鑒別短暫視覺障礙亞型用于急診TIA的病因分析和預(yù)后判斷

朱鑫璞， 沈凌達(dá)， 鄭天衡， 肖晶晶， 王少石

(上海市第一人民醫(yī)院分院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200081)

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·臨床研究·

鑒別短暫視覺障礙亞型用于急診TIA的病因分析和預(yù)后判斷

朱鑫璞， 沈凌達(dá)， 鄭天衡， 肖晶晶， 王少石

(上海市第一人民醫(yī)院分院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200081)

目的 探討短暫視覺障礙(transient visual disorders， TVDs)亞型與短暫缺血發(fā)作(transient ischemic attack， TIA)主要致病因素及預(yù)后判斷的關(guān)系。方法 對2010年10月至2014年4月在上海市第一人民醫(yī)院分院神經(jīng)內(nèi)科急診，確診的538例TIA患者采用磁共振和超聲等方法判斷TIA病因，采用標(biāo)準(zhǔn)化的問卷調(diào)查表記錄TVDs的主要亞型包括短暫單側(cè)全盲(transient monocular blindness， TMB)、同向外側(cè)偏盲(homonymous lateral hemianopia， HLH)、孤立雙盲(lone bilateral blindness， LBB)、雙側(cè)正視覺現(xiàn)象(bilateral positive visual phenomena， BPVP)和復(fù)視(diplopia)。組合使用多種統(tǒng)計方法分析TVDs各亞型與TIA發(fā)病原因和高風(fēng)險再發(fā)危險因素的相關(guān)性，以此判斷患者預(yù)后。結(jié)果 共計175名(32.5%)TIA患者發(fā)生TVDs，其中TMB是最常見的視覺障礙。HLH患者中房顫發(fā)生率較高，TMB意味著顱外動脈粥樣硬化/閉塞或房顫的可能性更大；復(fù)視與顱外動脈疾患和非房顫所致心源性栓塞有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)；LBB多代表顱內(nèi)動脈疾患。36個月隨訪時間終點時，HLH、復(fù)視、LBB、TMB和BPVP患者中的卒中病例發(fā)生率分別為30.3%、21.2%、17.6%、10.4%和5.0%，各組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。無論是否發(fā)生TVDs，患者總體死亡率無明顯差異。結(jié)論 鑒別TVDs亞型可用于快速判斷TIA病因和預(yù)后評估，在國內(nèi)現(xiàn)有急診條件和醫(yī)療環(huán)境下具有重要臨床意義。

短暫缺血發(fā)作； 短暫視覺障礙； 卒中； 動脈粥樣硬化； 心房顫動

既往研究顯示，約20%的初發(fā)短暫缺血發(fā)作(transient ischemic attack， TIA)患者會在3個月內(nèi)發(fā)生卒中，其中約50%發(fā)生于48h內(nèi)[1]。最近的一項研究顯示超過2%的TIA患者將在12h內(nèi)發(fā)展為卒中。TIA發(fā)生后即刻給予合理治療，能夠預(yù)防80%以上的繼發(fā)卒中，但前提是迅速判斷TIA的病因[2- 4]，尤其是心源性TIA，因其具有更高的卒中再發(fā)生率。2012年美國胸科醫(yī)師協(xié)會《循證臨床實踐指南》中推薦對于心源性栓塞的患者早期使用口服抗凝藥物，而非抗血小板治療，以預(yù)防繼發(fā)卒中。然而，急診情況下受醫(yī)療硬件條件的限制，迅速判斷TIA的病因并非易事，預(yù)后判斷則更是無從談起。

目前，已知短暫視覺障礙(transient visual disorders， TVDs)是TIA就診患者的常見主訴，TVDs的主要亞型包括短暫單側(cè)全盲(transient monocular blindness， TMB)、同向外側(cè)偏盲(homonymous lateral hemianopia， HLH)、孤立雙盲(lone bilateral blindness， LBB)、雙側(cè)正視覺現(xiàn)象(bilateral positive visual phenomena， BPVP)和復(fù)視(diplopia)，BPVP又包含光幻視、閃光幻視、復(fù)合視覺幻視和視像存留。截至目前有且僅有1篇文獻(xiàn)報道以大樣本臨床研究為基礎(chǔ)探索了TVDs與TIA病因的相關(guān)性，然而其對于TVDs僅記錄了是否發(fā)生，并未區(qū)分不同的視覺障礙類型，研究結(jié)論是TVDs并不意味著卒中風(fēng)險增高。該報道的缺陷是這些數(shù)據(jù)來自于急診室臨床醫(yī)師而不是神經(jīng)專科醫(yī)師的回顧性記錄數(shù)據(jù)，事實上準(zhǔn)確診斷和鑒別診斷TVDs非常困難，辨別其中精妙細(xì)微的臨床征象更需要?？平?jīng)驗的積累。Lavallée等[5]報道了在2398 例診斷為TIA的患者中約1/3伴發(fā)TVDs。在孤立或伴發(fā)TVDs的患者中基線特征和診斷發(fā)現(xiàn)相似。

本研究以2010年10月至2014年4月在我院神經(jīng)內(nèi)科急診確診的538例TIA患者建立研究隊列，這個隊列的初始目的是研究單純短暫失語和心源性TIA的相關(guān)性。在開始招募患者時確定為前瞻性研究，最后的結(jié)論是TIA伴發(fā)短暫單純性失語與心源性栓塞高度相關(guān)，尤其是在CHADS2評分較高的情況下，這樣的患者需要接受快速徹底的心源性因素評估。在這個隊列中，TVDs數(shù)據(jù)同樣完整齊備，本研究旨在以TVDs亞型歸類為統(tǒng)計分析的基礎(chǔ)，進(jìn)一步探討TVDs亞型與TIA病因和預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者由神經(jīng)內(nèi)科主治及以上級別醫(yī)師確認(rèn)診斷，隨后分析判斷TIA病因，依據(jù)為頭顱磁共振、顱內(nèi)和顱外動脈評估(頸部超聲、經(jīng)顱多普勒成像、磁共振血管成像或CT血管成像)、心臟評估(心電圖和超聲心動圖)和標(biāo)準(zhǔn)的血液檢測，系統(tǒng)性評估血管危險因素。使用標(biāo)準(zhǔn)化的問卷調(diào)查表，調(diào)查表中涉及TVDs的內(nèi)容包括TMB、HLH、LBB、BPVP和復(fù)視?；颊哒w臨床表現(xiàn)中TVD包括： (1) 單發(fā)TVDs，指僅發(fā)生視覺癥狀；(2) 并發(fā)TVDs，伴有短暫的非視覺癥狀(進(jìn)展型TIA中非視覺癥狀早于TVDs或同時發(fā)生的也被歸于并發(fā)TVDs)。本項研究中，定義導(dǎo)致TIA患者繼發(fā)卒中高風(fēng)險因素為： (1) 有癥狀的顱內(nèi)或顱外≥50%的動脈粥樣硬化或閉塞；(2) 顱內(nèi)外動脈夾層；(3) 心房顫動或者其他主要心臟源性栓塞。

1.2 統(tǒng)計學(xué)分析

所有538例患者均依據(jù)最終TIA確診結(jié)果記錄有無TVDs發(fā)生，進(jìn)一步分析TVDs各亞型與TIA發(fā)病原因和高風(fēng)險再發(fā)危險因素的相關(guān)性，并以此判斷預(yù)后。參照Lavallée等[5]的方法，對于分類變量采用χ2或Fisher精確檢驗(預(yù)期方格頻數(shù)<5時)進(jìn)行二元變量分析比較，對于連續(xù)變量采用Studentt檢驗或者ANOVA檢驗(超過2組間進(jìn)行比較時)。采用逐步Logistic回歸分析研究TVDs與患者特征的獨立關(guān)系，代入值和剔除值設(shè)定為0.10；候選變量是單變量分析(P<0.20)中與TVDs相關(guān)的所有患者特征。在逐步回歸模型中保留的患者特征參數(shù)隨后用于校準(zhǔn)患者“繼發(fā)卒中發(fā)生高風(fēng)險因素”與TVDs的相關(guān)性。采用Logistic回歸分析計算對于“繼發(fā)卒中高風(fēng)險因素”和TVDs相關(guān)性的校準(zhǔn)比數(shù)比及95%CI。最后，采用Log-rank檢驗比較TVDs總體和各亞型患者在隨訪終點期的結(jié)果事件，包括卒中、心肌梗死和其他血管性死亡事件，以分析TDVs對于TIA預(yù)后判斷的意義。采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行雙尾統(tǒng)計，α值設(shè)為0.05。

2 結(jié) 果

538例急診確診的TIA患者中，175例(32.5%)發(fā)生了TVDs，患者臨床資料，見表1，其中約50%是獨立發(fā)生(n=87)。TVDs患者，尤其是僅發(fā)生TVDs的患者，與其他類型的患者相比，在癥狀發(fā)生后的 24h 內(nèi)到達(dá)醫(yī)院急診的比例更小，該比例在孤立TVDs患者、伴發(fā)TVDs患者及未發(fā)生視覺障礙的患者中分別為34%、75%和63%(P<0.001)。本研究的175例TVDs患者中，67例為TMB(38.3%)，33例為復(fù)視(18.9%)，33例為HLH(18.9%)、20例為BPVP(11.4%)，17例為LBB(9.7%)，還有2.9%的患者所描述的視覺癥狀無法歸類。

表1 具有TVDs表現(xiàn)的急診TIA患者臨床資料

鑒別急診就診TIA患者的TVDs不同亞型有助于判斷其TIA致病原因(表2)。結(jié)合確診TIA患者的最終檢查結(jié)果，HLH患者中心房顫動發(fā)生率較高。在多變量分析中，HLH患者心房顫動發(fā)生率為36.4%，與其他類型的TVDs患者(12.0%)相比明顯增加(排除TMB，校準(zhǔn)OR為6.51，95% CI為2.75～13.73)；與此類似，TMB意味著發(fā)生顱外動脈粥樣硬化/閉塞或心房顫動的可能性更大；復(fù)視與顱外動脈疾病和非心房顫動所致的心源性栓塞均有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)；LBB多代表發(fā)生顱內(nèi)動脈疾??；以上結(jié)果組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。BPVP在“繼發(fā)卒中高風(fēng)險因素”各組成中無明顯差異。顱內(nèi)外動脈夾層在本研究中發(fā)現(xiàn)極少，僅在HLH和TMB患者中各有1例，因此未作統(tǒng)計。

表2 TVDs主要亞型與TIA病因的統(tǒng)計關(guān)系

TMB： 短暫單側(cè)全盲；Diplopia： 復(fù)視；HLH： 同向外側(cè)偏盲；BPVP： 雙側(cè)正視覺現(xiàn)象；LBB： 孤立雙盲。

*同一亞型內(nèi)多變量比較，P<0.05的數(shù)據(jù)

本研究以為期36個月的隨訪為時間終點，30.3%的HLH患者、21.2%的復(fù)視患者、17.6%的LBB患者、10.4%的TMB患者及5.0%的BPVP患者發(fā)生卒中，各組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，圖1)。發(fā)生TVDs的患者再發(fā)卒中的概率低于未發(fā)生者(2.3%vs. 4.5%；P=0.035)，年齡校準(zhǔn)后OR為0.35，95%CI為0.23～0.87(P=0.019)。如果將BPVP患者排除，則未見上述差異，表現(xiàn)為3.2%的總體再發(fā)生率。無論是否發(fā)生TVDs，患者總體死亡率(包括卒中、心肌梗死及血管死亡事件)未見差異(2.1%vs. 2.7%)。

圖1 不同TVDs亞型在各隨訪時間節(jié)點的卒中事件累計發(fā)生數(shù)量Fig.1 Accumulative stroke events in patients with different subtypes of TVDs at different follow-up time points

3 討 論

在國內(nèi)現(xiàn)有的急診條件和醫(yī)療環(huán)境下，對于急診TIA患者迅速判斷發(fā)病原因和分析預(yù)后具有重要意義[6]。在急診缺血性卒中患者中，心源性栓塞起源的TIA約占30%，其卒中再發(fā)生率高于非心源性栓塞患者，且預(yù)后更差。心源性TIA患者在90d內(nèi)有10%～20%的卒中風(fēng)險，其中50%的病例在48h 內(nèi)再發(fā)[7-8]。臨床誤判也時有發(fā)生，新近的一項系統(tǒng)性回顧分析顯示超過50%的心源性TIA患者被誤診為非心源性TIA。對于初次就診的TIA患者，快速鑒別病因并迅速采取合理治療是預(yù)防繼發(fā)卒中的關(guān)鍵，可實質(zhì)性降低卒中的永久性致殘率，因此尋找快速篩查的方法途徑尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)TVDs亞型與TIA繼發(fā)卒中的主要病因的相關(guān)性具有統(tǒng)計學(xué)意義。TIA患者中約1/3的HLH患者伴發(fā)心房顫動，導(dǎo)致栓塞發(fā)生的風(fēng)險增加，與其他未見視覺癥狀的患者相比，相似的結(jié)果也出現(xiàn)于后腦動脈區(qū)域梗死的患者隊列中[9]，這些在TIA患者中均未見報道。因此，本研究的結(jié)果對于臨床診斷和評估具有一定價值。陣發(fā)性心房顫動在所有心房顫動患者中約占25%～62%，因其具有自行終止的特性，不僅診斷率低，而且存在治療誤區(qū)，比如在TIA患者中以阿司匹林代替口服抗凝藥物。房顫是心源性TIA的主要來源，其中超過1/4的房顫患者再發(fā)卒中前未見先兆表現(xiàn)，口服抗凝治療可以顯著降低心源性卒中風(fēng)險，因此對于HLH患者有必要立即行長程心電圖監(jiān)測或心臟超聲。Sposato LA等[10]曾報道13.5%的卒中或TIA患者發(fā)病后即刻進(jìn)行心臟監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)房顫，與本研究結(jié)果相一致。在2014年的中國腦卒中會議上，彭斌教授指出如果患者罹患缺血性腦卒中或TIA，且未見插件病因，指南推薦行長程心電監(jiān)測以發(fā)現(xiàn)隱匿的房顫，本研究結(jié)果支持這一推薦。

就TVDs各亞型的預(yù)后而言，按照繼發(fā)卒中的總體例數(shù)百分比由高到低排列依次為HLH、復(fù)視、LBB、TMB和BPVP，各組間P值均有統(tǒng)計學(xué)差異提示不同類型的TVDs亞型表現(xiàn)可作為TIA預(yù)后評估的依據(jù)。此外，本隊列數(shù)據(jù)顯示短暫單發(fā)的復(fù)視或LBB患者如果在24h內(nèi)能夠獲得MRI檢查，缺血病灶的比例分別為84.1%和92.3%。這些結(jié)果與最近的1項研究結(jié)果類似，在這項研究中發(fā)現(xiàn)孤立發(fā)生的短暫腦干癥狀(包括復(fù)視和雙眼視覺紊亂)先于16%的椎基底動脈卒中發(fā)生。之前Lavallée PC等[5]研究中，約20%的BPVP、LBB或TMB患者和13%的復(fù)視患者中發(fā)現(xiàn)有主要栓子來源，這些TVDs亞型表現(xiàn)也與顱內(nèi)外動脈粥樣硬化或閉塞和心房顫動或非心房顫動因素緊密相連。由于目前卒中警示征象教育中視覺紊亂尚未得到重視，NINDS標(biāo)準(zhǔn)中這些癥狀未被定義為TIA，有TVDs的患者往往不會即刻至急診就診，所以這些結(jié)果在公眾教育項目方面也頗有意義，提示TIA癥狀的診斷需要比NINDS納入更多的標(biāo)準(zhǔn)。

本隊列研究的局限在于： TVDs的癥狀范圍寬；患者通常很難描述之前發(fā)生的視覺障礙；病史采集記錄難免偏倚；TIA診斷是時間基準(zhǔn)(time-based)而非組織基準(zhǔn)(tissue-based)。由于部分患者未在最初24h內(nèi)接受MRI檢查，故無法評估精確的梗死形成情況。即便采用組織基準(zhǔn)，人工瓣膜和心臟起搏器的患者不能接受MRI檢查，且這兩種情況目前已是第2和第3位心源性TIA的發(fā)生原因[11]。因此也會造成數(shù)據(jù)偏差。

綜上所述，數(shù)據(jù)顯示鑒別TVDs亞型可用于快速判斷TIA病因和預(yù)后評估，在國內(nèi)現(xiàn)有的急診條件和醫(yī)療環(huán)境下，這樣的發(fā)現(xiàn)具有重要臨床意義。其次，盡管NHS的FAST(Face判斷和預(yù)后評估，在現(xiàn)有國內(nèi)急診條件)卒中測試也未包含視覺癥狀，但是本隊列研究明確支持視覺障礙患者應(yīng)該得到重視，可依據(jù)本研究結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步有針對性的臨床檢查，目的是明確是否存在潛在的TIA主要致病因素，以防止繼發(fā)卒中。

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Subtype identification of transient visual disorders contributes to confirmation of pathogenesis and assessment of prognosis in patients with transient ischemic attack

ZHUXin-pu，SHENLing-da，ZHENGTian-heng，XIAOJing-jing，WANGShao-shi

(Dept. of Neurology， Branch of Shanghai First People’s Hospital， Shanghai 200081， China)

Objective To determine whether subtype identification of transient visual disorders(TVDs) contributes to rapid confirmation of different pathogenesis and prognosis assessments of transient ischemic attack(TIA). Methods A cohort of 538 patients with TIA diagnosed between October 2010 and April 2014 in our hospital were included in the study. Patients with transient visual disorders were identified and classified as 5 subtypes： transient monocular blindness(TMB)， homonymous lateral hemianopia(HLH)， lone bilateral blindness(LBB)， bilateral positive visual phenomena(BPVP) and diplopia. Combined analyses of statistical methods were used to determining the pathogenesis and prognosis of TIA. Results Totally 175 cases(32.5%) had transient visual disorders， and TMB was the most frequent TVDs. Atrial fibrillation(AF) was found most frequently in patients with HLH， TMB was frequently associated with extracranial atherosclerotic stenosis or AF. Diplopia was closely related to extracranial atherosclerotic stenosis or other major cardiac sources of embolism， while LBB was related to intracranial atherosclerotic stenosis. The stroke event rate was 30.3% in HLH， 21.2% in diplopia， 17.6% in LBB， 10.4% in TMB and 5.0% in BPVP with statistical differences. Conclusion Identification of subtypes of TVDs contributes to rapid confirmation of different pathogenesis and prognosis assessments of TIA with a significantly clinical value.

transient ischemic attack； transient visual disorders； stroke； atherosclerotic stenosis； atrial fibrillation

10.16118/j.1008-0392.2016.06.020

2016-08-07

上海市虹口區(qū)衛(wèi)計委腦卒中專項基金((2015)29)

朱鑫璞(1978—)，男，主治醫(yī)師，學(xué)士.E-mail： 13817203296@163.com

王少石.E-mail： wangshaoshi@126.com

R 741

A

1008-0392(2016)06-0101-05