王曉寧 杜育海

[摘要] 目的 探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果。 方法 選擇2013年1月～2015年5月我院收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者80例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各40例。對照組使用Gamma釘治療，觀察組采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療，比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、復(fù)位后骨折間隙及骨折愈合時間，并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后3個月的Harris評分優(yōu)良率。 結(jié)果 觀察組的手術(shù)時間為（45.6±8.5）min，短于對照組的（65.6±10.3）min ，術(shù)中出血量為（15.8±1.7）ml，少于對照組的（35.6±2.6）ml，骨折間隙為（1.7±0.1）mm，小于對照組的（2.3±0.2）mm（P<0.05）；觀察組的術(shù)中股骨干骨折、術(shù)后局部腫脹發(fā)生率分別為2.5%、5.0%，顯著低于對照組的22.5%、25.0%（P<0.05），觀察組的Harris評分優(yōu)良率顯著高于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 股骨近端防旋髓內(nèi)釘；Gamma釘；股骨轉(zhuǎn)子間骨折

[中圖分類號] R683.42 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（a）-0089-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of proximal femoral nail anti-rotation treating intertrochanteric fracture. Methods 80 cases with intertrochanteric fracture treated by our hospital from January 2013 to May 2015 were selected and divided into two groups according to the random number table method，and there were 40 cases in each group.Control group was treated by Gamma nail，while observation group was treated by proximal femoral nail anti-rotation.The operative time，blood loss during operation，fracture space after reduction，and fracture healing time，incidence of complication and excellent and good rate of Harris score between two groups was compared respectively. Results The operative time in observation group [（45.6±8.5） min] was was shorter than that of control group [（65.6±10.3） min]，blood loss during operation in the observation group [（15.8±1.7） ml] was less than that of control group [（35.6±2.6） ml]，fracture space [（1.7±0.1） mm] in observation group was smaller than that of control group [（2.3±0.2） mm]（P<0.05）；incidence rate of intraoperative femoral shaft fracture and local swelling after operation （2.5%，5.0%） in observation group was obviously lower than that of control group （22.5%，25.0%） respectively （P<0.05），and excellent and good rate of Harris score in observation group was obviously higher than that of control group（P<0.05）. Conclusion Proximal femoral nail anti-rotation treating intertrochanteric fracture has advantages of less trauma，rapid recovery after operation and fewer complication，so it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Proximal femoral nail anti-rotation；Gamma Nail；Intertrochanteric fracture

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年患者髖關(guān)節(jié)部位較易出現(xiàn)的一種骨折類型，尤其合并骨質(zhì)疏松者更多見，而年輕患者則多以高能量暴力性損傷為主[1]。老年患者多合并各種內(nèi)科疾病，一般建議早期通過微創(chuàng)手術(shù)進行治療，以利于患者術(shù)后早日康復(fù)，減少長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥[2]。

Gamma釘作為以往較常用的治療方法，在處理骨折遠端時因局部應(yīng)力相對集中而容易導(dǎo)致醫(yī)源性骨折的發(fā)生，同時因加壓螺釘?shù)那懈钭饔靡鸸晒穷^及股骨的畸形愈合，尤其針對髓腔較細者，髓內(nèi)釘存在置入困難等[3]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）技術(shù)因其所具有的生物力學(xué)優(yōu)勢，已成為老年不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折最常用的手術(shù)方法[4]，其具有力臂較短、可在微創(chuàng)下實施閉合復(fù)位、對組織創(chuàng)傷小術(shù)中出血量少、且對骨折段術(shù)后血供幾乎無影響，通過套筒設(shè)計還能對骨折局部進行加壓處理等優(yōu)點，被臨床廣泛應(yīng)用[5]。兩者均可治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，為更好地提高臨床效果，本研究主要比較PFNA與Gamma釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2015年5月我院收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者80例，所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，入組時均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，并簽署知情同意書，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各40例。觀察組：男23例，女17例，年齡56～89歲，平均（75.2±2.3）歲，骨折Evans分型：Ⅰ型者3例，Ⅱ型者11例，Ⅲ型者15例，Ⅳ型者11例；對照組：男24例，女16例，年齡56～90歲，平均（75.3±2.3）歲，骨折Evans分型：Ⅰ型者4例，Ⅱ型者11例，Ⅲ型者14例，Ⅳ型者11例，兩組的性別、年齡及骨折Evans分型等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者入組后均簽署手術(shù)同意書、麻醉同意書，均在椎管內(nèi)麻醉下完成手術(shù)，術(shù)中患者臥于牽引床上并取仰臥位，麻醉成功后對患肢進行復(fù)位處理，并通過C型臂X線機透視明確復(fù)位效果，在復(fù)位滿意后選擇距股骨大轉(zhuǎn)子頂點2 cm處作長約5 cm的縱行切口，操作者以食指能觸及大轉(zhuǎn)子為標(biāo)準(zhǔn)，之后選擇切口頂點外側(cè)前內(nèi)1/3處通過撐開器充分暴露，根據(jù)患者的損傷部位及大小選擇合適大小的髓內(nèi)釘，并逐步置入主釘，其中對照組使用Gamma釘治療，術(shù)中沿瞄準(zhǔn)器近端通過套管向股骨頸內(nèi)置入引導(dǎo)鋼針，同時注意調(diào)整引導(dǎo)鋼針深度及其在股骨頸內(nèi)的位置，通過C型臂X線機透視明確位置后鉆孔并置入拉力螺釘。對于存在>3 mm骨折分離間隙者，使用瞄準(zhǔn)套筒行加壓處理，并注意在進行加壓處理時適時松開牽引后擰緊髓內(nèi)釘防旋釘。觀察組采用PFNA治療，通過骨折近端套筒置入引導(dǎo)鋼針，C型臂X線機透視下明確引導(dǎo)鋼針的深度及位置，之后沿套筒將螺旋刀片緩慢置入，通過鎖定裝置進行加壓處理，最后使用遠端瞄準(zhǔn)器定位將髓內(nèi)釘鎖定，并放置主釘尾端釘尾帽。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均通過門診隨訪3個月，比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、復(fù)位后骨折間隙及骨折愈合時間，并發(fā)癥情況及術(shù)后3個月的Harris評分。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

Harris評分總分為100分，包括疼痛、有無畸形、活動度、行走時輔助、系鞋帶穿襪子能力、坐椅子能力、有能力進入公共交通工具內(nèi)、跛行情況及行走距離和爬樓梯情況等10項，其中優(yōu)為總分>90分，良及中為總分70～89分，差為總分<70分。優(yōu)良=優(yōu)+良及中。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、復(fù)位后骨折間隙及骨折愈合時間的比較

觀察組的手術(shù)時間為（45.6±8.5）min，短于對照組，術(shù)中出血量為（15.8±1.7）ml，少于對照組，骨折間隙為（1.7±0.1）mm，小于對照組（P<0.05）；兩組術(shù)后骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組的術(shù)中股骨干骨折、術(shù)后局部腫脹發(fā)生率分別為2.5%、5.0%，顯著低于對照組的22.5%、25.0%（P<0.05），兩組的髖內(nèi)翻畸形、術(shù)后嚴(yán)重疼痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3 兩組術(shù)后3個月Harris評分優(yōu)良率的比較

觀察組的優(yōu)良率為95.0%，顯著高于對照組的75.0%（χ2=4.804，P=0.028）（表3）。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種較常見的老年性股骨損傷性疾病，其根據(jù)受傷后股骨矩是否完整分為穩(wěn)定性與不穩(wěn)定性兩種[6]。目前國內(nèi)針對股骨轉(zhuǎn)子間骨折，以手術(shù)治療主要，其內(nèi)固定材料有PFNA、股骨近端髓內(nèi)釘、Gamma釘以及動力髖部螺釘[7]。其中PFNA因手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短且生物力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點而被臨床廣泛應(yīng)用[8]。

以往研究已經(jīng)證實，股骨轉(zhuǎn)子間骨折最常見的并發(fā)癥是髖內(nèi)翻畸形[9]，而本研究中兩組該并發(fā)癥均較少，可能是因使用Gamma釘或PFNA內(nèi)固定治療，均進行了良好的術(shù)前復(fù)位以及術(shù)中嚴(yán)格按照操作規(guī)范進行，進而有效減少了術(shù)后髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生[10]。本研究結(jié)果顯示， 觀察組的術(shù)中股骨干骨折發(fā)生率顯著低于對照組，可能與觀察組使用PFNA治療，其內(nèi)固定物力臂相對較短、術(shù)中操作輕柔可減少對骨折部位血液供應(yīng)的影響，同時采用套筒技術(shù)可減少對股骨干加壓應(yīng)力進而減少可能發(fā)生的股骨干醫(yī)源性損傷，而使用Gamma釘則因處理股骨遠端時，局部加壓應(yīng)力較集中，在操作不當(dāng)或患者存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松情況下極易造成醫(yī)源性股骨干骨折[11]。本研究中，觀察組的手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，PFNA內(nèi)固定材料其組織相容性較好，其主釘具有6°左右的外偏角，與股骨解剖更相符[12]，尤其是在旋入螺旋刀片時，縮短了移除骨質(zhì)所需時間，僅需打開外側(cè)皮質(zhì)即能達到有效置入內(nèi)固定物的效果[13]，顯著減少了手術(shù)帶來的二次創(chuàng)傷，故手術(shù)時間縮短、術(shù)中出血量減少。

針對骨折復(fù)位效果而言，本研究中觀察組復(fù)位后骨折間隙小于對照組，可能與對照組使用的Gamma釘具有拉力效應(yīng)，能顯著加強對骨折斷端的加壓效應(yīng)，而PFNA手術(shù)則因術(shù)中置入固定物到髓腔行外力敲擊而引起骨折斷端的分離，但即便存在3 mm內(nèi)的骨折斷端分離，對術(shù)后恢復(fù)也不會造成明顯影響[14]；兩組的骨折愈合時間方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，進一步證實兩組復(fù)位后骨折間隙在3 mm內(nèi)對術(shù)后骨折的恢復(fù)無明顯影響[15]；觀察組的局部腫脹發(fā)生率顯著低于對照組，可能與使用PFNA相對于Gamma釘，局部損傷更小，術(shù)中對股骨干擴張和骨髓腔擴張壓力顯著降低，進而減少了術(shù)中出血量及術(shù)后疼痛程度[16]；在整體治療效果方面，觀察組的Harris評分優(yōu)良率為95.0%，顯著高于對照組的75.0%。觀察組使用的PFNA結(jié)合了髖螺釘及髓內(nèi)釘兩者的優(yōu)點，使用的螺旋刀片在不增加對松質(zhì)骨切割傷的前提下[17-19]，有效地加大了對骨松質(zhì)的擠壓力度，進而增加股骨骨松質(zhì)骨的密度，提高其抗拔出力[20]，且PFNA結(jié)構(gòu)能更好地完成抗旋轉(zhuǎn)及支撐穩(wěn)定性，其手術(shù)創(chuàng)傷更小，能在最大程度上保護骨膜促進患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2015-11-10 本文編輯：許俊琴）