10年剖宮產(chǎn)手術(shù)指征變遷的因素分析

夏 夷

（銅陵市婦幼保健院，安徽 銅陵 244000）

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10年剖宮產(chǎn)手術(shù)指征變遷的因素分析

夏 夷

（銅陵市婦幼保健院，安徽 銅陵 244000）

摘 要：目的：對(duì)我院近10年剖宮產(chǎn)的主要指征進(jìn)行分析，找出其中可控制指征，為合理降低剖宮產(chǎn)率提供具體資料。方法：對(duì)銅陵市婦幼保健院近10年所有剖宮產(chǎn)病例的手術(shù)指征的構(gòu)成進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：（1）剖宮產(chǎn)率整體呈下降趨勢(shì)；（2）產(chǎn)科因素如病理產(chǎn)科及妊娠相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率無(wú)明顯改變；（3）社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率呈先上升后下降趨勢(shì)，其中高齡初產(chǎn)和IVF-ET術(shù)后妊娠發(fā)病率明顯增高，而產(chǎn)婦自愿而進(jìn)行的剖宮產(chǎn)的比率明顯呈下降趨勢(shì)。結(jié)論：剖宮產(chǎn)指征因已發(fā)生相應(yīng)變化，控制非醫(yī)學(xué)因素剖宮產(chǎn)可以有效降低整體剖宮產(chǎn)率。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)；指征；變遷

隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)、麻醉、輸血及抗生素水平的飛速發(fā)展，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性極大的提高。剖宮產(chǎn)本是一種解決難產(chǎn)和高危妊娠的手段，極大程度上降低了高危孕產(chǎn)婦的死亡率和圍產(chǎn)兒死亡率，但隨著近些年來(lái)，越來(lái)越多的非醫(yī)學(xué)性因素的介入，剖宮產(chǎn)指征也發(fā)生了一定的變化。本文對(duì)本院近十年剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行回顧性分析，尋找其中的可控因素，以期更合理控制剖宮產(chǎn)。

1. 資料與方法

1.1一般資料 2004年1月1日至2013年12月31日我院分娩總數(shù)22373例，對(duì)其中剖宮產(chǎn)病例共9215例進(jìn)行回顧性分析，分析分娩總數(shù)、剖宮產(chǎn)率、每年的剖宮產(chǎn)指征及指征變化情況。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有資料輸入計(jì)算機(jī)，采用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，率的趨勢(shì)性變化采用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)。

2. 結(jié)果

2.1各年度分娩總數(shù)、剖宮產(chǎn)數(shù)一覽表

由表1可知，我院近10年分娩總數(shù)、剖宮產(chǎn)除2008-2010年因其他原因大幅下降之外，整體數(shù)量有所上升，剖宮產(chǎn)率從最高45.73%下降至36.81%（rx=-0.648，P＜0.05），但平均剖宮產(chǎn)率仍較高，為41.19%。

表1　2004-2013年分娩總數(shù)、剖宮產(chǎn)數(shù)表

2.2各年度剖宮產(chǎn)主要指征及構(gòu)成比

根據(jù)剖宮產(chǎn)主要指征將其分為：瘢痕子宮、胎兒窘迫、頭盆不稱（包括畸形骨盆、絕對(duì)頭盆不稱、相對(duì)頭盆不稱、持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位等）、胎位異常（包括臀位、橫位、頦先露等）、產(chǎn)程異常（包括潛伏期延長(zhǎng)、活躍期停滯等）、妊娠合并癥及并發(fā)癥、巨大兒（指第一診斷為巨大兒并以此為手術(shù)的唯一指征）及社會(huì)因素等，當(dāng)同一患者有數(shù)個(gè)手術(shù)指征時(shí)取最主要的第一指征，多個(gè)指征不重復(fù)統(tǒng)計(jì)。

表2　2004-2013年剖宮產(chǎn)主要指征及構(gòu)成比

2.3非醫(yī)學(xué)因素剖宮產(chǎn)各指征及構(gòu)成比

由表3可知，在各種非醫(yī)學(xué)因素剖宮產(chǎn)相關(guān)指征中，高齡初產(chǎn)（rx=0.906，P＜0.01）和IVFET術(shù)后妊娠（rx=0.891，P＜0.01）發(fā)病率明顯增高，而僅僅因產(chǎn)婦自愿而進(jìn)行的剖宮產(chǎn)的比率明顯呈下降趨勢(shì)，（rx=-0.697，P=0.025），因?yàn)榧韧胁涣荚挟a(chǎn)史而選擇剖宮產(chǎn)則無(wú)明顯變化（rx=-1.168，P=0.642）。

表3　2004-2013年非醫(yī)學(xué)因素剖宮產(chǎn)各指征及構(gòu)成比

3.討論

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)及高危妊娠的一種重要的方法，極大的降低高危孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的病死率。研究顯示，在一定范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率的升高，可降低孕產(chǎn)婦及圍生兒病死率。然而，當(dāng)剖宮產(chǎn)率達(dá)到到一定程度后，圍生兒死亡率并沒有再相應(yīng)的下降[1]。與此同時(shí)，它畢竟是一種非生理性的分娩方式，給產(chǎn)婦帶來(lái)一系列遠(yuǎn)近并發(fā)癥，包括剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠、子宮切口憩室、切口子宮內(nèi)膜異位癥、再次妊娠時(shí)出現(xiàn)前置胎盤、胎盤植入甚至子宮破裂等。因此，對(duì)剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行深入的分析，具有重要的意義。從本院近10年的臨床資料來(lái)看，剖宮產(chǎn)指征的構(gòu)成發(fā)生了重大變化。

3.1具備醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)各因素變遷

從表2所知，產(chǎn)科因素如病理產(chǎn)科及妊娠相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率無(wú)明顯改變，而在各妊娠相關(guān)并發(fā)癥中，如妊娠期糖尿病的發(fā)生率逐年增高，導(dǎo)致巨大兒的發(fā)病率也升高。近年來(lái)，由于營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，超體重和糖尿病孕婦不斷增加，巨大兒的發(fā)病率逐漸增高。本組資料僅統(tǒng)計(jì)第一診斷，故單純因巨大兒為手術(shù)指征并未明顯增加不代表巨大兒的實(shí)際發(fā)生率的降低。此外，因既往有剖宮產(chǎn)史而再次手術(shù)逐年增高，就疤痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的問(wèn)題，由于再次剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥更多且更加兇險(xiǎn)，因此醫(yī)學(xué)界不再堅(jiān)持“一次剖宮產(chǎn)、次次剖宮產(chǎn)”的理論，2004年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）制定了剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的適應(yīng)癥和禁忌癥①，對(duì)具有前次剖宮產(chǎn)史者合理掌握陰道試產(chǎn)的指征，產(chǎn)程中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，仍可成功陰道分娩，但在國(guó)內(nèi)，出于種種原因，如害怕承擔(dān)子宮破裂等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，患者家庭及醫(yī)務(wù)人員拒絕陰道試產(chǎn)，剖宮產(chǎn)后陰道分娩（V-BAC）一直未能廣泛開展。再者，輔助生殖技術(shù)的發(fā)展、試管嬰兒技術(shù)的成熟以及既往有不良產(chǎn)史本次妊娠的珍貴兒發(fā)病率也逐年增加，患者夫婦及醫(yī)務(wù)人員為確保嬰兒安全而選擇相對(duì)穩(wěn)妥的分娩方式，從而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的增加。

3.2非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)中各因素變遷

社會(huì)因素剖宮產(chǎn)，即產(chǎn)婦要求的剖宮產(chǎn)(csearean delivery on maternal request,CDMR)，ACOG將其定義為：無(wú)任何醫(yī)學(xué)指征及產(chǎn)科手術(shù)指征，僅因產(chǎn)婦要求而行的首次剖宮產(chǎn)。全世界范圍來(lái)看，CDMR所占的比重逐年升高，在中國(guó)，這種趨勢(shì)特別明顯。分析其原因，主要包括以下幾點(diǎn)：（1）孕婦害怕陰道試產(chǎn)過(guò)程中的疼痛，拒絕陰道分娩；（2）孕婦擔(dān)心陰道分娩使陰道松弛，甚至導(dǎo)致盆腔臟器脫垂；（3）孕婦擔(dān)心陰道試產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生胎兒窘迫，拒絕試產(chǎn)；（4）有少部分是因?yàn)橐恍╆惻f落后的觀念，選取“良辰吉日”進(jìn)行剖宮產(chǎn)；（5）產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)高，易發(fā)生醫(yī)療糾紛，給產(chǎn)科醫(yī)生行醫(yī)過(guò)程中造成了巨大的壓力。因此，對(duì)無(wú)醫(yī)學(xué)指征但要求剖宮產(chǎn)的孕婦，往往被動(dòng)地實(shí)施了剖宮產(chǎn)手術(shù)，以滿足患者及家屬的要求；（6）少部分醫(yī)院為了經(jīng)濟(jì)利益，放寬剖宮產(chǎn)指征；（7）心理學(xué)家的研究認(rèn)為無(wú)醫(yī)學(xué)指征的提早入院會(huì)增加孕婦的焦慮緊張性水平，而這種焦慮的情緒常?？梢甬a(chǎn)力異常，導(dǎo)致產(chǎn)程異常，增加難產(chǎn)率[2]。從總體上來(lái)看，我院非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)呈現(xiàn)前期上升后期下降趨勢(shì)。分析原因，前期的非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率的增加考慮可能與經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及人們傳統(tǒng)觀念有關(guān)，而后期隨著產(chǎn)前宣教、無(wú)痛分娩的開展以及二胎政策的放開、孕婦對(duì)剖宮產(chǎn)的認(rèn)識(shí)增加從而更愿意選擇陰道試產(chǎn)等諸多因素的共同作用有關(guān)。

隨著社會(huì)的發(fā)展及人們觀點(diǎn)的改變，高齡初產(chǎn)逐漸增多，而高齡產(chǎn)婦分娩相關(guān)并發(fā)癥也明顯增多，因此孕婦及醫(yī)務(wù)人員也放寬手術(shù)指征，選擇剖宮產(chǎn)，也在一定程度上增加了剖宮產(chǎn)率。

綜上所述，降低剖宮產(chǎn)率，特別是非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)的比例勢(shì)在必行。我們提倡，在保證母嬰安全的前提下，盡量陰道分娩，積極、正確的處理產(chǎn)程，減少非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)，從而達(dá)到降低剖宮產(chǎn)率。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，加強(qiáng)孕期保健和產(chǎn)前宣教，開展鎮(zhèn)痛分娩，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程，加強(qiáng)心理護(hù)理，提高產(chǎn)科醫(yī)生的理論水平和臨床實(shí)踐技能，提高識(shí)別異常產(chǎn)程情況及處理高危妊娠分娩的能力，同時(shí)全社會(huì)共同努力，創(chuàng)造良好的醫(yī)療安全環(huán)境，正確合理宣傳分娩知識(shí)，降低剖宮產(chǎn)率，共同確保母嬰安全，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

注:

①American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG Practice Bulletin #54:Vaginal Birth after Previous Cesarean[J].Obstet Gynecol, 2004,104(1):203-212.

參考文獻(xiàn)：

[1]魯小紅,黃醒華.剖宮產(chǎn)率予圍產(chǎn)兒死亡率關(guān)系[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1994,29(8):453-455.

[2]王建平.剖宮產(chǎn)的心理社會(huì)因素探究[J].中國(guó)臨床心理學(xué)雜志,1994,2(2):117-118.

（責(zé)任編輯：夏萬(wàn)夫）

中圖分類號(hào)：R719

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-752X(2016)02-0032-03

收稿日期：2016-01-12

作者簡(jiǎn)介：夏 夷（1988-），男，安徽銅陵人，銅陵市婦幼保健院婦產(chǎn)科住院醫(yī)師。