蘇延軍 李改英 田芳

[摘要] 目的 觀察鐵缺乏對(duì)巨幼細(xì)胞貧血（MA）血常規(guī)、生化及鐵代謝指標(biāo)的影響。 方法 回顧性分析2008年1月～2015年10月我院門診或住院確診MA的患者103例，以合并鐵缺乏者44例為觀察組，無(wú)鐵缺乏者59例為對(duì)照組，比較兩組的血常規(guī)、乳酸脫氫酶（LDH）、非結(jié)合膽紅素（UB）、血清葉酸（FA）、維生素B12 （VitB12）及鐵代謝等指標(biāo)。 結(jié)果 兩組的年齡、血紅蛋白（Hb）水平及血清FA水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組女性比例較對(duì)照組增高，兩組的平均紅細(xì)胞體積（MCV）、紅細(xì)胞分布寬度（RDW）、UB及血清鐵蛋白（SF）、總鐵結(jié)合力（TIBC）、血清鐵（SI）、轉(zhuǎn)鐵飽和度（TfS）、VitB12水平等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 單純MA常表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，MCV、UB、SF增高。MA合并鐵缺乏以女性多見，實(shí)驗(yàn)診斷特點(diǎn)不典型或缺失，不利于與再生障礙性貧血及其他惡性血液病的鑒別診斷。

[關(guān)鍵詞] 巨幼細(xì)胞貧血；鐵缺乏；平均紅細(xì)胞體積；非結(jié)合膽紅素；血清鐵蛋白

[中圖分類號(hào)] R556.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）03（c）-0116-04

[Abstract] Objective To observe the influence of iron deficiency on indexes of blood routine，biochemistry and iron metabolism in megaloblastic anemia （MA）. Methods From January 2008 to October 2015，103 patients definitely diagnosed as MA in outpatient clinic and hospital were retrospectively analyzed.There were 44 patients together with iron deficiency and they were classified into observation group，and the rest without iron deficiency were categorized into control group.The indexes including blood routine，lactate dehydrogenase （LDH），unconjugated bilirubin （UB），serum folic acid （FA），vitamin B12 （VitB12） and iron metabolism and so on between two groups was compared respectively. Results There were no statistical difference of age，hemoglobin level （Hb） or serum FA level （P>0.05）.The proportion of female in observation group was higher than that in control group，and level of mean corpuscular volume （MCV），red cell distribution width （RDW），UB and serum ferritin （SF），total iron binding capacity （TIBC），serum iron （SI），transferrin saturation （TfS）， and VitB12 were displayed statistical difference （P<0.05）. Conclusion Simple MA only usually presents with pancytopenia，and increase of MCV，UB，and SF.MA complicated with iron deficiency is commonly-seen in female sex.The experimental diagnostic characteristics are atypical or even deficiency，which is not beneficial to differentiation and diagnosis of aplastic anemia and other malignant hematologic disease.

[Key words] Megaloblastic anemia；Iron deficiency；Mean corpuscular volume；Unconjugated bilirubin；Serum ferritin

巨幼細(xì)胞貧血（megaloblastic anemia，MA）是由于葉酸（FA）和（或）維生素B12相對(duì)或絕對(duì)缺乏或其他原因?qū)е碌拿撗鹾颂呛怂岷铣烧系K所引起的一種貧血性疾病。臨床癥狀多表現(xiàn)[1-2]為頭暈、納差乏力，反復(fù)舌炎等，部分伴有神經(jīng)脫髓鞘肢體麻木等，多數(shù)無(wú)特異性或無(wú)癥狀。單純MA的實(shí)驗(yàn)診斷特點(diǎn)[1-3]為典型大細(xì)胞貧血，常伴有2～3系血細(xì)胞減少，需與再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征等重癥、惡性血液病鑒別；生化檢驗(yàn)：乳酸脫氫酶（LDH）及膽紅素增高，需與惡性腫瘤、肝膽疾病及溶血性疾病鑒別；部分患者血清FA及維生素B12水平無(wú)降低，需完善多數(shù)醫(yī)療單位未開展的紅細(xì)胞葉酸及甲基丙二酸檢測(cè)。鐵代謝特點(diǎn)表現(xiàn)為幼紅細(xì)胞鐵失利用及鐵負(fù)荷過(guò)度，需除外慢性病貧血、惡性血液病及其他鐵負(fù)荷過(guò)載性疾病，故臨床診斷MA多需聯(lián)合紅細(xì)胞參數(shù)、血生化及血清葉酸（FA）、維生素B12測(cè)定，必要時(shí)行骨髓檢查，后者基層醫(yī)院不能常規(guī)開展或不為患者接受。缺鐵性貧血為經(jīng)典小細(xì)胞低色素、增生性貧血，鐵代謝表現(xiàn)為儲(chǔ)存鐵減少或消失。MA合并鐵缺乏形成混合性營(yíng)養(yǎng)性貧血臨床常見，兩者或互為因果，或同病異因機(jī)制，患者紅細(xì)胞參數(shù)、血生化及鐵代謝指標(biāo)受明顯的影響，為基層醫(yī)院確定及鑒別診斷增加不確定性。本研究探討鐵缺乏對(duì)MA實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響，以期鑒別診斷程中予以關(guān)注及深入分析、辯證應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2008年1月～2015年10月，門診或住院符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]的MA患者103例，鐵缺乏以骨髓小?？扇捐F消失和（或）血清鐵蛋白（SF）<12 μg/L為標(biāo)準(zhǔn)。合并鐵缺乏者44例為觀察組，女性27例、男性17例，年齡39～85歲，中位年齡63歲；無(wú)鐵缺乏者59例為對(duì)照組，女24例、男35例；年齡42～85歲，中位年齡70歲，具有完整的輸血及治療前血常規(guī)、生化、血清FA、維生素B12及鐵代謝檢查資料，部分患者行骨髓細(xì)胞學(xué)、鐵染色及骨髓病理檢查。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

輸血及治療前采集空腹靜脈血，血常規(guī)采用日本Sysmex XS-800全自動(dòng)血液分析儀及希森美康生物公司提供配套試劑；日本Olympus AU5800生化儀，英國(guó)朗道Randox試劑盒檢測(cè)LDH及非結(jié)合膽紅素（UB），Randox試劑盒比色法測(cè)定血清鐵（SI）（12.50～32.20 μmol/L）、總鐵結(jié)合力（TIBC）（50.00～77.00 μmol/L）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）（200.00～400.00 mg/dl）、轉(zhuǎn)鐵飽和度（TfS）（0.20～0.50）；美國(guó)雅培ARCHITECT i2000sr儀及原裝配套試劑化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清FA（2.7～34.0 ng/ml）、維生素B12（179～887 pg/ml）、血清鐵蛋白（SF）（女4.63～204 ng/ml；男21.81～274.66 ng/ml）。骨髓穿刺取髂前或髂后上棘，常規(guī)瑞氏染色及鐵染色。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組性別、年齡及全血細(xì)胞分析結(jié)果的比較

兩組患者以中老年為主，兩組的年齡及血紅蛋白（Hb）水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），全血細(xì)胞減少36例（35.0%）。觀察組女性比例高于男性，觀察組的白細(xì)胞（WBC）、血小板（PLT）水平高于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組平均紅細(xì)胞體積（MCV）、RDW、FA、維生素B12及相關(guān)生化指標(biāo)的比較

與對(duì)照組比較，觀察組的MCV，UB、維生素B12水平降低，RDW增高（P<0.05）；兩組的FA、LDH水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3 兩組鐵代謝指標(biāo)的比較

與對(duì)照組比較，觀察組的TIBC、TF增高，SF、SI、TfS顯著降低（P<0.05）（表3）。

3 討論

MA為基層醫(yī)療工作中常見紅細(xì)胞疾病。研究[1-2]表明，MA癥狀表現(xiàn)為納差乏力、反復(fù)舌炎等，部分伴脊髓側(cè)后索聯(lián)合變性、肢體麻木，但多癥狀不明顯或不典型，常因其他疾病診治或體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)。對(duì)于MA的診斷及鑒別，周晉等[3，5-6]報(bào)道，需結(jié)合紅細(xì)胞參數(shù)及直方圖、血生化、血清FA、維生素B12及鐵代謝等指標(biāo)，骨髓檢查于基層醫(yī)院不能常規(guī)開展或不為患者接受。MA可合并缺鐵性因素[7]導(dǎo)致混合性營(yíng)養(yǎng)性貧血，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)受其影響，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室診斷的靈敏度及特異度下降。

本研究中，兩組的年齡、Hb水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組女性比例顯著增高，馬薇[8]的研究表明，北京地區(qū)老年人群儲(chǔ)鐵缺乏檢出率為6.56%，無(wú)性別差異，本組性別差異可能與多見于兒童及中青年女性的鐵缺乏未及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治，或缺鐵性貧血影響飲食而伴發(fā)MA有關(guān)，抑或老年MA患者鐵儲(chǔ)備有性別差異。楊銀忠等[9-10]的研究均表明，MA占全血細(xì)胞減少性疾病的首位，分別為21%、19.9%，本研究103例中，全血細(xì)胞減少者占35.0%。觀察組的WBC、PLT水平高于對(duì)照組，表明鐵缺乏并未明顯加重全血細(xì)胞減少，可能原因是鐵缺乏刺激骨髓巨核細(xì)胞增生、PLT水平增高。孫秀麗等[11]的研究顯示，缺鐵性貧血者30%合并PLT水平增高，且WBC、PLT水平與Hb無(wú)明顯相關(guān)。WBC水平增高與混合營(yíng)養(yǎng)性貧血相對(duì)癥狀明顯、病程短有關(guān)，或與合并鐵缺乏的基礎(chǔ)病應(yīng)激因素有關(guān)，均有待確認(rèn)。MA因DNA合成障礙，多見紅細(xì)胞巨幼變，MCV升高明顯；研究證明缺鐵性貧血均為MCV降低、RDW增高，RDW對(duì)缺鐵性貧血診斷的靈敏度高達(dá)90%。Dugdale[12]報(bào)道，MCV降低、RDW增高可預(yù)測(cè)早期鐵缺乏，短期FA缺乏可導(dǎo)致MCV增高，但RDW增高可持續(xù)>3個(gè)月。MA合并鐵缺乏，外周血存在雙型紅細(xì)胞，如本研究中，觀察組的MCV低于對(duì)照組，部分呈正細(xì)胞貧血并全血細(xì)胞減少，易誤診為再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征等惡性血液病，鐵缺乏可增加外周血紅細(xì)胞體積異質(zhì)性，RDW明顯高于單純MA，可借此與再生障礙性貧血鑒別。

MA存在骨髓造血紊亂，合并無(wú)效造血、原位溶血，生化表現(xiàn)如張劍等[13]報(bào)道的血清中存在較高水平的LDH，同時(shí)伴有以輕度UB增高為主的高膽紅素血癥。本研究表明，鐵缺乏使MA高水平的LDH有降低趨勢(shì)，UB水平顯著降低，接近正常水平?；旌闲誀I(yíng)養(yǎng)性貧血患者幼紅細(xì)胞胞核及胞質(zhì)發(fā)育均有障礙，可能巨幼變不典型，骨髓及單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的原位溶血減輕，LDH下降不顯著可能與重癥貧血導(dǎo)致微循環(huán)缺血缺氧、酸中毒組織細(xì)胞損傷非溶血因素及觀察組樣本量不足有關(guān)。接近正常的LDH、UB水平，不利于與再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征及消化道疾病的鑒別。

MA因紅細(xì)胞原位溶血，血漿鐵轉(zhuǎn)運(yùn)率增高，骨髓造血紊亂，細(xì)胞核成熟障礙，幼紅細(xì)胞攝鐵利用不高，出現(xiàn)如彭碧等[14]報(bào)道的單純MA患者SI、SF增高。本研究表明，與對(duì)照組比較，觀察組的SF、SI、TfS顯著降低，TIBC增高，鐵代謝指標(biāo)異常被中和接近正?；?；觀察組的維生素B12水平降低，原因正如Dali-Youcef等[15]所報(bào)道的鐵缺乏患者飲食結(jié)構(gòu)同時(shí)缺乏維生素B12，與存在萎縮性胃炎和（或）幽門螺桿菌感染[16]等有關(guān)。MA患者如鐵代謝指標(biāo)近正常，需考慮鐵缺乏可能，應(yīng)適時(shí)監(jiān)測(cè)補(bǔ)充鐵劑，以免影響對(duì)MA的療效。

綜上所述，鐵缺乏使MA實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如研究[2，17]所述 MCV增高、LDH及UB增高表現(xiàn)不典型或缺失，而常表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少、正細(xì)胞貧血、無(wú)高膽紅素血癥及近乎正常的鐵代謝。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征等惡性血液病鑒別診斷的敏感性下降。對(duì)未能常規(guī)開展骨髓檢查的基層醫(yī)院需予以關(guān)注，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的辯證應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊建和，肖溶，晁紅穎.巨幼細(xì)胞貧血 95 例臨床及療效分析[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，31（3）：206-208.

[2] 曹國(guó)平，石培民，張?jiān)茖?，?巨幼細(xì)胞性貧血患者臨床及實(shí)驗(yàn)分析[J].臨床血液學(xué)雜志，2005，18（5）：299-300.

[3] 王鴻利.實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：116-117.

[4] 張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.北京：科學(xué)出版社， 2007：1-17.

[5] 周晉.營(yíng)養(yǎng)性貧血[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科學(xué)雜志，2009，29（7）：588-591.

[6] 王鴻利.重視貧血的實(shí)驗(yàn)診斷和鑒別診斷[J].診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2014，13（6）：557-560.

[7] 張之南，單淵東.協(xié)和血液病學(xué)[M].北京：協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：185-207.

[8] 馬薇.北京地區(qū)老齡人群鐵缺乏癥流行病學(xué)調(diào)查與分析[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

[9] 楊銀忠.四川地區(qū)224例全血細(xì)胞減少癥回顧性分析[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，35（5）：515-516.

[10] 李薇，肖佩玲，周明.141例全血細(xì)胞減少癥患者病因分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（15）：19-20.

[11] 孫秀麗，姜風(fēng)，方美云.115例成人缺鐵性貧血的血常規(guī)改變及鐵參數(shù)檢測(cè)分析[J].臨床血液學(xué)雜志，2010， 23（11）：648-650.

[12] Dugdale AE.Predicting iron and folate deficiency anaemias from standard blood testing：the mechanism and implications for clinical medicine and public health in developing countries[J].Theor Biol Med Model，2006，3：34.

[13] 張劍，王京華，劉娟，等.常見血液病患者乳酸脫氫酶測(cè)定的臨床意義[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，40（6）：504-505.

[14] 彭碧，曾白華，陳小紅.鐵代謝相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)在貧血診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，35（5）：552-556.

[15] Dali-Youcef N，Andrès E.An update on cobalamin deficiency in adults[J].QJM，2009，102（1）：17-28.

[16] 鞠麗英，馮玉光，張小茜，等.幽門螺桿菌感染與血清鐵和維生素B12及葉酸的關(guān)系[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（12）：1772-1773.

[17] 林曉燕，金宏偉，林永志，等.MCV、RDW、LDH 和SF 聯(lián)合檢測(cè)對(duì)骨髓增生異常綜合征與巨幼細(xì)胞貧血鑒別診斷的臨床意義[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（11）：1698-1699.

（收稿日期：2015-12-07 本文編輯：許俊琴）