張嫻

【摘 要】 目的：觀察中藥熱敷結(jié)合口服美洛昔康、甲氨蝶呤治療寒濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：選取75例寒濕痹阻型RA患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組38例，治療組37例。對照組予美洛昔康、甲氨蝶呤口服，治療組在此基礎(chǔ)上加予中藥熱敷。比較兩組治療前后臨床癥狀、血沉、類風(fēng)濕因子和C-反應(yīng)蛋白。結(jié)果：治療后，治療組臨床癥狀改善優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組實驗室指標(biāo)都有改善，治療組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療寒濕痹阻型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎具有很好的臨床療效，可廣泛運用于臨床。

【關(guān)鍵詞】 中藥熱敷；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；寒濕痹阻；中西醫(yī)結(jié)合

【中圖分類號】R593.22 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）11-0099-02

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一種自身免疫性疾病，以慢性、多發(fā)性、對稱性骨關(guān)節(jié)腫痛為主要臨床表現(xiàn)，主要累及關(guān)節(jié)滑膜，是常見的、多發(fā)的風(fēng)濕病之一。在國內(nèi)RA患病率高，病情纏綿難愈，可導(dǎo)致不同程度的殘疾。本研究運用口服美洛昔康、甲氨蝶呤結(jié)合中藥熱敷治療寒濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，進(jìn)行臨床療效觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年12月于我院就診的75例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎門診患者，年齡43～78歲，平均（41.35±9.73）歲；病程0.6～15年，平均（5.36±3.24）年。隨機(jī)分為兩組：治療組37例，男17例，女20例，年齡41～75歲，平均（43.25±4.63）歲；病程0.6～13年，平均（5.12±1.24）年。對照組38例，男13例，女25例，年齡40～78歲，平均（41.36±3.53）歲；病程0.5～17年，平均（5.64±2.33）年。兩組患者在年齡、性別、病程上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①晨僵至少1h，持續(xù)至少6周；②3個或3個以上關(guān)節(jié)腫，持續(xù)至少6周；③腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫，持續(xù)至少6周；④對稱性關(guān)節(jié)腫，持續(xù)至少6周；⑤手X線片見骨質(zhì)侵蝕或明顯的骨質(zhì)疏松；⑥皮下結(jié)節(jié)；⑦類風(fēng)濕因子陽性。具備上述4條或4條以上即可確診。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指南原則》[1]痹癥之寒濕痹阻型，主癥：關(guān)節(jié)冷痛而腫，遇寒痛增，得熱痛減，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形；次癥：口淡不渴，惡風(fēng)寒，陰雨天加重，肢體沉重。舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈弦緊。

1.3 治療方法 對照組每日于早或晚餐后口服美洛昔康（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020217）7.5mg/d，1次/d；每周二予口服甲氨蝶呤（上海信誼制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020644）10mg/次，1次/周，連續(xù)治療3個月。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上，每日下午予中藥熱敷，熱敷藥物處方：桂枝30g，芍藥25g，白術(shù)30g，附子15g，防風(fēng)30g，麻黃15g，生姜30g，獨活20g，木通15g。操作方法：將選好的藥物放入布袋中，在沸水上熱蒸15min，取出后冷卻片刻，將藥包敷于患處（腰背、關(guān)節(jié)、肢體）約30min，1次/d，7d為一療程，連續(xù)治療3個月。

1.4 觀察指標(biāo) 根據(jù)DAS28[2]評分標(biāo)準(zhǔn)計算：①壓痛關(guān)節(jié)數(shù)：檢查雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)時的關(guān)節(jié)觸痛數(shù)TJC28（TJC28指特定的28個關(guān)節(jié)中疼痛的關(guān)節(jié)數(shù)，包括：雙手近端指間關(guān)節(jié)共10個、雙手掌指關(guān)節(jié)共10個、雙腕關(guān)節(jié)2個、雙肘關(guān)節(jié)2個、雙肩關(guān)節(jié)2個、雙膝關(guān)節(jié)2個）；②腫脹關(guān)節(jié)數(shù)：檢查28個關(guān)節(jié)是否腫脹，得出腫脹關(guān)節(jié)數(shù)SJC28。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)評價疼痛程度[3]：0分：無疼痛；1～3分：輕微的疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應(yīng)給予臨床處置；7～10分：有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈或難以忍受。治療前后空腹靜脈抽血，檢測血沉（ESR）、類風(fēng)濕因子（RF）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）的變化用于評價RA的疾病活動性及臨床療效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x±s）表示，用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)。

2 結(jié)果

2.1 兩組癥狀及體征比較 治療前，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后組內(nèi)比較，治療后較治療前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后組間比較，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組炎性指標(biāo)比較 治療前組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后組內(nèi)比較，兩組治療后較治療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后組間比較，兩組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種慢性、以侵犯關(guān)節(jié)為主的疾病，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性侵蝕性關(guān)節(jié)炎及晨僵，逐漸導(dǎo)致持續(xù)性滑膜炎、系統(tǒng)性炎癥和自身抗體病變。主要與免疫、內(nèi)分泌、環(huán)境、遺傳等因素有關(guān)。目前常用糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎止疼藥、生物制劑等方法，能明顯緩解病情進(jìn)展，但需堅持長時間規(guī)范治療，因此導(dǎo)致消化道和肝腎功能損傷等副反應(yīng)出現(xiàn)[4]。本研究中選用了甲氨蝶呤和美洛昔康，甲氨蝶呤治療RA的療效早已得到了廣大風(fēng)濕病學(xué)者的認(rèn)同，其通過抑制二氫葉酸還原酶及嘌呤的合成，以抑制胸腺嘧啶合成，減少中性細(xì)胞趨化作用，抑制炎性細(xì)胞因子釋放，從而發(fā)揮減輕癥狀和改善骨質(zhì)破壞作用；而美洛昔康是近年新上市的非甾體抗炎藥，對環(huán)氧酶-2（COX-2）具有較高的選擇性，胃腸道不良反應(yīng)小。COX-2為誘生酶，生理條件下表達(dá)量很少，在致炎因子誘導(dǎo)下，滑膜細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等可表達(dá)COX-2。對COX-2的抑制作用越強(qiáng)，抗炎作用就越強(qiáng)[5]。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“痹證”、“歷節(jié)風(fēng)”、“鶴膝風(fēng)”等范疇。《素問·痹論》論及：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”，“所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕者也”。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為痹證的致病內(nèi)因為正氣虛弱，外因為風(fēng)寒濕熱毒，寒濕痹阻型因寒濕之邪乘虛侵襲人體，流入經(jīng)絡(luò)，停滯于關(guān)節(jié)，致使氣血痹阻而發(fā)為本證。而中藥熱敷療法是依據(jù)中醫(yī)“經(jīng)穴-臟腑相關(guān)”的理論[6]，直接作用于腫脹關(guān)節(jié)，迅速起到消腫止痛、溫經(jīng)散寒的功效。有研究表明中藥熱敷可改善皮下組織血液循環(huán)，促進(jìn)病理代謝產(chǎn)物的吸收，緩解肌肉痙攣和疼痛[7]。本科室建立了具有中醫(yī)特色的風(fēng)濕病治療室，引進(jìn)了多種?？茖２≈苿?，形成了具有中醫(yī)特色的中西醫(yī)結(jié)合診療模式，開展了十余種專病特色療法：中藥熱敷、熏蒸、熏洗、藥物離子透入（或稱中頻）、藥罐、針灸、推拿、穴位敷貼、穴位注射、蠟療、傣藥刺藥等。在總結(jié)了多位醫(yī)家臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，擬定此外敷方，該方具有散寒除濕、驅(qū)邪活血、通絡(luò)止痛之功，主用于風(fēng)寒濕邪阻滯所致關(guān)節(jié)肌肉疼痛，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松癥及其他風(fēng)濕病如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肌炎/皮肌炎等引起的肢體、關(guān)節(jié)肌肉疼痛。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療寒濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效顯著，操作方便，易被患者接受，可廣泛運用于臨床。

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（收稿日期：2016.04.07）