趙雁波，趙軒，陳連明，王曉東，趙聰

（中國(guó)人民解放軍第322醫(yī)院 顯微外科，山西 大同 037006）

急性后交叉韌帶損傷帶脛骨后緣撕脫骨折在臨床常見，2011年2月-2014年5月，我科手術(shù)治療12例，臨床效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男12例；年齡15～47歲，平均31歲。左側(cè)7例，右側(cè)5例。致傷原因：均為交通事故傷。來自膝關(guān)節(jié)前方的撞擊力，致脛骨向后移位，股骨髁與脛骨髁相對(duì)距離增大，導(dǎo)致脛骨后緣撕脫骨折。診斷性試驗(yàn)：后抽屜試驗(yàn)均為Ⅲ°。

1.2 手術(shù)方法

患者俯臥位，股部氣囊?guī)毫χ寡?，取膝關(guān)節(jié)后側(cè)“┏”形切口，起自腘窩關(guān)節(jié)皮膚橫紋外側(cè)，水平向內(nèi)側(cè)延伸至腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)緣，轉(zhuǎn)向小腿內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)端止，在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間鈍性剝離，保持膝關(guān)節(jié)適度屈曲位，減小肌肉的牽拉，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭拉向外側(cè)，顯露后內(nèi)關(guān)節(jié)囊及后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)，查及有血性關(guān)節(jié)液自骨折區(qū)排出，被動(dòng)活動(dòng)并擠壓膝關(guān)節(jié)，盡可能將血性關(guān)節(jié)積液排出，以減輕粘連。探查后交叉韌帶多無斷裂，撕脫骨折塊向膝前及近側(cè)分離移位，骨折區(qū)有大有小，有的呈整塊骨折，有的呈粉碎性骨折，將其牽拉復(fù)位后，于骨折塊上部放置經(jīng)適當(dāng)塑形的掌骨接骨板，分別用3.5 mm的松質(zhì)骨螺釘固定，被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)并行抽屜試驗(yàn)，查及骨折塊固定穩(wěn)定，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)良好，因已無脛骨向后移位情況，未行“髕骨鷹嘴化”處理。松止血帶，止血，沖洗術(shù)區(qū)，間斷縫合骨折塊周圍撕裂的骨筋膜組織，逐層縫合。

2 結(jié)果

本組病例，均獲半年以上的隨訪，骨折區(qū)骨愈合好，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，無關(guān)節(jié)僵硬粘連及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。術(shù)后即指導(dǎo)患者積極行下肢肌肉收縮及膝關(guān)節(jié)非負(fù)重屈伸功能鍛煉，術(shù)后7周指導(dǎo)患者逐漸負(fù)重行走活動(dòng)鍛煉（圖1-8）。

3 討論

3.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

后交叉韌帶寬13.0 cm，長(zhǎng)38.0 cm，比前交叉韌帶的體積大，后交叉韌帶起于股骨髁間窩股骨內(nèi)髁的外側(cè)面，止于脛骨內(nèi)外髁之間的后側(cè)面，關(guān)節(jié)平臺(tái)以遠(yuǎn)1.0 cm處[1]。后交叉韌帶是關(guān)節(jié)外組織，后關(guān)節(jié)囊滑膜反折后包繞交叉韌帶內(nèi)外側(cè)、前側(cè)，該韌帶的后側(cè)部分與骨膜后關(guān)節(jié)囊相混合。其股骨附著區(qū)呈半圓形，其脛骨附著區(qū)為三角形。Covey按纖維束的不同功能狀態(tài)，將后交叉韌帶分為四個(gè)功能束，前束：附著于股骨附著區(qū)前1/3和脛骨區(qū)外1/3區(qū)域。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，前束纖維的股骨與脛骨附著區(qū)間的距離由短變長(zhǎng)，平均變化范圍約6.0 mm，該束纖維的張力增加，強(qiáng)力限制脛骨在屈膝位時(shí)的過度后移，并制導(dǎo)脛骨屈膝時(shí)的內(nèi)旋。中心束：附著于股骨和脛骨附著區(qū)的中心區(qū)域，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，中心束纖維的附著區(qū)間距由短變長(zhǎng)，張力增加，協(xié)同前束強(qiáng)力限制脛骨屈膝位的過度后移。后斜纖維束：附著于股骨區(qū)后角及脛骨區(qū)外遠(yuǎn)角，此束是后交叉韌帶的等長(zhǎng)纖維束，在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中，纖維長(zhǎng)度變化很小，伸膝位時(shí)稍增長(zhǎng)，屈膝位時(shí)稍變短。膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)纖維束張力稍大于屈膝時(shí)的張力，有限制膝反張和制導(dǎo)膝關(guān)節(jié)“扣鎖機(jī)制”的作用。后縱束：附著于股骨區(qū)后角和脛骨區(qū)內(nèi)遠(yuǎn)角，在膝關(guān)節(jié)屈曲約50°，后縱束最松馳，完全屈膝或完全伸直時(shí)相對(duì)比較緊張。在完全屈膝時(shí)張力增加可以制導(dǎo)屈膝運(yùn)動(dòng)中的脛骨的內(nèi)旋；在完全伸直時(shí)張力增加可以制導(dǎo)伸膝運(yùn)動(dòng)中的脛骨的外旋。在伸直時(shí)可限制膝反張。屈膝時(shí)前束緊張，限制脛骨后移，后束松馳；伸膝時(shí)前束松馳，后束緊張，限制膝反張。

圖2 術(shù)前CT（3D圖片）

圖3 術(shù)后正位X線片

圖4 術(shù)后側(cè)位X線片

圖5 術(shù)前X線片

圖6 術(shù)前MRI圖片

圖7 術(shù)后正位X線片

圖8 術(shù)后側(cè)位X線片

3.2 切口及內(nèi)固定器選擇

腘動(dòng)脈于脛骨平臺(tái)下方5.0～6.0 cm處分為脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈，此處血管穿過骨間膜，位置較固定，其能夠活動(dòng)的空間較小[2]，所以后外側(cè)入路顯露時(shí)，因脛前動(dòng)脈及腓骨小頭阻檔，有顯露相對(duì)困難、手術(shù)視野小、鋼板放置余地有限、易致固定不牢靠等弱點(diǎn)，我們較少采用。因脛骨平臺(tái)后側(cè)柱骨折中多可累及后交叉韌帶附著點(diǎn)，只有骨折塊良好復(fù)位固定，才能使后交叉韌帶保持一定的張力，有效維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[3]。骨折復(fù)位固定不良，后交叉韌帶松馳，不能限制脛骨向后移位，患者行走時(shí)有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的癥狀出現(xiàn)，甚至出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外翻畸形。故對(duì)于此類患者，一經(jīng)確診，均宜早期手術(shù)治療。只有確切的復(fù)位和固定，才能保證膝關(guān)節(jié)的早期非負(fù)重功能鍛煉。

取膝關(guān)節(jié)后側(cè)“┏”形切口，保持膝關(guān)節(jié)適度屈曲位，減少肌肉的牽拉，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭拉向外側(cè)，可較好保護(hù)膝后血管神經(jīng)，損傷機(jī)會(huì)減少。選用經(jīng)適當(dāng)塑形的掌骨接骨板，內(nèi)固定器小，占位小，但相對(duì)固定面大，再加可穿過接骨板孔的3.5 mm松質(zhì)骨螺釘，固定確切。

3.3 制動(dòng)

本組骨折復(fù)位內(nèi)固定后，術(shù)中均行被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)及后抽屜試驗(yàn)檢查，無撕脫骨折塊再分離移位及固定松動(dòng)脫出等情況發(fā)生，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)。術(shù)后均未行膝關(guān)節(jié)外部制動(dòng)，術(shù)后即指導(dǎo)患者積極行下肢肌肉收縮及膝關(guān)節(jié)非負(fù)重屈伸功能鍛煉。術(shù)后7周，指導(dǎo)患者逐漸負(fù)重行走功能鍛煉。本組均獲半年以上的隨訪，骨折區(qū)骨愈合好，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，無關(guān)節(jié)僵硬粘連及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎情況發(fā)生。

急性后交叉韌帶損傷帶脛骨后緣撕脫骨折，隨著骨折分離移位的增大，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性變差，積極手術(shù)治療，可及時(shí)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，早期行非負(fù)重功能鍛煉，能有效避免保守外固定治療致關(guān)節(jié)僵硬粘連及創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，有利于膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

[1]榮國(guó)威，王承武.骨折[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002.1119-1120.

[2]王陶，王軍，石波，等.經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路鎖定接骨板固定治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折[J].臨床骨科雜志，2012，15(3)：279-281.

[3]陳玉晉.脛骨平臺(tái)骨折合并損傷的治療體會(huì)[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(1)：87-88.