馬琬越，霍清萍

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穩(wěn)消方對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的干預(yù)作用及對(duì)ICAM-1、VCAM-1表達(dá)的影響

馬琬越1，霍清萍2

1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院在讀研究生(江蘇蘇州 215006)；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院(上海 200233)

摘要：目的觀察穩(wěn)消方對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化(CAS)不穩(wěn)定斑塊的干預(yù)作用及細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)與血管細(xì)胞黏附分子-1(VCAM-1)表達(dá)的影響。方法符合入選標(biāo)準(zhǔn)的78例病人，隨機(jī)分為兩組，每組39例。對(duì)照組病人給予基礎(chǔ)治療，干預(yù)組病人在基礎(chǔ)治療同時(shí)加用穩(wěn)消方。療程為24周，主要研究終點(diǎn)為觀察彩色多普勒超聲檢測頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊數(shù)量、內(nèi)膜-中層厚度(IMT)、Crouse斑塊總積分的變化，次要研究終點(diǎn)為觀察ICAM-1、VCAM-1含量。結(jié)果最終全分析集(FAS)78例，符合方案集(PPS)69例。連續(xù)干預(yù)24周后，兩組頸動(dòng)脈的IMT、Crouse總積分、ICAM-1、VCAM-1均較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但干預(yù)組較對(duì)照組IMT、Crouse總積分、ICAM-1、VCAM-1改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。連續(xù)干預(yù)24周后，兩組不穩(wěn)定斑塊的數(shù)量有減少的趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。FAS統(tǒng)計(jì)結(jié)果與PPS結(jié)果一致。結(jié)論穩(wěn)消方有益于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定，同時(shí)可抑制ICAM-1、VCAM-1的表達(dá)。

關(guān)鍵詞：頸動(dòng)脈粥樣硬化；穩(wěn)消方；不穩(wěn)定斑塊；細(xì)胞間黏附分子-1；與血管細(xì)胞黏附分子-1

2008年公布的我國居民第三次死因抽樣調(diào)查結(jié)果顯示[1]，腦血管病已位于我國國民死亡原因的首位。腦血管病是以動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)為主要病理基礎(chǔ)，以進(jìn)行性脂質(zhì)沉積、炎性細(xì)胞浸潤和纖維組織增生為主要特征的慢性疾病。研究證實(shí)頸動(dòng)脈粥樣硬化(carotid atherosclerosis，CAS)不穩(wěn)定斑塊破裂與腦血管不良事件的發(fā)生密切相關(guān)。其中炎癥因子細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)與血管細(xì)胞黏附分子-1(VCAM-1)的表達(dá)在CAS不穩(wěn)定斑塊的形成過程中具有重要的作用。本研究觀察穩(wěn)消方對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的干預(yù)作用及ICAM-1與VCAM-1表達(dá)的影響。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象本研究共納入2012年10月1日—2014 年5月31日于上海中醫(yī)腦病優(yōu)勢?？启呱虾＝煌ù髮W(xué)附屬第六醫(yī)院中醫(yī)藥治療腦病特色專科的門診及住院病人。選取符合要求的CAS不穩(wěn)定斑塊病人78例。治療前病人性別、年齡、斑塊數(shù)量、內(nèi)膜-中層厚度(IMT)、Crouse積分等基線特征經(jīng)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1CAS斑塊超聲標(biāo)準(zhǔn)[2]彩色多普勒超聲顯示頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈粥樣硬化斑塊為軟斑塊或混合性斑塊，或/和管腔狹窄率<70%。頸動(dòng)脈內(nèi)膜光滑完整者為正常，IMT<1.0 mm為正常，1.0 mm≤IMT<1.2 mm為內(nèi)膜增厚，≥1.2 mm為斑塊形成；斑塊質(zhì)地與周圍組織相比呈低回聲且表面粗糙不平為軟斑，強(qiáng)回聲且表面光滑者為硬斑，兩種回聲同時(shí)存在者稱為混合性斑塊，硬斑為穩(wěn)定斑塊，軟斑和混合性斑塊為不穩(wěn)定斑塊。

1.2.2中醫(yī)痰瘀熱證候標(biāo)準(zhǔn)[3]主證：苔黃膩，舌暗紅或舌底靜脈曲張或舌質(zhì)瘀斑；兼證：口干，心煩，大便干結(jié)，脈弦滑數(shù)。符合主證2項(xiàng)，兼證符合1項(xiàng)～2項(xiàng)即可。

1.2.3納入標(biāo)準(zhǔn)彩色多普勒超聲顯示頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈粥樣硬化斑塊為軟斑塊或混合性斑塊，或/和管腔狹窄率<70%。滿足上述中醫(yī)痰瘀熱證候標(biāo)準(zhǔn)條件。且經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查未發(fā)現(xiàn)腦梗死、腦出血或顱腦腫瘤。能堅(jiān)持服用中藥治療。本試驗(yàn)開始前4周內(nèi)未使用其他調(diào)脂藥物。年齡≥18歲，≤80歲；自愿參加研究簽署知情同意書。

1.2.4排除標(biāo)準(zhǔn)超聲檢查頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊為硬斑塊或和管腔狹窄率>70%；既往有腦出血史或有出血傾向者；有重度心臟瓣膜病變，嚴(yán)重心律失常或心力衰竭病史；嚴(yán)重肝腎功能不全者；過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；合并惡性腫瘤、重度營養(yǎng)不良、精神障礙等其他嚴(yán)重疾病者；不能配合試驗(yàn)擅自加減藥物或中途退出者；年齡<18歲或>80歲者。

1.2.5脫落標(biāo)準(zhǔn)研究者決定退出；出現(xiàn)過敏反應(yīng)或(嚴(yán)重)不良事件，根據(jù)醫(yī)生判斷應(yīng)停止研究；研究過程中病人出現(xiàn)其他癥狀和特殊生理變化，不宜繼續(xù)研究；病人依從性差；無論何種原因，病人不愿意或不可能繼續(xù)進(jìn)行臨床研究，向主管醫(yī)生提出退出研究要求而中止研究；受試者雖未明確提出退出研究，但不再接受用藥及檢驗(yàn)而失訪。

1.2.6剔除標(biāo)準(zhǔn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入；雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)而納入后未曾用藥，或無任何隨訪記錄；合并禁用藥物以致有效性和安全性無法評(píng)價(jià)。

1.3分組及治療方法采用前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究方法，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)病例通過SPSS 16.0軟件生成的隨機(jī)數(shù)字以密閉信封法按1：1分為穩(wěn)消方干預(yù)組和對(duì)照組。對(duì)照組病人給予基礎(chǔ)治療方案：①抗血小板聚集(阿司匹林)；②中藥調(diào)脂(脂必泰)，所有受試者在干預(yù)0周、8周、16周、24周，分別均行血脂、肝功能和肌酸激酶檢測，低密度脂蛋白膽固醇水平控制于≤2.06 mmol/L)；③伴高血壓病病人，高血壓病病人均需家庭自行監(jiān)測血壓，并將記錄轉(zhuǎn)交臨床觀察醫(yī)師了解血壓控制情況。血壓達(dá)標(biāo)值<140/90 mmHg；④伴糖尿病病人，控制監(jiān)測血糖水平，在干預(yù)0周、24周，分別均行空腹血糖、餐后血糖檢測，同時(shí)隨機(jī)快速指端血糖抽查了解血糖控制情況，干預(yù)0周、12周、24周行糖化血紅蛋白檢測，糖化血紅蛋白<7%。干預(yù)組病人在基礎(chǔ)治療同時(shí)加用穩(wěn)消方，穩(wěn)消方組成：水蛭15 g，地龍15 g，丹參15 g，丹皮15 g，半夏10 g，郁金15 g，并隨證加減內(nèi)服。每日1貼，由上海市第六人民醫(yī)院中藥房外送統(tǒng)一煎湯劑300 mL左右，分上、下午兩次頓服。療程為24周。

受試者自愿參加研究并簽署知情同意書。對(duì)給藥有不良反應(yīng)的病人經(jīng)對(duì)癥處理仍不能消失或減輕者退出研究并記錄不良反應(yīng)事件。

1.4觀察項(xiàng)目

1.4.1頸動(dòng)脈超聲檢查動(dòng)脈使用高頻彩色多普勒超聲診斷儀。充分暴露、伸展一側(cè)頸部，將超聲探頭沿胸鎖乳突肌外緣頸動(dòng)脈走向，自下而上移動(dòng)縱切掃查后，將探頭旋轉(zhuǎn)90°，沿血管走行做橫切掃查。分別從長軸和短軸各個(gè)切面分別檢測雙側(cè)頸總動(dòng)脈(CCA)、頸總動(dòng)脈分叉處(BIF)、頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)、頸外動(dòng)脈(ECA)。試驗(yàn)前后所有入組病例均由上海市第六人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科同一型號(hào)超聲診斷儀及同一資深檢驗(yàn)醫(yī)師完成。① 確定頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的數(shù)量：記錄雙側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處以下4 cm、以上頸內(nèi)動(dòng)脈2 cm及頸外動(dòng)脈2 cm范圍內(nèi)不穩(wěn)定斑塊總數(shù)。② 頸動(dòng)脈IMT測定：選取頸總動(dòng)脈顯示最寬時(shí)的縱軸圖像，在分叉處近端1 cm～2 cm位置測量，單側(cè)取測量3次的平均值，并以左右兩側(cè)IMT平均值作為該病例最終IMT值。③ 斑塊總積分：采用Crouse斑塊積分法：將頸動(dòng)脈兩側(cè)各個(gè)孤立的不穩(wěn)定斑塊厚度相加，得出該病人的Crouse斑塊總積分。

1.4.2血清炎癥因子檢測采用酶聯(lián)免疫分析(ELISA)法檢測病人血清細(xì)胞間黏附因子-1、血管細(xì)胞黏附因子-1。

1.5研究終點(diǎn)研究主要終點(diǎn)為干預(yù)結(jié)束1周內(nèi)觀察彩色多普勒超聲檢測頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊數(shù)量，IMT，Crouse斑塊總積分的變化，次要研究終點(diǎn)為觀察炎癥因子ICAM-1、VCAM-1含量。

1.6不良反應(yīng)治療期間密切觀察受試者不良反應(yīng)的出現(xiàn)，并處理、記錄。

2結(jié)果

2.1一般資料入組病人78例，完成研究內(nèi)容者共69例，脫落9例，病例脫落率13%，剔除病例0例。治療前病人性別、年齡、斑塊數(shù)量、IMT及Crouse積分等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。FAS統(tǒng)計(jì)結(jié)果與PPS結(jié)果一致。病人性別、年齡基線比較見表1。

表1　兩組病人性別、年齡基數(shù)比較

2.2兩組CAS病人不穩(wěn)定斑塊治療前后頸動(dòng)脈超聲比較連續(xù)治療24周后，兩組IMT、Crouse積分均較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，干預(yù)組較對(duì)照組IMT、Crouse積分改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。連續(xù)治療24周后，兩組不穩(wěn)定斑塊的數(shù)量有減少的趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。FAS統(tǒng)計(jì)結(jié)果與PPS結(jié)果一致。詳見表2。

表2　兩組CAS病人不穩(wěn)定斑塊治療前后頸動(dòng)脈超聲比較(±s)

2.3兩組CAS病人治療前后ICAM-1、VCAM-1比較連續(xù)治療24周后，兩組ICAM-1、VCAM-1均較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，干預(yù)組較對(duì)照組ICAM-1、VCAM-1改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FAS統(tǒng)計(jì)結(jié)果與PPS結(jié)果一致。詳見表3。

表3　兩組治療前后ICAM-1、VCAM-1指標(biāo)比較(±s)

3討論

ICAM-1和VCAM-1都屬于免疫球蛋白超家族成員，在AS過程中，ICAM-1可介導(dǎo)細(xì)胞遷移和激活，對(duì)循環(huán)中白細(xì)胞黏附游出以及浸潤起關(guān)鍵作用。在ICAM-1的介導(dǎo)下，炎癥細(xì)胞沿血管內(nèi)皮細(xì)胞滾動(dòng)黏附，并滲透到內(nèi)皮細(xì)胞下，釋放各種細(xì)胞活性物質(zhì)，引起血管平滑肌細(xì)胞增生，泡沫細(xì)胞形成，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。VCAM-1早期表達(dá)促進(jìn)血管內(nèi)皮損傷，在進(jìn)展期則主要促進(jìn)已遷入病灶的單核細(xì)胞滾動(dòng)、T淋巴細(xì)胞激活，并增加其他細(xì)胞與細(xì)胞間的相互作用，使單核細(xì)胞遷移入內(nèi)皮下層，轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞，攝取脂質(zhì)轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞。同時(shí)釋放多種細(xì)胞因子，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)化和增殖，形成纖維斑塊，影響斑塊的穩(wěn)定性。

霍清萍教授在長期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)痰、瘀、熱是產(chǎn)生CAS的主要病理因素，痰濁凝聚、瘀熱互結(jié)為CAS的重要發(fā)病機(jī)制，在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立了穩(wěn)消方[5]。方中水蛭破血逐瘀消癥為君藥，地龍專攻活血通絡(luò)為臣藥，佐以丹參、丹皮活血化瘀、清熱除煩、安神，半夏祛痰化濕、健脾行氣，郁金涼血活血、行氣解郁，既助君藥清熱活血，又加強(qiáng)半夏行氣化痰。全方共奏活血通絡(luò)、化瘀清熱、行氣化痰之功，效專力強(qiáng)。既往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明[6-10]，穩(wěn)消方具有明顯改善實(shí)驗(yàn)兔脂質(zhì)代謝紊亂及下調(diào)兔C反應(yīng)蛋白(CRP)、ICAM-1、VCAM-1、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、單核細(xì)胞趨化因子-1(MCP-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，具有改善動(dòng)脈粥樣硬化，穩(wěn)定斑塊的作用。本研究正是基于上述動(dòng)物研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)干預(yù)24周后，兩組斑塊的IMT、Crouse總積分、ICAM-1、VCAM-1均較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，干預(yù)組較對(duì)照組改善上述指標(biāo)更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。連續(xù)干預(yù)24周后，兩組不穩(wěn)定斑塊的數(shù)量有減少的趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。FAS統(tǒng)計(jì)結(jié)果與PPS結(jié)果一致。

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(本文編輯郭懷印)

基金項(xiàng)目：上海市衛(wèi)生局項(xiàng)目(No.2YSNXD-YL-YSZK013，2012L057A)；上海申康衛(wèi)生發(fā)展中心經(jīng)驗(yàn)方驗(yàn)證項(xiàng)目(No.SHDC12012409)

通訊作者：霍清萍，E-mail：18721035796@163.com

中圖分類號(hào)：R543.4R289.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.11.035

文章編號(hào)：1672-1349(2016)11-1284-04

(收稿日期：2015-03-11)