曾永吉　廖蓮梅　丁洪

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初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢體位對術(shù)后失血及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響研究

曾永吉①廖蓮梅①丁洪①

【摘要】目的：初步探索初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不同體位對術(shù)后失血及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響。方法：選擇2013年1月-2015年6月100例因膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎于本院行初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對象，根據(jù)術(shù)后體位分為屈曲組及伸直組。屈曲組患者術(shù)后下肢抬高45°、膝關(guān)節(jié)屈曲45°并維持48 h；伸直組維持膝關(guān)節(jié)伸直位。比較兩組圍手術(shù)期總失血量、隱性失血量、術(shù)后6周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、術(shù)后血紅蛋白水平、輸血情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：屈曲組總失血量及隱性失血量均少于伸直組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；屈曲組術(shù)后48 h血紅蛋白高于伸直組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后6周隨訪時(shí)，兩組活膝關(guān)節(jié)動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后48 h內(nèi)輸血患者例數(shù)及淺表感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；屈曲組平均住院時(shí)間短于伸直組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00）；兩組均無DVT發(fā)生。結(jié)論：初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢抬高45°、膝關(guān)節(jié)屈曲45°并維持48 h可明顯減少圍手術(shù)期失血，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

【關(guān)鍵詞】全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； 失血； 關(guān)節(jié)活動(dòng)度； 膝關(guān)節(jié)體位

①重慶北部新區(qū)第一人民醫(yī)院 重慶 401121

First author’s address：New North District First People’s Hospital of Chongqing，Chongqing 401121，China

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中廣泛的軟組織松解、截骨面的大量滲血及止血帶運(yùn)用造成的纖溶亢進(jìn)將導(dǎo)致圍手術(shù)期大量顯性失血及隱性失血[1-5]。大量失血不僅會(huì)導(dǎo)致術(shù)后貧血的發(fā)生，而且會(huì)因隱性失血導(dǎo)致肢體腫脹，影響關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。近年來，大量文獻(xiàn)報(bào)道了許多圍手術(shù)期血液管理策略，包括引流管夾閉、雙極電凝的應(yīng)用、促紅細(xì)胞生成素及鐵劑的應(yīng)用、抗纖溶藥物的應(yīng)用及術(shù)后自體血回輸引流裝置[6-8]。另外，文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道術(shù)后肢體體位的擺放對術(shù)后失血有明顯影響，但結(jié)論各異。本研究的目的在于初步探索全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不同體位對于術(shù)后失血及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1月-2015年6月因膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎于本院行初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷及膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；（2）炎癥性多關(guān)節(jié)炎疾病（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）；（3）神經(jīng)肌肉疾病患者；（4）髖關(guān)節(jié)疾病影響髖關(guān)節(jié)活動(dòng)患者。根據(jù)術(shù)后肢體體位分為屈曲組（膝關(guān)節(jié)屈曲）及伸直組（膝關(guān)節(jié)伸直），最終納入100例患者，每組50例。屈曲組中女34例，男16例，平均年齡63歲，術(shù)前平均血紅蛋白13.3 g/dL，術(shù)前活動(dòng)度93.9°；伸直組中女32例，男18例，術(shù)前平均血紅蛋白12.8 g/dL，術(shù)前活動(dòng)度92.3°，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 所有手術(shù)均在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，術(shù)中全程使用止血帶，止血帶壓力設(shè)定為收縮壓+100 mm Hg，2層彈力繃帶加壓包扎完成后松開止血帶，彈力繃帶松緊度以不妨礙下肢靜脈回流為準(zhǔn)。采取膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，股骨截骨采用髓內(nèi)定位，根據(jù)術(shù)前測量設(shè)定外翻角，股骨髓腔用骨塊封閉；脛骨截骨采用髓外定位，根據(jù)假體類型設(shè)定平臺(tái)后傾角，旋轉(zhuǎn)平臺(tái)后傾0°，固定平臺(tái)后傾3°~5°。采用后交叉替代骨水泥型人工膝關(guān)節(jié)假體，常規(guī)不行髕骨置換。常規(guī)留置引流管一根，并夾閉3 h，術(shù)后第1天清晨拔出引流管。屈曲組患者術(shù)肢置于被動(dòng)活動(dòng)治療儀（CPM）上使膝關(guān)節(jié)屈曲45°，下肢抬高45°，并維持48 h；伸直組使用支具維持膝關(guān)節(jié)完全伸直。所有患者采用物理方法聯(lián)合藥物預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后即刻開始踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈及股四頭肌肌力鍛煉，術(shù)后第1天復(fù)查膝關(guān)節(jié)位X線片證實(shí)無假體周圍骨折，下地活動(dòng)之前使用足底靜脈泵與間歇充氣加壓裝置；于術(shù)后12 h開始使用低分子肝素抗凝，依諾肝素（克賽，賽諾菲-安萬特，法國）0.4 mL，間隔24 h使用0.4 mL直至出院，出院后口服利伐沙班（拜瑞妥，拜耳，德國）10 mg，1次/d，服用10 d。術(shù)后鎮(zhèn)痛方案為非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、阿片受體阻滯劑。術(shù)后48 h拆除彈力繃帶并更換傷口敷料，同時(shí)鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行股四頭肌肌力鍛煉、直腿抬高鍛煉及膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉并開始在助行器輔助下部分負(fù)重下床活動(dòng)，完成功能鍛煉后再次將肢體放回原始體位。

1.3觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)為總失血量及術(shù)后6周活動(dòng)度，患者術(shù)前、術(shù)后48 h常規(guī)檢測血紅蛋白，總失血量根據(jù)Gross[11]方程得出。隱性失血計(jì)算方法為總失血量減去術(shù)中失血及術(shù)后引流量。輸血指征為血紅蛋白小于7 g/dL，或7~10 g/dL伴隨明顯的貧血癥狀（如心悸、精神差等）?；颊哂谛g(shù)后6周門診隨訪，并測量患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度。次要觀察指標(biāo)包括：術(shù)后48 h內(nèi)輸血情況、深靜脈血栓形成（DVT）情況、傷口感染情況、平均住院時(shí)間；當(dāng)患者出現(xiàn)下肢腫脹、腓腸肌擠壓痛明顯時(shí)行下肢靜脈彩超排除DVT。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0（SPSS Inc.USA）統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 Χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組主要觀察指標(biāo)比較 屈曲組總失血量少于伸直組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；屈曲組隱性失血量少于伸直組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；屈曲組術(shù)后48 h血紅蛋白高于伸直組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后6周隨訪時(shí)，兩組活動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組主要觀察指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組主要觀察指標(biāo)比較（±s）

組別　總失血量（mL）隱性失血量（mL）術(shù)后Hb （g/dL）術(shù)后活動(dòng)度（°）屈曲組（n=50）1008.4±102.6 505.1±28.0 10.8±1.1 105.8±11.6伸直組（n=50）1212.0±113.9 617.5±52.4 10.0±1.3 104.5±9.2 t值　3.341　4.322　1.519　0.216 P值　0.00　0.00　0.04　0.70

2.2兩組次要觀察指標(biāo)比較 屈曲組術(shù)后48 h內(nèi)輸血患者少于伸直組，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.06）；屈曲組平均住院時(shí)間較伸直組縮短1.6 d，兩組平均住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00）；兩組淺表感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組均無DVT發(fā)生，見表3。

表3 兩組次要觀察指標(biāo)比較

3　討論

有研究報(bào)道下肢抬高70°并不能減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)總失血量，對于術(shù)后血紅蛋白的提升并沒有好處[12]。這可能是由于下肢抬高角度太大，導(dǎo)致股靜脈、腘靜脈過度屈曲，從而妨礙了下肢靜脈回流，擴(kuò)大了纖溶反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，從而引起隱性失血增加；同時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致肢體腫脹程度加重，疼痛明顯。另一方面，膝關(guān)節(jié)屈曲角度過大會(huì)導(dǎo)致傷口皮膚張力過大，增加傷口并發(fā)癥的發(fā)生幾率[13]。因此，下肢體位應(yīng)在減少出血的同時(shí)又不影響靜脈回流，本研究中選擇患者下肢抬高45°，膝關(guān)節(jié)屈曲45°，效果較好。除此之外，本研究中，患者進(jìn)行了2層彈力繃帶加壓包扎，并維持48 h，這也是失血量較少的另一個(gè)原因[14]。同時(shí)，術(shù)后引流管進(jìn)行了夾閉，對于減少圍手術(shù)期失血也有著較大的幫助[15]。屈曲組失血減少，術(shù)后血紅蛋白能維持在較高水平，有較好的全身狀況，因此平均住院時(shí)間縮短。

雖然兩組術(shù)后6周活動(dòng)度無明顯差異，但可發(fā)現(xiàn)屈曲組活動(dòng)度較伸直組大?？赡艿脑?yàn)椋海?）隱性失血減少，有較好的全身狀態(tài)進(jìn)行功能鍛煉；（2）關(guān)節(jié)滲出及腫脹減輕，股四頭肌肌力可以更好、更早的恢復(fù)，可以更輕松的進(jìn)行直腿抬高鍛煉及膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉[16]。

本研究的局限性主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面，（1）只評估了6周時(shí)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度及血液學(xué)指標(biāo)，隨訪時(shí)間較短；（2）樣本量較小，對于輸血率、傷口并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)的檢驗(yàn)效能不夠；（3）僅評估了膝關(guān)節(jié)屈曲45°、下肢抬高45°并維持48 h對于術(shù)后失血及活動(dòng)度的影響，無法判斷不同體位之間的差異；（4）對于統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的解釋需要謹(jǐn)慎。

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通信作者：曾永吉

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.10.043

收稿日期：（2015-10-19） （本文編輯：王利）

Influence Study of Postoperative Knee Position on Blood Loss and Range of Motion after Primary Total Knee Arthroplasty/ZENG Yong-ji，LIAO Lian-mei，DING Hong.//Medical Innovation of China，2016，13（10）：146-148

【Abstract】Objective： To assess the effect of postoperative knee position on blood loss and range of motion during primary total knee arthroplasty（TKA）.Method：100 patients undergoing primary TKA for degenerative osteoarthritis in our hospital from January 2013 to June 2015 were selected as the research objects.They were divided into flexion group and extension group according to their postoperative position.In the flexion group，the affected leg was elevated postoperatively by 45°，with 45° flexion at the knee，maintain 48 hours，while patients in the extension group had the knee extended fully.The total blood loss，hidden blood loss，range of motion at six weeks，postoperative hemoglobin level，length of hospital stay，situation of blood transfusion and incidence of complications were compared between the two groups.Result：The total blood loss and hidden blood loss of the flexion group were less than those of the extension group，the differences were statistically significant（P<0.001）. 48 hours after operation，patients in flexion group gained higher hemoglobin level than patients in the extension group，the difference was statistically significant（P<0.05）.After 6 weeks follow-up，the difference in range of motion between the two groups was not statistically significant（P>0.05）.The differences in the number of patients with blood transfusion 48 hours after operation and the incidence rate of superficial infection between the two groups were not statistically significant（P>0.05）.The average hospital stay of the flexion group was shorter than that of the extension group，the difference was statistically significant（P=0.00）.None of them developed DVT.Conclusion：After primary total knee arthroplasty，elevation the hip by 45° with 45° flexion at the knee and maintain 48 hours is an effective and simple method to reduce blood loss and increase range of motion.

【Key words】Total knee arthroplasty； Blood loss； Range of motion； Knee position