弓的存在，一方面滿足了足底內(nèi)側(cè)皮瓣的血供需要，同時(shí)使得遠(yuǎn)端血管蒂具有可利用的多元性，這不但能切取大面積的足底內(nèi)側(cè)皮瓣，同時(shí)可增加血管蒂的長(zhǎng)度，可修復(fù)前足任何部位的創(chuàng)面[6-8]。本組中的7例逆行轉(zhuǎn)移皮瓣有3例是同時(shí)修復(fù)第1跖趾關(guān)節(jié)至第5跖趾關(guān)節(jié)整個(gè)前足底部創(chuàng)面，最大切取面積為6.5 cm×10.0 cm，所有創(chuàng)面均完全覆蓋，皮瓣順利成活。

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