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      經(jīng)陰道彩超在指導(dǎo)臨床治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用

      2016-07-22 07:55:00佟紅梅胡衛(wèi)玉全昆譚麗琴李超
      關(guān)鍵詞:剖宮產(chǎn)術(shù)后

      佟紅梅,胡衛(wèi)玉,全昆,譚麗琴,李超

      (三峽大學(xué)中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)院 宜昌市中醫(yī)醫(yī)院超聲科,湖北 宜昌 443003)

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      經(jīng)陰道彩超在指導(dǎo)臨床治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用

      佟紅梅,胡衛(wèi)玉,全昆,譚麗琴,李超

      (三峽大學(xué)中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)院 宜昌市中醫(yī)醫(yī)院超聲科,湖北 宜昌 443003)

      [摘要]目的:探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在指導(dǎo)臨床治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠中的作用。方法:超聲顯示子宮前壁下段內(nèi)不均質(zhì)混合性包塊(6例),妊娠囊(3例);9例患者采用三組不同治療方法,第一組3例行肌注化療殺胚藥甲氨碟呤MTX和亞葉酸鈣加超聲引導(dǎo)下清宮術(shù);第二組3例肌注殺胚藥后宮腔鏡檢查超聲監(jiān)測(cè)剝離開(kāi)子宮肌層將胚物電切;第三組3例肌注殺胚藥后行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE),再行超聲引導(dǎo)下宮腔鏡治療。結(jié)果: 9例均治療成功。治療后經(jīng)陰道彩超檢查子宮前壁下段病灶完全消失,子宮大小形態(tài)正常,血β-HCG正常,所有患者均保留子宮痊愈出院。結(jié)論:經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在剖宮術(shù)后子宮瘢痕妊娠的早期診斷、指導(dǎo)治療和動(dòng)態(tài)觀察療效等方面具有重要作用。

      [關(guān)鍵詞]經(jīng)陰道彩色多普勒超聲;剖宮產(chǎn)術(shù)后;子宮瘢痕

      剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(Caesarean scar pregnancy,CSP)是剖宮產(chǎn)術(shù)后的并發(fā)癥之一,如果不及時(shí)診斷和正確處理,將有子宮破裂和大出血的危險(xiǎn),甚至有切除子宮的可能。國(guó)內(nèi)很多學(xué)者報(bào)道了經(jīng)陰道彩超在早期診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的重要作用[2,3]。經(jīng)分析剖宮產(chǎn)后切口瘢痕妊娠患者9例經(jīng)陰道彩超表現(xiàn),以探討經(jīng)陰道彩超對(duì)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠的作用。

      1對(duì)象與方法

      1.1對(duì)象

      2011年3月至2015年2月經(jīng)我院診斷的子宮瘢痕妊娠患者9例,年齡25~45歲,平均35歲,孕2~6次,平均3次,停經(jīng)時(shí)間40~90d,平均60d,就診時(shí)血β-HCG 1140~35216mu/L,平均8420mu/L。其中肌注化療藥+清宮術(shù)3例,肌注化療藥+宮腔鏡治療3例,肌注化療藥+UAE+宮腔鏡治療3例。

      表1 不同治療方法患者治療前資料

      1.2方法

      經(jīng)陰道彩超(GE voluson 730 Pro V、mindray M7)檢查發(fā)現(xiàn)所有患者孕囊位置,測(cè)量孕囊大小、形態(tài)、血供情況、距前壁漿膜層的距離、剖宮產(chǎn)切口瘢痕處肌層厚度等情況。根據(jù)超聲情況及臨床癥狀制定治療方案。第一步殺死胚胎;第二步為止血;第三步為清除妊娠物。①肌注化療藥甲氨碟呤MTX1mg/(kg·d)+亞葉酸鈣0.1mg/(kg·d);②UAE法,將導(dǎo)管選擇性插入雙側(cè)子宮動(dòng)脈處,分別注入MTX50mg并予明膠海綿栓塞;③超聲引導(dǎo)下宮腔鏡治療:彩超引導(dǎo)下吸頭對(duì)準(zhǔn)病灶,輕輕吸出病灶物或用小號(hào)卵園鉗鉗夾病灶組織或電切除病灶組織。結(jié)束后予縮宮素20u宮頸注射,米索前列醇片0.4μg塞肛。

      2結(jié)果

      9例患者彩超示:宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊,子宮前壁下段瘢痕處妊娠囊者3例;孕囊一部分位于瘢痕處,一部分位于宮腔下段(部分植入型)3例;宮腔內(nèi)及瘢痕處均未見(jiàn)妊娠囊,呈不均質(zhì)混合性包塊3例?;旌闲园鼔K內(nèi)見(jiàn)迂曲管狀無(wú)回聲區(qū),無(wú)回聲區(qū)內(nèi)見(jiàn)密集細(xì)小點(diǎn)狀回聲滾動(dòng),向?qū)m腔內(nèi)及宮外突出,其前方與膀胱之間肌層變薄,CDFI顯示混合性包塊內(nèi)及周邊見(jiàn)異常豐富血流信號(hào),PW顯示大量紊亂的靜脈血流頻譜及高速低阻動(dòng)脈血流頻譜。第1組3例妊娠囊內(nèi)見(jiàn)胚芽及原始心管搏動(dòng),妊娠囊物在行肌注殺胚藥甲氨碟呤MTX和亞葉酸鈣后,變小,下移,再行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù);第2組3例患者行肌注殺胚藥后宮腔鏡檢查超聲監(jiān)測(cè)下剝離開(kāi)子宮肌層將胚物電切,如果包塊距漿膜層厚度<3mm,視子宮漿膜層受侵情況修復(fù)子宮漿膜層;第3組3例患者行肌注殺胚藥,再行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)后,陰道出血止,胚物面積變小,與子宮漿膜層距離變大,再行超聲引導(dǎo)下宮腔鏡治療。

      所有病例彩超檢測(cè),動(dòng)態(tài)觀察,肌注殺胚藥后,包塊不同程度地縮小,血β-HCG水平下降,距漿膜層的最小距離增厚,在超聲引導(dǎo)下行宮腔鏡下清宮術(shù)或?qū)m腔下電切術(shù),清出機(jī)化組織。術(shù)后病檢結(jié)果為變性壞死的絨毛組織。第三組術(shù)中見(jiàn)子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處一紫藍(lán)色的包塊向?qū)m內(nèi)外突出,術(shù)后病檢結(jié)果為變性的絨毛組織侵入子宮肌層。所有9例患者經(jīng)治療后,治療后經(jīng)陰道彩超檢查子宮前壁下段病灶完全消失,血流信號(hào)稀少呈點(diǎn)狀或完全消失,RI>0.6,子宮大小形態(tài)正常,血β-HCG正常,所有患者均保留子宮痊愈出院。

      3討論

      剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠是少見(jiàn)而危險(xiǎn)的,Seow等[3]報(bào)道其發(fā)生率0.045%,目前發(fā)生機(jī)制尚不明確,可能由于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜,引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或缺陷,促進(jìn)剖宮產(chǎn)切口瘢痕處胚胎種植?;蛘呤芫淹ㄟ^(guò)瘢痕裂隙侵入子宮肌層,絨毛與子宮肌層粘連,植入甚至穿透子宮壁[4]。

      剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處妊娠一般發(fā)生在有剖宮產(chǎn)史及有多次人工流產(chǎn)史的婦女。臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后或人流后反復(fù)陰道出血,一般無(wú)腹痛等其它癥狀,對(duì)停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血的患者,經(jīng)陰道彩超發(fā)現(xiàn)子宮宮腔中上段未見(jiàn)孕囊,宮頸管內(nèi)未見(jiàn)孕囊,孕囊位于子宮下段,且有剖宮產(chǎn)史,應(yīng)警惕剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的可能。經(jīng)陰道彩超檢查需明確孕囊附著部位、大小、形態(tài)、回聲、血流分布特征,胚囊與膀胱及子宮漿膜層的距離,孕囊附著部位子宮肌層厚度。

      過(guò)去為了挽救患者生命,絕大部分患者行子宮切除術(shù)。但不少患者需要保留子宮和生育能力,所以現(xiàn)在婦產(chǎn)科醫(yī)生多采用保守治療。保守治療的目的是殺滅胚胎,減少出血,保留子宮,保留生育能力[5]。本組9例患者應(yīng)用化療藥物殺胚、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、清宮術(shù)、宮腔鏡電切術(shù)綜合治療,均治療成功,保留了子宮,治愈出院。

      我們的體會(huì):①經(jīng)陰道彩超提示胚囊在瘢痕裂隙內(nèi)、胚囊距漿膜層厚度≥5mm可肌注殺胚藥,再行清宮術(shù);②胚囊距漿膜層厚度3~5mm,局部血流豐富,RI≥0.4,可肌注殺胚藥,再行宮腔鏡治療;③胚囊距漿膜層厚度≤3mm,應(yīng)肌注殺胚藥,行UAE,再行宮腔鏡治療;④治療成功的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)陰道彩超顯示子宮前壁下段病灶消失,前壁下段肌層≥5mm,回聲連續(xù),血流信號(hào)稀少,RI≥0.6。

      總之,經(jīng)陰道彩超檢查能夠及時(shí)診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠,可以清楚地顯示病灶的大小、回聲及病灶血供情況,病灶處子宮肌層的厚度,病灶距漿膜層的距離。指導(dǎo)臨床制定正確的治療方案,動(dòng)態(tài)觀察病灶治療期間的變化,對(duì)治療效果的評(píng)估具有重要意義。

      [參考文獻(xiàn)]

      [1]焦光瓊,凌海立,錢尚萍.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在診斷剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠中的價(jià)值[J].上海醫(yī)學(xué)影像雜志,2004,13(3):16~18.

      [2]許劍萍,張琴芳 楊海麗,等. 經(jīng)陰道超聲對(duì)子宮峽部妊娠診斷價(jià)值[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2004;13(2):144~145.

      [3]Seow K W, Huang L W ,Lm Y H ,et al. Cesarean scar pregnancy tissues in management [J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3) :247.

      [4] Ryan G L ,Qinn T J,Symp C H ,at al. Placenta accrete post partum [J]. Obstet Gynecol,2002,100:1069.

      [5]Lee C L,Wang C J,Chao A,et al. Lap aroscopic management of an ectpic pregnancy in a previous cesarean section scar[J].Hum Reprod,1999,14:1234.

      [編輯]一凡

      [收稿日期]2015-12-18

      [作者簡(jiǎn)介]佟紅梅(1970-),女,主治醫(yī)師,主要從事超聲診斷及介入治療工作;通信作者:胡衛(wèi)玉,735237911@qq.com。

      [中圖分類號(hào)]R445.1

      [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

      [文章編號(hào)]1673-1409(2016)24-0038-02

      [引著格式]佟紅梅,胡衛(wèi)玉,全昆,等. 經(jīng)陰道彩超在指導(dǎo)臨床治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版),2016,13(24):38~39.

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