宋娟

摘 要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療屬性界定模糊是制度推廣中諸多問(wèn)題的源頭，解決這些問(wèn)題亟需認(rèn)真反思新農(nóng)合的制度歸屬和未來(lái)發(fā)展方向。新農(nóng)合建立之初選擇沿襲合作醫(yī)療的名稱和傳統(tǒng)，隨著制度的推廣，某些“合作性”的制度設(shè)計(jì)已愈發(fā)不利于制度的可持續(xù)發(fā)展。對(duì)制度進(jìn)行深入的學(xué)理分析顯示新農(nóng)合在政府責(zé)任、參保原則、統(tǒng)籌層次、保障內(nèi)容等制度環(huán)節(jié)均具有明顯的社會(huì)保險(xiǎn)屬性。新農(nóng)合制度今后發(fā)展方向應(yīng)該是逐漸向社會(huì)保險(xiǎn)蛻變，真正規(guī)范為農(nóng)村居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合；社區(qū)合作醫(yī)療；社會(huì)保險(xiǎn)屬性；學(xué)理分析

中圖分類號(hào)：F323.89 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-9107（2016）04-0011-06

引 言

十八屆五中全會(huì)通過(guò)了《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》（以下簡(jiǎn)稱《十三五規(guī)劃建議》），《十三五規(guī)劃建議》中首次提出了健康中國(guó)的建設(shè)理念，內(nèi)涵之一便是要建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，并促進(jìn)醫(yī)療資源向基層、農(nóng)村流動(dòng)。這體現(xiàn)出未來(lái)5年我國(guó)政府將更加注重農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的質(zhì)與量，同時(shí)《十三五規(guī)劃建議》還強(qiáng)調(diào)“十三五”期間要建立起更加公平、更可持續(xù)的社會(huì)保障制度，醫(yī)療保險(xiǎn)方面要致力于推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，可見(jiàn)作為保障我國(guó)7億多農(nóng)村居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)獲得權(quán)的主體制度安排——新農(nóng)合制度將會(huì)在接下來(lái)的5年里發(fā)生重要的改革、調(diào)整和完善。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從試點(diǎn)到推廣已10年有余，作為我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的三支柱之一，新農(nóng)合為廣大農(nóng)村居民提供著以大病統(tǒng)籌為主的基本醫(yī)療保障，改變了自1978年舊農(nóng)合瓦解以來(lái)農(nóng)民醫(yī)療保障的真空狀態(tài)，使看病難、看病貴的問(wèn)題得到緩解，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性逐漸提高。誠(chéng)然，我們?cè)诳吹街贫瘸尚伙@的同時(shí)，更要進(jìn)一步關(guān)注新農(nóng)合制度的公平性、可持續(xù)性以及在城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的大背景下如何與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有效銜接和整合等問(wèn)題。通過(guò)研究我們會(huì)發(fā)現(xiàn)有關(guān)新農(nóng)合的諸多問(wèn)題中尤以制度屬性界定為起點(diǎn)及首要關(guān)鍵。模糊的制度屬性界定將直接影響今后新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展并導(dǎo)致制度實(shí)踐中的一系列問(wèn)題和矛盾：是合作醫(yī)療，還是社會(huì)保險(xiǎn)？是大病統(tǒng)籌還是門(mén)診統(tǒng)籌？是自愿參保還是強(qiáng)制參保？如何防止重復(fù)參保？如何科學(xué)合理地定位“保基本”？如何實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌范式下新農(nóng)合的調(diào)整與完善等等。與以往的實(shí)證分析和規(guī)范分析不同，本文通過(guò)學(xué)理分析，深入挖掘新農(nóng)合制度的社會(huì)保險(xiǎn)屬性，指出現(xiàn)行的某些“合作性”的制度設(shè)計(jì)已經(jīng)不利于制度的可持續(xù)發(fā)展并提出新農(nóng)合終向社會(huì)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變的發(fā)展建議。

一、合作醫(yī)療與社會(huì)保險(xiǎn)制度概念辨析

社會(huì)保險(xiǎn)和合作醫(yī)療是醫(yī)療保障的兩種主要模式，此外還有以英國(guó)NHS為代表的國(guó)家保障模式、以美國(guó)管理式醫(yī)療為代表的商業(yè)保險(xiǎn)模式以及以新加坡保健儲(chǔ)蓄賬戶（Medisave Account）為代表的自我儲(chǔ)蓄模式。從學(xué)理上看，合作醫(yī)療與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)存在很大區(qū)別：

1.合作醫(yī)療是民間主導(dǎo)的社區(qū)公共品，而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是政府主導(dǎo)的社會(huì)公共品；前者強(qiáng)調(diào)社區(qū)互助共濟(jì)，后者強(qiáng)調(diào)社會(huì)統(tǒng)籌。合作醫(yī)療通常以社區(qū)成員籌資為主，適當(dāng)輔以政府補(bǔ)貼，形成醫(yī)療基金在社區(qū)成員的范圍內(nèi)進(jìn)行互助共濟(jì)以應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)，其管理機(jī)構(gòu)和運(yùn)營(yíng)模式都具有居民自愿、合作、自治、自助、自主的特色[1]。而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)講求政府、雇主和雇員的三方籌資，以保險(xiǎn)理論中的大數(shù)法則為基礎(chǔ)形成醫(yī)療基金并在政府的主導(dǎo)下實(shí)現(xiàn)社會(huì)統(tǒng)籌，通常政府既是政策制定的主體，又是政策執(zhí)行的主體。

2.關(guān)于統(tǒng)籌層次，典型的合作醫(yī)療是以社區(qū)為統(tǒng)籌層次，即合作醫(yī)療僅限社區(qū)內(nèi)的居民參與和享受[2]。如我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的合作醫(yī)療以農(nóng)村生產(chǎn)合作社為單位，由內(nèi)部社員參加和受益，最大的合作社以鄉(xiāng)為單位，通常是“村辦村管”“村辦鄉(xiāng)管”“鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管”等較低層次的統(tǒng)籌管理模式。而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在“大數(shù)法則”的指導(dǎo)下，通常統(tǒng)籌層次比較高。最低要以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，理想狀態(tài)是省級(jí)統(tǒng)籌和全國(guó)統(tǒng)籌。

3.從保障內(nèi)容和保障水平上看，典型的合作醫(yī)療是一種社區(qū)醫(yī)療籌資計(jì)劃，屬于小額保險(xiǎn)計(jì)劃[3]，資金規(guī)模有限，一般重在保障初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。通常將公共衛(wèi)生、預(yù)防保健與醫(yī)療保障捆綁在一起，旨在推進(jìn)落后地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)因?yàn)榫哂邢鄬?duì)比較高的統(tǒng)籌層次，覆蓋范圍廣，所以醫(yī)?；鹨?guī)模比較大，保障內(nèi)容以大病統(tǒng)籌為主并逐漸向門(mén)診統(tǒng)籌延伸。一般而言社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障能力往往要高于合作醫(yī)療。

4.關(guān)于參與方式，合作醫(yī)療以自愿參加為主，而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)通常以立法的形式強(qiáng)制參保，以防止逆向選擇問(wèn)題的出現(xiàn)。

綜上，合作醫(yī)療是通常以社區(qū)為統(tǒng)籌范圍、以社區(qū)居民為參保對(duì)象，自愿參加的醫(yī)療保障項(xiàng)目。具有資金規(guī)模小、覆蓋人群有限、重點(diǎn)保障初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等特征，雖存在一些局限，但卻是發(fā)展中國(guó)家以及落后地區(qū)，尤其是農(nóng)村社區(qū)解決醫(yī)療保障問(wèn)題的典范。從歷史上看我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的農(nóng)村合作醫(yī)療是典型的社區(qū)合作醫(yī)療模式，它是在農(nóng)村合作社運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，依靠集體經(jīng)濟(jì)和個(gè)人籌資為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療保障的一種社區(qū)醫(yī)療互助保障制度，其實(shí)質(zhì)是一種低水平的農(nóng)村集體福利事業(yè)[3]。與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不同，合作醫(yī)療更像是一種集體醫(yī)療保障制度。傳統(tǒng)合作醫(yī)療的成功離不開(kāi)特定與復(fù)雜的歷史因素的促成，即集體經(jīng)濟(jì)的扶持、愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的推動(dòng)以及以赤腳醫(yī)生為主力軍的農(nóng)村初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遞送體系將合作醫(yī)療這項(xiàng)事業(yè)推向了頂峰。

二、新農(nóng)合試點(diǎn)中的合作醫(yī)療定位

2003年我國(guó)開(kāi)始新農(nóng)合制度的試點(diǎn)，在相關(guān)文件中明確了制度的性質(zhì)是“農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度”。新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為對(duì)傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的傳承和重建，仍然延用合作醫(yī)療的名稱，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低并適當(dāng)輔以集體和政府補(bǔ)貼，結(jié)合自愿性原則吸引農(nóng)民參保。這使得新農(nóng)合制度誕生之初便具有了明顯的傳統(tǒng)合作醫(yī)療的烙印，雖然為了突出不同，加入了“新型”的字眼，但是制度設(shè)計(jì)及制度試點(diǎn)都有著十分明顯的合作醫(yī)療定位，當(dāng)然從歷史唯物主義的角度看，任何制度變遷都有其路徑依賴的規(guī)律，這在新農(nóng)合試點(diǎn)最初也有一定的合理性和必然性。

1.新農(nóng)合并未要求農(nóng)民強(qiáng)制參保是出于特定的政策考量。我國(guó)自2000年開(kāi)始試點(diǎn)減征或免征農(nóng)業(yè)稅的惠農(nóng)政策，2003年在全國(guó)推廣農(nóng)業(yè)稅費(fèi)改革。2006年1月1日，國(guó)家正式通過(guò)立法全面取消農(nóng)業(yè)稅，終結(jié)了沿襲兩千年之久的一項(xiàng)傳統(tǒng)稅收。結(jié)合全面為農(nóng)民“減負(fù)”和“工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)”的發(fā)展方向，自愿參保原則更能防止農(nóng)村居民產(chǎn)生集資攤派感。此時(shí)的新農(nóng)合制度在籌資機(jī)制上選擇自愿原則也是在宏觀政策背景下所做出的權(quán)衡。此外，自愿原則還與農(nóng)民的參合意愿相關(guān)。1998年全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，愿意參加合作醫(yī)療者僅占51%，不愿意參加合作醫(yī)療的農(nóng)民群眾仍占相當(dāng)比例[4]。1978年后，合作醫(yī)療制度走過(guò)了一個(gè)愈加艱難的歷程。各地農(nóng)村多次嘗試恢復(fù)重建，幾經(jīng)起落，由于缺乏穩(wěn)定的籌資來(lái)源，春辦秋黃的現(xiàn)象頻繁多見(jiàn)。為了打破信任危機(jī)的瓶頸，新農(nóng)合在籌資機(jī)制設(shè)計(jì)上采取自愿原則并強(qiáng)調(diào)政府財(cái)政扶持是為了贏取更多農(nóng)民的制度認(rèn)同和制度信任。

2.繼續(xù)延用“合作醫(yī)療”的名稱，是源于20世紀(jì)60-70年代傳統(tǒng)合作醫(yī)療取得的突出成績(jī)，以及農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的普遍認(rèn)同。但繼續(xù)沿用合作醫(yī)療的名稱是否就意味著要繼續(xù)延續(xù)傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的性質(zhì)，這點(diǎn)并沒(méi)有進(jìn)行深刻的論證。相反國(guó)內(nèi)學(xué)者從不同的角度紛紛對(duì)新農(nóng)合和傳統(tǒng)農(nóng)合進(jìn)行對(duì)比研究，提出了對(duì)新農(nóng)合制度屬性的思辨。“新時(shí)期農(nóng)村健康保障制度的重塑不能簡(jiǎn)單地恢復(fù)當(dāng)初的合作醫(yī)療。應(yīng)該順應(yīng)已經(jīng)變化的市場(chǎng)環(huán)境，構(gòu)建與當(dāng)前的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革大環(huán)境兼容的基本健康保障制度”[5]。“傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的成功依賴強(qiáng)大的政治動(dòng)員、人民公社基層組織和計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下低成本的醫(yī)療遞送體系。目前中國(guó)重建合作醫(yī)療制度的努力正處在十字路口。國(guó)家有兩種選擇，一是繼續(xù)在社區(qū)醫(yī)療籌資的框架中尋求制度的完善；二是逐步將合作醫(yī)療轉(zhuǎn)型為國(guó)家福利，而社區(qū)只在服務(wù)遞送方面扮演補(bǔ)充的角色”[3]。

可見(jiàn)，出于歷史因素和制度慣性，新農(nóng)合試點(diǎn)之初其制度設(shè)計(jì)難免是對(duì)傳統(tǒng)合作醫(yī)療的復(fù)制和延續(xù)，但隨著制度試點(diǎn)的推廣和農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的發(fā)展變化以及農(nóng)民醫(yī)療保障需求的變化，新農(nóng)合制度也在與時(shí)俱進(jìn)地不斷調(diào)整和完善——制度中某些合作醫(yī)療的屬性在漸漸褪去，而社會(huì)保險(xiǎn)屬性卻在愈發(fā)的凸顯。

三、新農(nóng)合的社會(huì)保險(xiǎn)屬性分析

雖然沿用合作醫(yī)療的提法有一定的歷史考量和合理性，但是新農(nóng)合卻具有明顯的社會(huì)保險(xiǎn)屬性，與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療相比，制度的性質(zhì)已經(jīng)發(fā)生了本質(zhì)的轉(zhuǎn)變。

（一）政府主導(dǎo)和財(cái)政扶持

政府主導(dǎo)突出體現(xiàn)在政府財(cái)政被定位為制度的主要籌資主體。新農(nóng)合在2003年開(kāi)始試點(diǎn)時(shí)首次明確強(qiáng)調(diào)中央和地方各級(jí)財(cái)政每年要安排一定專項(xiàng)資金予以支持。這是我國(guó)政府歷史上第一次為解決農(nóng)民的基本醫(yī)療保障問(wèn)題而進(jìn)行大規(guī)模的財(cái)政投入，2014年各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)達(dá)到320元。此外政府主導(dǎo)還體現(xiàn)在新農(nóng)合的經(jīng)辦和管理機(jī)構(gòu)上。2003年《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》中明確指出各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)內(nèi)部應(yīng)設(shè)立專門(mén)的農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的篩選和監(jiān)督、藥品和衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)督管理、基本醫(yī)療服務(wù)的界定等工作?？梢?jiàn)與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療不同，新農(nóng)合由中央和地方政府領(lǐng)導(dǎo)，由衛(wèi)生部門(mén)主管，已經(jīng)是一項(xiàng)政府主導(dǎo)的社會(huì)公共品，與社會(huì)保險(xiǎn)的政府主導(dǎo)原則相契合。

（二）大病統(tǒng)籌與門(mén)診統(tǒng)籌

為防止因病致貧，新農(nóng)合初始重在大病保障，其統(tǒng)籌基金主要用于住院費(fèi)用和門(mén)診大病的報(bào)銷(xiāo)。與傳統(tǒng)合作醫(yī)療注重初級(jí)預(yù)防保健不同，新農(nóng)合旨在增強(qiáng)農(nóng)民抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力。隨著籌資水平的不斷提高，針對(duì)大病統(tǒng)籌所帶來(lái)的受益面窄和制度滿意度低的問(wèn)題，新農(nóng)合又探索了家庭賬戶模式。根據(jù)多年試行情況，家庭賬戶存在基金的互濟(jì)性差、補(bǔ)償力度差以及基金沉淀等問(wèn)題。為了提高新農(nóng)合基金的使用效率，自2008年上半年開(kāi)始探索大病統(tǒng)籌加門(mén)診統(tǒng)籌的模式，擴(kuò)大農(nóng)民的受益面。所謂門(mén)診統(tǒng)籌，即將參保人的門(mén)診治療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同支付門(mén)診費(fèi)用。與家庭賬戶模式不同，門(mén)診統(tǒng)籌改變了目前參合農(nóng)民在門(mén)診階段由家庭賬戶基金支付或者由個(gè)人自費(fèi)支付的做法，實(shí)現(xiàn)了門(mén)診階段的互助共濟(jì)，進(jìn)一步減輕就醫(yī)壓力。門(mén)診統(tǒng)籌是對(duì)大病保障的發(fā)展和延伸。2012年，《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》明確提出新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)支付比例提高到50%以上?？梢?jiàn)新農(nóng)合的保障定位已經(jīng)不再是延續(xù)傳統(tǒng)合作醫(yī)療的初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而是逐漸向多元化和高水平的大病統(tǒng)籌和門(mén)診統(tǒng)籌過(guò)渡。

（三）準(zhǔn)強(qiáng)制性參保

關(guān)于參保方式，各地新農(nóng)合的實(shí)施方案大都要求自愿參保。雖然是自愿原則，但為了提高覆蓋率，新農(nóng)合在推進(jìn)過(guò)程中已經(jīng)具有一定的準(zhǔn)強(qiáng)制性或隱性強(qiáng)制[6]。首先，自愿參保不是以農(nóng)民個(gè)人為單位，而是以家庭為單位進(jìn)行團(tuán)體籌資，家庭成員要么全部參保，要么全部不參保。當(dāng)家庭成員的參保意愿被團(tuán)體綁定之后，個(gè)人選擇的空間已經(jīng)被限制的很小了。其次，農(nóng)民參保還受到了行政力量和社會(huì)動(dòng)員的推動(dòng)。為有效地推廣新農(nóng)合制度，實(shí)現(xiàn)制度積極穩(wěn)步地上升，參合率經(jīng)常與地方政績(jī)相掛鉤，因此各地政府大都采取了“硬性規(guī)定農(nóng)民參加合作醫(yī)療的指標(biāo)、向鄉(xiāng)村干部包干攤派、強(qiáng)迫鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部代繳等簡(jiǎn)單粗暴、強(qiáng)迫命令的做法”[1]，以行政手段保證穩(wěn)中有升的參合率。另外還運(yùn)用社會(huì)動(dòng)員的方法加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，通過(guò)召開(kāi)村民大會(huì)和村干部上門(mén)收繳等行政干預(yù)方法吸引農(nóng)民參加新農(nóng)合。農(nóng)民參保不全是基于自身對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的需求，廣覆蓋中不乏“被參?！钡默F(xiàn)象。

（四）統(tǒng)籌層次

醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次主要指統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理和使用醫(yī)保基金的屬地范圍的高低，一般可分為全國(guó)、省、市級(jí)、縣級(jí)甚至鄉(xiāng)級(jí)等5個(gè)統(tǒng)籌層次。根據(jù)2003年《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》，新農(nóng)合采取以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌。條件不具備的地方，在起步階段也可采取以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，逐步向縣（市）統(tǒng)籌過(guò)渡。目前，除安徽、廣西、湖南等幾個(gè)省的個(gè)別鄉(xiāng)外，全國(guó)范圍內(nèi)的新農(nóng)合基金基本上實(shí)行的是縣級(jí)統(tǒng)籌模式[7]。隨著新農(nóng)合制度的成熟發(fā)展，尤其是國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排》以后，各地根據(jù)實(shí)際情況開(kāi)展了提高新農(nóng)合統(tǒng)籌層次的探索和實(shí)踐。根據(jù)疾病風(fēng)險(xiǎn)理論和大數(shù)法則，隨著統(tǒng)籌層次的提高和統(tǒng)籌人數(shù)的增加，疾病發(fā)生的頻率愈加穩(wěn)定，疾病損失的幅度愈加穩(wěn)定，從而更加有利于提高待遇水平和提高醫(yī)?；鸬陌踩?。新農(nóng)合突破了傳統(tǒng)合作醫(yī)療的農(nóng)村社區(qū)統(tǒng)籌，以縣級(jí)統(tǒng)籌作為起點(diǎn)，逐步向市級(jí)統(tǒng)籌過(guò)渡，并結(jié)合醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的努力，力求構(gòu)建起更加公平和可持續(xù)的制度。

（五）充足供給

最后，從保障目的角度分析，我國(guó)傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施目的是為了保證當(dāng)時(shí)缺醫(yī)少藥的農(nóng)村地區(qū)能有醫(yī)療服務(wù)的充足供給。保健站是生產(chǎn)合作社的一部分，赤腳醫(yī)生和赤腳護(hù)士通過(guò)集體經(jīng)濟(jì)獲得供養(yǎng)，為村民提供近乎免費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)。傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療屬于典型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供體系，而新農(nóng)合屬于醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制，具有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵。與社區(qū)合作醫(yī)療不同，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是為了彌補(bǔ)參保人因疾病風(fēng)險(xiǎn)所帶來(lái)的收入損失，保障方式是貨幣補(bǔ)貼或收入扶持，即對(duì)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或由疾病造成的收入損失進(jìn)行一定的補(bǔ)償?？梢?jiàn)，新農(nóng)合已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了從醫(yī)療服務(wù)遞送體系到醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制的轉(zhuǎn)變。

綜上，我們可以判斷，雖然《意見(jiàn)》將新農(nóng)合定位為“農(nóng)村居民醫(yī)療互助制度”，但是新農(nóng)合已經(jīng)具有某些社會(huì)保險(xiǎn)的內(nèi)涵。與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療相比，已經(jīng)更加具有社會(huì)保險(xiǎn)的性質(zhì)。盡管仍堅(jiān)持著“自愿原則”“集體扶持”低水平的保障等等，但新農(nóng)合已經(jīng)可以被視作社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的一種初級(jí)形式。隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和農(nóng)民可支配收入的增加，以及結(jié)合我國(guó)社會(huì)保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大趨勢(shì)，新農(nóng)合的社會(huì)化程度會(huì)逐漸提高，并日漸發(fā)展成為一項(xiàng)覆蓋7億農(nóng)民的成熟的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

四、發(fā)展方向：“合作醫(yī)療”向“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)”過(guò)渡

通過(guò)學(xué)理分析我們會(huì)發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合制度已經(jīng)具有十分明顯的社會(huì)保險(xiǎn)屬性，但目前這項(xiàng)制度在合作醫(yī)療和社會(huì)保險(xiǎn)之間的模糊定位導(dǎo)致實(shí)踐中的一系列問(wèn)題和矛盾。例如新農(nóng)合因循合作醫(yī)療自愿參保之原則，卻在實(shí)踐中出現(xiàn)逆向選擇和部分農(nóng)民參合意愿不高的現(xiàn)象，進(jìn)而影響新農(nóng)合籌資的可持續(xù)性和保障能力的提升。為應(yīng)對(duì)這個(gè)問(wèn)題，各地又在試點(diǎn)中探索出了以家庭為單位參保，以及村干部動(dòng)員參保的辦法，雖然在一定程度上保證了參合率，但細(xì)思這種準(zhǔn)強(qiáng)制參保的做法已然偏離了合作醫(yī)療的自愿參保原則，即問(wèn)題的解決是通過(guò)新農(nóng)合向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度邁進(jìn)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。又如，為了適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展新階段下農(nóng)村居民醫(yī)療需求的變化，新農(nóng)合摒棄了傳統(tǒng)合作醫(yī)療“村級(jí)統(tǒng)籌”和只“保小病”的做法，逐漸提高到縣市一級(jí)統(tǒng)籌，同時(shí)既有大病統(tǒng)籌又有家庭賬戶，并逐漸將家庭賬戶規(guī)范為門(mén)診統(tǒng)籌。這些制度細(xì)節(jié)的調(diào)整使新農(nóng)合制度逐漸與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度靠攏，而且在表現(xiàn)形式上逐漸與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)趨同，誠(chéng)然這其中有國(guó)家和政府大力推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化背景下整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策感召，但更多的也是新農(nóng)合出于制度理性所作出的現(xiàn)實(shí)選擇。可見(jiàn)問(wèn)題的源頭是新農(nóng)合制度屬性界定不清，而解決之道往往是以社會(huì)保險(xiǎn)的原則重新規(guī)范制度。

總之，新農(nóng)合正處在一個(gè)搖擺期，是困于路徑依賴和制度慣性延續(xù)合作醫(yī)療的固有傳統(tǒng)和固有理念，還是徹底轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)保險(xiǎn)制度，這將影響新農(nóng)合今后的制度走向。筆者認(rèn)為新農(nóng)合應(yīng)逐漸蛻變?yōu)樯鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的農(nóng)村合作醫(yī)療能夠取得舉世的關(guān)注和巨大的成功，然而位移到現(xiàn)在的農(nóng)村社會(huì)卻不一定能再鑄佳績(jī)?？v觀世界各國(guó)成熟的社會(huì)保障制度，或是將農(nóng)村居民與普通國(guó)民一樣納入國(guó)民保險(xiǎn)體系，或是為農(nóng)村居民單獨(dú)設(shè)立福利制度，無(wú)論何種做法均采用社會(huì)保險(xiǎn)的模式。在接下來(lái)的“十三五”期間，我國(guó)仍將在醫(yī)療保障領(lǐng)域繼續(xù)深化改革，重點(diǎn)之一即是扎實(shí)推進(jìn)全民醫(yī)保體系建設(shè)，屆時(shí)整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保將會(huì)被推上日程，政府也在努力醞釀制訂整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的改革方案和試點(diǎn)意見(jiàn)。在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大背景下，我們應(yīng)抓住歷史機(jī)遇，將新農(nóng)合真正轉(zhuǎn)變?yōu)檗r(nóng)村居民基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，總體上講，要構(gòu)建起一個(gè)政府主導(dǎo)、農(nóng)村居民強(qiáng)制參保的制度，資金來(lái)源上以農(nóng)民年收入為基數(shù)，按比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)政府給予必要的財(cái)政扶持；改變以戶籍所在地參保的做法，換以居住地參保；重點(diǎn)保障基本醫(yī)療需求，實(shí)施大病統(tǒng)籌與門(mén)診統(tǒng)籌相結(jié)合，逐步提高統(tǒng)籌層次；在制度設(shè)計(jì)上逐步與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相契合，以期在接下來(lái)的“十三五”期間順利實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接和整合。

具體而言，轉(zhuǎn)變主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.強(qiáng)制參保。經(jīng)過(guò)10余年的試點(diǎn)推廣，廣大農(nóng)村居民對(duì)新農(nóng)合的制度信任度和制度認(rèn)同感逐漸上升，參保自覺(jué)性提高。強(qiáng)制參保的時(shí)機(jī)基本成熟。

2.明確權(quán)利義務(wù)相對(duì)等的原則，農(nóng)民參保繳費(fèi)的同時(shí)國(guó)家各級(jí)財(cái)政要給予適當(dāng)?shù)呢?cái)政補(bǔ)貼。基本上世界各國(guó)都對(duì)農(nóng)民參保給予財(cái)政支持。財(cái)政補(bǔ)貼體現(xiàn)對(duì)弱勢(shì)群體的扶持，也順應(yīng)我國(guó)工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)、城市帶動(dòng)農(nóng)村的發(fā)展戰(zhàn)略。

3.完善新農(nóng)合補(bǔ)償機(jī)制，將大病統(tǒng)籌與門(mén)診統(tǒng)籌相結(jié)合。為提高新農(nóng)合基金的使用效率，拓寬制度的受益面，切實(shí)保障農(nóng)民的基本醫(yī)療需求，在住院統(tǒng)籌之外還要積極落實(shí)門(mén)診統(tǒng)籌。這也是進(jìn)一步鞏固新農(nóng)合制度建設(shè)成果、增強(qiáng)新農(nóng)合制度可持續(xù)的關(guān)鍵舉措。

4.改變以戶籍所在地參保的原則，實(shí)施按居住地或工作地參保的辦法，旨在避免重復(fù)參保以及流動(dòng)農(nóng)民參保繳費(fèi)易獲得待遇難的情況，同時(shí)也是順應(yīng)“十三五”期間深化戶籍制度改革和提高社會(huì)保障制度對(duì)流動(dòng)人口的適應(yīng)性之客觀要求。

5.新農(nóng)合向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變也會(huì)對(duì)整合我國(guó)碎片化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度起到示范的作用。綜觀新農(nóng)合今后的整體發(fā)展思路，短期看要尊重中國(guó)仍處于社會(huì)主義發(fā)展初級(jí)階段以及城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)二元差別長(zhǎng)期存在的客觀現(xiàn)實(shí)，通過(guò)建立新農(nóng)合籌資的穩(wěn)定增長(zhǎng)機(jī)制、提高統(tǒng)籌層次、共享發(fā)展成果、提高待遇水平等等舉措不斷縮小新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的制度差別；長(zhǎng)期看，隨著我國(guó)城鎮(zhèn)化水平的整體提高，逐漸合并城鄉(xiāng)二元的醫(yī)保制度為普惠性的國(guó)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

五、結(jié) 論

基于新農(nóng)合制度屬性的學(xué)理分析，結(jié)合我國(guó)醫(yī)保制度建設(shè)的路徑和步伐，不論是出于醫(yī)療保險(xiǎn)制度自身發(fā)展的規(guī)律，還是新醫(yī)改方向的影響，亦或是新城鎮(zhèn)化趨勢(shì)下城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的迫切性等等諸多因素，都要求新農(nóng)合應(yīng)逐漸從傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療向真正意義上的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變。當(dāng)然，轉(zhuǎn)變并不是完全摒棄新農(nóng)合的制度優(yōu)勢(shì)，而是在此基礎(chǔ)之上通過(guò)制度創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)對(duì)制度的升華。此外，從方法論的角度來(lái)講，對(duì)新農(nóng)合的研究不應(yīng)再困于合作醫(yī)療的舊有定式，而是應(yīng)該放在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的視閾下以發(fā)展的眼光尋求解決之道。對(duì)現(xiàn)有問(wèn)題的分析不僅要看到問(wèn)題的表象更要看到制度的本質(zhì)和發(fā)展規(guī)律。新農(nóng)合本質(zhì)上已經(jīng)是一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，具有社會(huì)保險(xiǎn)的制度要素，只是在某些方面還體現(xiàn)出它還是社會(huì)保險(xiǎn)的一種初級(jí)形式。隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的發(fā)展和新城鎮(zhèn)化建設(shè)的推進(jìn)，新農(nóng)合的社會(huì)化程度、統(tǒng)籌層次和保障水平會(huì)越來(lái)越高，并逐漸實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)整合、國(guó)民一元的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

參考文獻(xiàn)：

[1] 楊團(tuán).農(nóng)村新型合作醫(yī)療政策需要反思[J].科學(xué)決策，2005（6）：15-18.

[2] 呂惠琴.社區(qū)合作醫(yī)療對(duì)完善我國(guó)醫(yī)療保障體系價(jià)值分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014（3）：36-38.

[3] 顧昕，方黎明.自愿性與強(qiáng)制性之間——中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的制度嵌入性與可持續(xù)性發(fā)展分析[J].社會(huì)學(xué)研究，2004（5）：1-18.

[4] 王保真.我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展與完善[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2000（12）：13-14.

[5] 朱俊生.對(duì)我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療變遷的制度經(jīng)濟(jì)學(xué)解釋——制度的均衡、非均衡、變革與制度供給[J].人口與經(jīng)濟(jì)，2009（5）：77-83.

[6] 孫淑云.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的自愿性與強(qiáng)制性[J].甘肅社會(huì)科學(xué)，2013（2）：131-135.

[7] 李堯遠(yuǎn)，王禮力.關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌層次的探討[J].西北大學(xué)學(xué)報(bào)：哲學(xué)社會(huì)會(huì)科學(xué)版，2011（1）：85-88.

[8] 鄭功成.關(guān)于建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)保”的幾個(gè)著力點(diǎn)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2012（8）：9-11.

[9] 王東進(jìn).闡述提升醫(yī)保質(zhì)量的核心內(nèi)涵和本質(zhì)特征[EB/OL].[2012-07-16].http：//www.zgylbx.com/.

[10] 李珍，王平.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)分析[J].華中師范大學(xué)學(xué)報(bào)：人文社會(huì)科學(xué)版，2010（5）：8-13.

[11] 徐曉蘭，牛琪.我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度屬性探討和完善[J].河南社會(huì)科學(xué)，2014（2）：118-122.