鄧偉馳

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全身亞低溫治療新生兒重度窒息的臨床療效分析

鄧偉馳①

【摘要】目的：探討全身亞低溫治療新生兒重度窒息的臨床效果。方法：回顧分析2013年4月-2015年4月本院收治的28例重度窒息的新生兒的治療情況，根據(jù)治療方式，將患兒分為對照組和低溫組，分析兩組患兒治療過程中心率、呼吸及收縮壓變化情況，治療后患兒肝、腎、凝血功能變化情況及治療后的臨床轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果：兩組治療后呼吸及收縮壓與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組心率均低于治療前，且低溫組心率低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后兩組AST、ALT均優(yōu)于治療前，且對照組優(yōu)于低溫組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后，兩組BUN、Cr、PT及TT均優(yōu)于治療前，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組間BUN、Cr、PT及TT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組自主吮奶及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；低溫組NBNA測評得分高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下采用亞低溫治療新生兒重度窒息能夠有效提高臨床療效及預(yù)后，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，適合在臨床上進(jìn)一步推廣。

【關(guān)鍵詞】全身亞低溫； 新生兒； 窒息； 療效

①廣州市花都區(qū)婦幼保健院（胡忠醫(yī)院） 廣東 廣州510800

First author’s address：Huadu District Maternal and Child Health Hospital of Guangzhou City （Huzhong Hospital），Guangzhou 510800，China

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年4月-2015年4月于本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）治療的28例重度窒息新生兒作為研究對象，所選患兒均符合本次研究納入標(biāo)準(zhǔn)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，家屬知情同意后進(jìn)行。根據(jù)治療方式，將患兒分為對照組14例和低溫組14例，兩組性別、胎齡、出生體重、出生1 min Apgar評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）出生1 min 后 Apgar評分在0~3分范圍；（2）胎齡37~40周且為單胎；（3）出生體重2500~4000 g；（4）心、肺、肝、腎功能正常；（5）均未使用β受體阻滯劑、腎上腺素等血管活性藥物；（6）臨床檢驗數(shù)據(jù)記錄齊全[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)；（2）新生兒患有呼吸窘迫綜合征；（3）患有先天性溶血、敗血癥；（4）新生兒顱內(nèi)出血；（5）代謝異常、嚴(yán)重感染者；（6）HIE者。

1.3方法 對照組采用常規(guī)治療方法，維持患兒足夠的通氣和換氣，降低顱內(nèi)壓，對驚厥患兒給予苯巴比妥進(jìn)行止驚，使用總劑量不超過40 mg/kg，若不能奏效，則換用靜脈泵入咪達(dá)唑侖；維持靜脈營養(yǎng)和血壓血糖的穩(wěn)定，及時糾正代謝酸中毒。低溫組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上選用BLANKETROL超級恒溫系統(tǒng)對患兒進(jìn)行全身降溫，治療過程中肛溫維持在33~34 ℃，持續(xù)治療72 h后進(jìn)行輻射復(fù)溫。復(fù)溫過程中室溫保持在25~26 ℃，濕度為55%~56%，復(fù)溫速度低于0.5 ℃/h，時間大于5 h。

1.4觀察指標(biāo) 治療72 h內(nèi)每2小時測心率、呼吸、收縮壓；治療72 h結(jié)束后復(fù)查血常規(guī)，肝功能檢查包括谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）和谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT），腎功能檢查包括血尿素氮（BUN）和血清肌酐（Cr），凝血功能檢查包括凝血酶原時間（PT）和凝血酶時間（TT）。記錄患兒自主吮奶時間、住院時間，出生后7 d進(jìn)行腦部磁共振成像（MRI），出生28 d進(jìn)行新生兒神經(jīng)行為評定（NBNA）。NBNA測定時要求在24~26 ℃、光線半暗、環(huán)境安靜的室內(nèi)進(jìn)行，其中包括行為能力6項，原始反射3項，被動肌張力4項，主動肌張力4項，一般狀況3項，共20項，每項分0、1、2分3個等級，總分40分[5]。1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究選用軟件SPSS 19.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 Χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療過程中兩組心率、呼吸及收縮壓比較 治療前兩組心率、呼吸及收縮壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組心率均有所下降，低溫組從12 h后下降較為明顯，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；12 h后低溫組各時段心率均明顯低于同時段對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療過程中的呼吸及收縮壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 低溫治療過程中兩組心率、呼吸及收縮壓比較（±s）

表2 低溫治療過程中兩組心率、呼吸及收縮壓比較（±s）

*與治療前比較，P<0.05；△與同時段對照組比較，P<0.05

0 h　12 h　24 h　48 h　72 h　0 h　12 h　24 h　48 h　72 h　0 h　12 h　24 h　48 h　72 h對照組（n=14）130±9 129±8　123±11 123±10 123±11 39±8 39±12 39±9 39±8 38±11 58±11 57±9 58±10 57±10 59±12低溫組（n=14）132±6 103±7*△98±8*△98±9*△99±9*△39±6 39±10 38±12 39±7 38±9 56±12 57±9 59±13 57±11 58±10組別　心率 次/min 呼吸 次/min 收縮壓 mm Hg

2.2兩組治療前后肝腎功能及凝血功能比較 治療前，ALT異常者對照組4例，低溫組5例；治療后對照組2例，低溫組無ALT異常者。治療后，兩組ALT水平均低于治療前，且低溫組ALT水平明顯高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組的AST水平并未恢復(fù)至正常范圍，但較治療前均有明顯降低，且低溫組AST水平高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組BUN及Cr治療前總體水平均高于正常范圍，治療后有明顯下降，治療前后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組中仍有部分患兒BUN或Cr水平高出正常范圍，兩組治療后BUN及Cr比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組PT及TT時間均短于治療前，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組之間PT及TT時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組治療前后肝腎功能及凝血功能比較（±s）

表3 兩組治療前后肝腎功能及凝血功能比較（±s）

*與治療前比較，P<0.05；△與同時段對照組比較，P<0.05

組別　時間　ALT（U/L）　AST（U/L）　BUN（mmol/L）　Cr（mmol/L）　PT（s）　TT（s）對照組（n=14）　0 h　34.07±12.06　118.57±45.13　6.76±2.18　96.53±25.87　17.37±2.21　14.83±1.51 72 h　17.57±4.51*　32.29±5.51*　4.14±1.16*　56.85±21.31*　14.25±1.41*　12.85±1.59*低溫組（n=14）　0 h　35.57±11.19　129.57±52.62　6.71±2.58　106.13±36.78　15.95±3.51　16.09±3.56 72 h　25.21±11.61*△　58.14±23.21*△　4.52±1.72*　69.38±13.14*　13.70±1.57*　13.48±0.93*

2.3兩組治療后轉(zhuǎn)歸情況比較 治療過程中，對照組有1例患兒因窒息導(dǎo)致腎功能衰竭而深度昏迷，高血鉀，無尿，于出生56 h后應(yīng)家長要求放棄治療；2例出現(xiàn)驚厥，使用苯巴比妥進(jìn)行止驚后得以好轉(zhuǎn)；1例患兒7 d后的MRI出現(xiàn)異常，對其進(jìn)行跟蹤治療；低溫組中有1例患兒出現(xiàn)大腿外側(cè)腫硬，但在復(fù)溫過程中逐漸緩解消失；1例患兒驚厥情況較為嚴(yán)重，采用靜脈咪達(dá)唑侖進(jìn)行止驚；治療過程中無感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生。兩組自主吮奶及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組NBNA測評得分均略低于正常的37分，但低溫組NBNA測評得分高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3　討論

新生兒窒息病因為長時間缺氧，缺氧極易導(dǎo)致新生兒腦部溫度上升，造成患兒腦神經(jīng)不可逆的損傷，同時因缺氧導(dǎo)致的代謝性酸中毒對心、肝、腎等其他器官亦有嚴(yán)重影響[6]。近年來的動物模型及臨床初步研究結(jié)果均表明，亞低溫能夠有效降低腦細(xì)胞耗能產(chǎn)熱和無氧代謝，減輕腦水腫癥狀，降低缺氧缺血造成的新生動物或嬰兒腦神經(jīng)及其他器官的損傷[7-8]。本研究通過對比全身亞低溫和傳統(tǒng)常規(guī)治療新生兒窒息療效，評估全身亞低溫治療新生兒重度窒息的價值。

表4 兩組治療后轉(zhuǎn)歸情況比較（±s）

表4 兩組治療后轉(zhuǎn)歸情況比較（±s）

組別　自主吮奶（d）　住院時間（d）NBNA測定（分）對照組（n=14）　6.02±1.09　15.09±3.98　35.74±1.20低溫組（n=14）　5.77±1.82　13.68±3.20　36.98±1.70 t值　0.441　1.033　2.230 P值　>0.05　>0.05　<0.05

有報道指出，低溫極易對心血管系統(tǒng)的功能造成影響，包括低血壓、心律不齊、心動過緩及肺動脈高壓等[9]。本研究中通過對患兒72 h治療時間內(nèi)的心率、呼吸及收縮壓測定發(fā)現(xiàn)，患兒在全身亞低溫治療時，其心率較治療前及同時段的對照組有明顯下降，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），此現(xiàn)象在治療結(jié)束復(fù)溫過程中逐漸緩解消失。但是治療前后呼吸及血壓并無明顯變化，兩組之間也無明顯差別，心率心電監(jiān)護(hù)中未發(fā)現(xiàn)心律失常等反應(yīng)發(fā)生。由此可見，低溫治療時確實(shí)可以導(dǎo)致心率變緩，因此護(hù)理人員在監(jiān)護(hù)時應(yīng)密切關(guān)注患兒心率變化情況，對心率過低的患兒采取一定的急救措施。

新生兒窒息過程中由于無氧呼吸，造成酸性代謝產(chǎn)物積累，會對其他器官造成一定的損傷，低溫治療過程中亦會對新生兒身體機(jī)能造成一定的影響。本研究對新生兒治療前后實(shí)驗室檢測發(fā)現(xiàn)，治療前兩組ALT和AST水平均超出正常范圍，治療后ALT水平基本恢復(fù)至正常范圍，AST水平也較治療前有明顯改善，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），同時治療后低溫組ALT和AST水平高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這表明常規(guī)治療和低溫治療均能改善患兒的肝臟功能，但低溫治療仍會影響肝功能的恢復(fù)。低溫易造成尿少、酸堿平衡破壞、電解質(zhì)異常等副作用[10]。但是在本研究中只有對照組有1例患兒因尿少、腎衰竭放棄治療，其他患兒腎功能無嚴(yán)重?fù)p傷。治療后，兩組BUN水平大部分恢復(fù)至正常水平，絕大部分患兒的Cr水平也恢復(fù)至正常范圍，兩組BUN及Cr比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明低溫治療可以相對改善腎臟代謝，并未對腎臟造成嚴(yán)重影響。凝血異常是最早被報道的全身低溫治療的副反應(yīng)[11]。但是在本研究中低溫并未對患兒的PT和TT造成嚴(yán)重影響，PT和TT時間較治療前明顯變短，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），在治療期間也未發(fā)現(xiàn)血栓或出血患者，因此可推測亞低溫并不會對凝血功能產(chǎn)生明顯不良影響。

新生兒腦部是窒息過程中最易受到影響且損傷不可逆的部位，長時間窒息會導(dǎo)致患兒HIE的發(fā)生，影響后期智力發(fā)育[12]。有研究已經(jīng)證實(shí)全身亞低溫可以有效減輕缺氧性腦損傷[13-14]。出生28 d后對患兒進(jìn)行NBNA測評發(fā)現(xiàn)，低溫組NBNA評分明顯高于對照組，這就表明低溫環(huán)境可減緩腦細(xì)胞代謝，降低腦細(xì)胞氧消耗，減少酸性和有毒代謝物堆積，可有效保護(hù)腦細(xì)胞降低腦損傷[15]。同樣的優(yōu)勢也表現(xiàn)在低溫環(huán)境下患兒意識及身體恢復(fù)速度略高于常規(guī)治療的患兒。此外，優(yōu)質(zhì)科學(xué)的護(hù)理技術(shù)亦是治療新生兒窒息必不可少的重要條件[16]。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用全身亞低溫治療新生兒重度窒息能夠有效降低腦損傷，改善肝腎功能，但在治療過程中也要嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、循環(huán)及消系統(tǒng)的變化，預(yù)防因低溫引起的并發(fā)癥的發(fā)生。

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通信作者：鄧偉馳

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.10.040新生兒窒息（asphyxia of newborn）是指產(chǎn)婦在圍產(chǎn)期由于多種因素影響而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧或娩出后呼吸窘迫及循環(huán)障礙的現(xiàn)象[1]。其造成的新生兒缺血缺氧性腦?。℉ypoxia ischemic encephalopathy，HIE）更是導(dǎo)致新生兒殘疾及死亡的主要原因[2]。近年來，大量動物模型和臨床初步研究結(jié)果均表明，亞低溫能夠有效治療新生兒窒息[3]。但由于研究內(nèi)容較少，治療方案及原則尚未達(dá)成共識，對亞低溫治療的效果及安全性仍存在一定的爭議。本研究采用全身亞低溫和常規(guī)治療對重度窒息的新生兒進(jìn)行治療，對比分析兩組患兒的生命體征變化以評估全身亞低溫治療的效果和安全性，現(xiàn)報道如下。

收稿日期：（2015-11-04） （本文編輯：王利）

Clinical Efficacy Analysis of Mild Systemic Hypothermia for Neonates with Severe Asphyxia/DENG Wei-chi.//Medical Innovation of China，2016，13（10）：136-139

【Abstract】Objective：To study the clinical effect of mild systemic hypothermia on newborns with severe asphyxia.Method：The treatment condition of 28 newborns with severe asphyxia in our hospital from April 2013 to April 2015 were retrospectively analyzed.They were divided into control group and hypothermia group according to different treatment methods.The heart rate，breathe and blood pressure of the two groups during therapeutic process were analyzed.The liver function，kidney function，coagulation function after therapy and the clinical outcomes after therapy were also analyzed.Result：The differences in respiratory and blood pressure between before treatmentand after treatment were not statistically significant（P>0.05）.After treatment，the heart rates of the two groups were lower than before treatment and the heart rate of the hypothermia group was lower than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，the ALT and AST of the two groups were all better than those before treatment and the ALT and AST of the control group were better than those of the hypothermia group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，the BUN，Cr，PT and TT of the two groups were all better than those before treatment，the differences were statistically significant （P<0.05），but the differences in BUN，Cr，PT and TT between the two groups were not statistically significant （P>0.05）.There were no statistically significant differences in independent sucking milk and hospital stay between the two groups（P>0.05）.The NBNA score of the hypothermia group was higher than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Systemic mild hypothermia can effectively improve the clinical efficacy and prognosis of newborns with severe asphyxia under careful monitoring，it has no serious adverse reactions，which is suitable for a further clinical promotion.

【Key words】Mild systemic hypothermia； Neonates； Asphyxia； Efficacy