鄭曉菊，王保山，李海軍，王新宏，仇永鋒

（西安鳳城醫(yī)院 手足顯微外科，陜西 西安 710016）

各種原因致手指末節(jié)部分、完全損傷及末節(jié)軟組織撕脫的病例臨床較常見。部分第2足趾移植再造[1]，第2趾甲瓣修復(fù)[2]等為此類損傷提供了治療方法，解決了一定外形和功能的問題。我們自2004年4月-2014年3月對拇手指中、末節(jié)指體部分或完全撕脫、軟組織缺損、皮管術(shù)后整形、再植失敗等64例69指，用趾半趾甲瓣進(jìn)行修復(fù)，取得了較滿意的效果。對其中45例進(jìn)行了2～10年的隨訪，并對預(yù)后出現(xiàn)側(cè)甲襞不對稱問題進(jìn)行了分析和改進(jìn)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般 料

本組64例69指，男48例、女16例。年齡16～35歲，平均27歲。致傷原因：沖床軋傷23例，皮帶絞傷15例，電鋸傷8例，繩索勒傷13例，硬物夾傷5例。損傷性質(zhì)：末節(jié)完全缺損19例，末節(jié)撕脫殘留指骨或部分指骨20例，部分指甲伴有軟組織缺損16例，斷指再植失敗4例，皮管術(shù)后整形5例。指別：拇指10例，食指27例，中指15例，環(huán)指11例，小指2例。3例食中指缺損；2例中環(huán)指缺損。傷情：Ⅰ°缺損2例，Ⅱ°缺損33例，Ⅲ°缺損31例，Ⅳ°缺損3例。手術(shù)時機(jī)：急診手術(shù)18例，3～10 d手術(shù)37例，Ⅱ期手術(shù)9例。

1.2 手術(shù)方法

趾甲瓣設(shè)計：創(chuàng)面清創(chuàng)盡量保留健康組織。視末節(jié)缺損大小設(shè)計切取趾甲、趾腹皮瓣，如末節(jié)完全缺損或末節(jié)撕脫但指骨存在，設(shè)計切取的趾甲在腓側(cè)，其寬度同健側(cè)指甲，連同切取 趾腹腓側(cè)1/2皮瓣，其近2/3要寬于遠(yuǎn)端約0.5 cm；皮管術(shù)后要求整形的病例，切取背側(cè)的軟組織，設(shè)計的趾甲大小同健側(cè)指甲，連同切取少量腓側(cè)皮膚；傷指殘留部分指甲和軟組織時，在 趾上設(shè)計對應(yīng)缺損面積的趾甲和皮瓣。趾甲瓣近側(cè)切口應(yīng)設(shè)計成三角形皮瓣，以便嵌于指背近端皮膚，防止因術(shù)后皮膚腫脹導(dǎo)致卡壓。

骨切取的設(shè)計：末節(jié)指骨缺損小于2/3者，切取甲瓣同時攜帶與 趾末節(jié)腓側(cè)相應(yīng)大小的骨塊；大于此缺損長度者則應(yīng)選用髂骨移植，以不傷及 趾趾間關(guān)節(jié)為準(zhǔn)。

半 趾甲瓣切取：在 趾腓 側(cè)及第1趾蹼背側(cè)切開皮膚、皮下，由遠(yuǎn)至近解剖游離趾的趾底動脈及趾背靜脈，必要時可延至跖背靜脈，在適當(dāng)距離處切斷，近斷端結(jié)扎。在趾腹設(shè)計線處切開皮膚，連帶適當(dāng)厚度的皮下組織，向腓側(cè)掀起皮瓣，至趾底腓側(cè)時，在趾血管神經(jīng)的深面（即動脈神經(jīng)包含在皮瓣內(nèi)）分離至趾甲邊緣，按設(shè)計線切開趾甲全長（甲根至游離緣）至趾骨表面，并向腓側(cè)分離至趾甲腓側(cè)與趾腹皮瓣匯合，如需切取趾骨則在趾背側(cè)切開皮膚時，解剖顯露 長伸肌腱止點。先在止點以遠(yuǎn)橫向切斷半側(cè)部分趾骨，再縱向切開趾甲以及其深面的部分趾骨，形成以趾腓側(cè)趾或跖底動脈、神經(jīng)為蒂的趾甲（骨）皮瓣。向近端解剖游離適當(dāng)長度趾腓側(cè)或跖底動脈、神經(jīng)，并在其近端切斷備用。

趾甲瓣整形、血管吻合：趾甲瓣切取斷蒂后，在顯微鏡下去除皮下脂肪，切斷皮瓣與趾甲間的纖維組織，使皮瓣充分展開，以便容納指骨。移至手部，首先將趾甲用一枚克氏針固定在移植骨或殘留指骨上，分離近側(cè)甲上皮緣向上提與周圍軟組織固定，使之形成兩側(cè)對稱的半弧狀，再將趾腹游離緣去除約0.2 cm表皮內(nèi)翻與甲床邊緣褥式縫合。如果患指恰好殘留了甲襞則將趾甲游離修整后嵌入其中；如果患指尚有部分甲床存留則分別去除供受區(qū)兩側(cè)約0.3 cm甲板，將顯露在外的甲床用5/0無損縫線自甲基處縫至遠(yuǎn)端。修剪甲體遠(yuǎn)端游離緣使兩側(cè)呈對稱弧度。行趾-指血管神經(jīng)接合。

供區(qū)創(chuàng)面修復(fù)：另一組人員切取帶蒂皮瓣或游離皮瓣修復(fù)足部創(chuàng)面。

2 結(jié)果

本組有3例術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象，經(jīng)探查后恢復(fù)；1例動脈危象因探查晚而失敗，其他均Ⅰ期成活。64例中有45例獲得隨訪，時間為2～8年。2例術(shù)后無趾甲生長，1例生長約1/2；3例趾甲甲床未愈合，其中1例經(jīng)重新修復(fù)后愈合；3例骨未愈合，Ⅱ期清創(chuàng)并重新固定后愈合；1例骨吸收，因外形尚可患者拒絕再次手術(shù)；7例雙側(cè)不對稱沒有甲襞；8例再造側(cè)甲襞與甲板形成的甲溝略淺；余手指指腹飽滿有彈性，指腹、指甲外形及長度與原指相近，趾甲生長良好，甲板有光澤，再造指外形逼真，抓捏功能自如。感覺均恢復(fù)，兩點辨別覺4.0～5.0 mm。供足因有部分趾甲存留，創(chuàng)面經(jīng)皮瓣修復(fù)后，其外形似原足趾，長期行走無不適感，患者對再造手指和足趾外形滿意。按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會拇手指再造功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)26例，良11例，可8例，優(yōu)良率為82%。

3 討論

3.1 半 甲瓣修復(fù)手指末節(jié)缺損的意義

手指末端暴露在肢體的最遠(yuǎn)端，勞動和生活中最易受到傷害，此類損傷以年青人居多。彭鋒等[3]報道對上海華山醫(yī)院就診的2 272例手外傷患者問卷調(diào)查中，20～50歲青壯年占86%，手指損傷占71%。手指末節(jié)損傷既往多采用截指手術(shù)，往往造成手指的Ⅰ°～Ⅱ°缺損；或采用皮瓣覆蓋，保留指體雖有長度，但指端干癟、皮瓣無感覺、指背無指甲，造成一定的傷殘[4]。手部的功能是特殊的，除了勞動和生活外，還是社會活動、相互交往的重要器官。與面部一樣，其美觀程度影響個人整體形象[5]。隨著顯微外科技術(shù)的不斷提高，對損傷修復(fù)的要求也越來越高。因此，拇、手指缺損的修復(fù)與重建的標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)提高，不應(yīng)以簡單的修復(fù)創(chuàng)面為標(biāo)準(zhǔn)，而是應(yīng)追求功能與外形一致的解剖生理修復(fù)。1980年，Morrison等[6]首先用甲瓣移植修復(fù)拇指皮膚套狀撕脫傷獲得成功，因其重現(xiàn)完整的拇指外形而得到廣泛應(yīng)用。但用此方法修復(fù)拇指部分缺損和手指末節(jié)缺損外形臃腫碩大，反而不美，且浪費(fèi)資源。袁光海，程國良等[7]提出用半甲瓣修復(fù)手指末節(jié)半側(cè)缺損，取得了滿意的效果，為手指半側(cè)缺損修復(fù)提供了較好的方法；用同樣的方法修復(fù)手指末節(jié)撕脫、末節(jié)缺損，其指甲、指腹長度及外形與健側(cè)手指相近，外形逼真，且恢復(fù)了良好的感覺和功能，對斷指再植失敗、皮瓣修復(fù)外形不滿意者也可進(jìn)行補(bǔ)救和重新修飾，有異曲同功的作用。

圖1 指甲周圍結(jié)構(gòu)名稱示意圖

圖2 -4 半趾甲瓣設(shè)計及改進(jìn)方法示意圖

第2趾甲瓣再造手指末節(jié)，其趾甲、趾腹短，仍難以滿足要求，且以犧牲整個第2足趾為代價；第2足趾移植再造手術(shù)，其第2足趾與生俱來的趾腹膨大、“駝頸”畸形等問題，難以讓患者接受。半甲瓣手術(shù)設(shè)計靈活，且 趾供區(qū)保留了部分趾甲，經(jīng)修復(fù)后仍保留基本完好的外形與功能，因此，半甲 瓣是修復(fù)手指末節(jié)伴有指甲缺損的較佳選擇。

3.2 問題分析及改進(jìn)

手指再造是為了外形的美觀和功能的恢復(fù)，如果外形不美，受術(shù)者日后在生活勞動中往往會羞于出手，其功能的充分發(fā)揮將受到影響，也使再造手指目的大打折扣，因此通過長期隨訪并對問題進(jìn)行分析改進(jìn)顯得尤為重要。

再造甲體兩側(cè)不對稱，甲體遠(yuǎn)端與皮膚脫離稱為甲游離緣；近端隱藏于皮膚之下叫甲根；掩蓋甲周圍的皮膚皺襞稱為甲襞；覆蓋于甲根的角質(zhì)層向遠(yuǎn)側(cè)延伸成薄的表皮、部分或全部覆蓋著甲半月切跡，稱之“甲上皮”；甲外側(cè)緣與甲皺襞之間稱“甲溝”；游離緣下面的表皮，延伸至甲下叫“甲下皮”[8]（圖1）。

其原因：⑴一側(cè)缺少甲襞：隨訪中7例僅單側(cè)有甲襞，有8例甲溝較健側(cè)略淺，此種情況均發(fā)生于手指末節(jié)完全缺損的病例中。半瓣 手術(shù)設(shè)計、切取時，需將甲床、甲體在 趾趾甲中間部縱行切斷，形成游離緣，最初我們將皮瓣與甲床直接縫合，整體外形沒有甲襞，后我們設(shè)計將趾腹游離緣皮膚去除厚約0.2 cm表皮，將其反轉(zhuǎn)內(nèi)翻與游離甲床邊緣進(jìn)行褥式縫合，從而形成側(cè)甲襞，以達(dá)到重建的目的。此舉雖有一定的修飾作用，但因皮瓣邊緣與甲床愈合，導(dǎo)致重建的側(cè)甲襞皺褶不明顯，甲板在重建的甲襞上面，進(jìn)而形成的甲溝淺或甲緣外露，甲下易積臟物等。王增濤等[9]對半趾甲瓣再造手指末節(jié)因重建側(cè)甲襞困難，采用雙側(cè)趾 甲骨瓣再造手指末節(jié)，使甲體兩側(cè)對稱，外形近似原手指，但此術(shù)式風(fēng)險較大，且雙足均留有創(chuàng)面。⑵正常指甲近端的甲上皮緣、遠(yuǎn)端游離緣形成自然的弧度，而半 甲瓣在甲體中間切斷后自然弧度缺失，所以要修剪趾甲游離緣，并分離甲上皮緣向遠(yuǎn)端提拉，使之與健側(cè)對稱，借以恢復(fù)自然弧度。⑶正常甲體兩側(cè)軟組織寬度變化特點是：由近端向遠(yuǎn)端逐漸變窄。而僅將趾腹游離緣皮膚翻上來與甲床縫合，是很難體現(xiàn)此點的，從而造成重建側(cè)甲襞后，冠狀面上的甲體兩側(cè)軟組織寬度不均等。

改進(jìn)方法：⑴設(shè)計半趾 甲瓣（圖2）趾甲游離緣在趾甲縱形切斷處再向脛側(cè)延伸趾甲長度的2/3左右，寬為0.5㎝的“舌”形瓣，其間應(yīng)包括甲下皮，此瓣既可形成側(cè)甲襞遠(yuǎn)端，又能使側(cè)方軟組織飽滿；趾甲近端甲上皮緣也在趾甲縱切處向脛側(cè)延長約為趾甲長度的1/3、寬約0.5 cm，以形成側(cè)甲襞的近端。移植固定時盡量將甲體游離緣側(cè)向下彎曲使其形成弧度貼合指骨。將遠(yuǎn)端“舌”形瓣與近端含有甲上皮的皮瓣縫合，形成側(cè)甲襞，包在趾甲的上面，另一邊再 與趾 腓側(cè)皮瓣縱形縫合（圖3）；遠(yuǎn)端“舌”形瓣脂肪面與甲床間斷固定，既將趾甲側(cè)方游離緣包在皮瓣內(nèi)，又可對重建的甲襞形成支撐，防止其塌陷（圖4）。此方法重建的甲襞更顯飽滿，側(cè)甲襞與甲體形成的甲溝近似正常指，從而使再造手指外形更自然。⑵利用再造手指殘端皮膚或設(shè)計指動脈皮瓣向遠(yuǎn)端推進(jìn)，借以增加甲體近端約2/3軟組織寬度，使甲體兩側(cè)軟組織寬度變化接近自然。此舉很好地解決了再造甲體兩側(cè)不對稱的問題。采用此方法重建甲襞30例，獲得隨訪27例，再造甲體兩側(cè)甲襞對稱，外形更近似正常手指。

甲體不愈合：主要問題是殘留部分指甲與趾移植趾甲的甲床未愈合，可能與術(shù)中甲床縫合時對合不好有關(guān)。重新清創(chuàng)去除部分甲板，從指甲根部向遠(yuǎn)端對合好游離緣，仔細(xì)縫合。

甲體不生長或部分生長：考慮與分離切取甲床基部時損傷甲根或在指腹整形時損傷指甲動脈有關(guān)。

指骨問題：3例骨未愈合和1例出現(xiàn)骨吸收的病例都發(fā)生在髂骨移植病例中?？紤]當(dāng)時只有一枚克氏針固定與骨端不穩(wěn)定有關(guān)。3例未愈合的病例二次手術(shù)清創(chuàng)后行克氏針交叉固定，3個月后骨質(zhì)愈合；1例骨吸收病例因有甲體支撐，外形無明顯改變，患者拒絕處理。

3.3 半趾甲瓣再造手指的注意事項及教訓(xùn)

趾趾腹較厚，直接修復(fù)手指遠(yuǎn)端顯得粗大，所以應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)修薄。顯微鏡下保護(hù)好血管，去除皮瓣部分脂肪組織并剪斷甲體與趾腹間的纖維縱膈，使指腹軟組織充分舒展，以更好的容納指骨或移植骨塊，修復(fù)后的指腹外形更接近原指；傷指首次清創(chuàng)時注意保留尚存活骨、甲床及殘留側(cè)甲襞，以減少Ⅱ期組織的切取，同時對移植組織的外形修飾及張力調(diào)整均有一定作用。

本組1例失敗是因皮瓣縫合過緊、動脈受壓、探查不及時所致。再造術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象的原因，多系靜脈不匹配、背側(cè)皮膚腫脹形成環(huán)狀壓迫等所致。于趾背設(shè)計三角形的皮瓣，嵌入受區(qū)皮緣，可預(yù)防此種情況發(fā)生。改良重建甲襞者中有3例出現(xiàn)“舌”形瓣不同程度壞死，分析原因為皮瓣蒂部過窄，皮緣縫合過緊導(dǎo)致皮瓣血運(yùn)欠佳。

3.4 切取 半趾 甲對供足影響

用半甲瓣修復(fù)拇手指末節(jié)缺損需要移植趾甲量少，供足趾脛側(cè)保留了部分趾甲及大部分的趾腹皮膚，對足趾末節(jié)仍有近于正常的支撐、耐磨損作用；切取半趾甲攜帶一側(cè)血管神經(jīng)對供趾血運(yùn)影響有限；在切斷趾神經(jīng)時一定注意將近端挫夾后，置于第1趾蹼以近，避免殘端疼痛；對足趾末節(jié)需切取趾骨時，只切取不涉及關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的縱形小于1/2的骨體。供足視創(chuàng)面大小選用適宜皮瓣修復(fù)[10]，面積較小者采用帶蒂皮瓣如第1跖背皮瓣、第2趾動脈皮瓣等；面積較大者采用游離皮瓣如足底內(nèi)側(cè)皮瓣、腓動脈穿支皮瓣、跗外側(cè)動脈皮瓣等，對供足外形和功能無影響，本組無一例有不適感。

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