陳松寧　唐浩　陸彩連　楊水華?黃海文?吳肖萍

[摘要] 目的 探討腎盂內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)在輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石中的臨床意義。方法 分析55例患腎結(jié)石行輸尿管軟鏡碎石術(shù)的患者，監(jiān)測(cè)術(shù)中腎盂內(nèi)壓力，分為高壓組和低壓組。比較患者術(shù)前術(shù)后即刻，術(shù)后3、7、30d尿mALB變化，監(jiān)測(cè)術(shù)后患者體溫，疼痛程度。結(jié)果 兩組術(shù)后即刻尿mALB水平明顯高于術(shù)前，高壓組升高更明顯。低壓組術(shù)后7d尿mALB可恢復(fù)至術(shù)前水平，高壓組則需術(shù)后30d。高壓組術(shù)后發(fā)熱、疼痛程度明顯高于低壓組。結(jié)論 輸尿管軟鏡碎石術(shù)中高壓灌注可引起腎功能損害，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腎盂內(nèi)壓力，有利于恢復(fù)腎臟濾過(guò)功能，有利于減少術(shù)后感染、疼痛等并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管軟鏡；腎盂內(nèi)壓；尿微量白蛋白；并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2016）09-191-03

[Abstract] Objective To explore and discuss the clinical significance of monitoring the renal pelvic pressure in lithotripsy through flexible ureteroscope on treating kidney stones. Methods 55 kidney stones patients with lithotripsy through flexible ureteroscope were divided into high pressure group and low pressure group according to the renal pelvic pressure monitored in operation. The urine mALB level changes among preoperative and postoperative immediately， postoperative 3 days， 7 days and 30 days were compared， the postoperative body temperature and pain degree were monitored. Results The postoperative immediately urine mALB level of the two groups were significantly higher than that of the preoperative level. The high pressure group increased more significantly than that of the low pressure group. The urine mALB level of the low pressure group needed postoperative 7 days to recovery the preoperative level， while the high pressure group required postoperative 30 days. The postoperative fever and pain degree of the high pressure group were dramatically higher than that of the low pressure group. Conclusion The high pressure pouring in lithotripsy through flexible ureteroscope could cause renal function injury， the real-time monitoring of the renal pelvic pressure conducived to the recovery of renal filtration function and the reduction of postoperative infection， pain etc complications.

[Key words] Flexible ureteroscope； Renal pelvic pressure； Microalbuminuria in urine； Complication

隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的進(jìn)步和鈥激光碎石術(shù)的發(fā)展，目前臨床上絕大多數(shù)上尿路結(jié)石患者已無(wú)需行開(kāi)放手術(shù)取石[1]。相對(duì)于人工建立取石通道的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，輸尿管軟鏡可循人體自然腔道操作，為處理腎內(nèi)結(jié)石提供了更為有效、安全的治療途徑。但使用輸尿管軟鏡需要向腎盂注水來(lái)獲得清晰術(shù)野，對(duì)灌注水壓要求較高，易使腎盂內(nèi)產(chǎn)生高壓，引起腎功能損害、菌血癥、感染性休克等并發(fā)癥。為觀(guān)察術(shù)中腎盂高壓與術(shù)后早期并發(fā)癥的關(guān)系，我院對(duì)住院行輸尿管軟鏡碎石術(shù)的55例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析研究，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014年1月～2015年9月患腎結(jié)石并且行輸尿軟管治療的55例患者，結(jié)石均為單側(cè)結(jié)石（單個(gè)或多發(fā)結(jié)石），病史平均3.4年，腎結(jié)石直徑1.5～2.5cm?；颊咴?個(gè)月內(nèi)均無(wú)體外碎石和結(jié)石手術(shù)史，排除并發(fā)糖尿病、冠心病、心功能不全、內(nèi)科腎病。所有患者術(shù)前均行超聲、X線(xiàn)、靜脈腎盂造影（IVU）等檢查，選擇性行全腹部CT檢查。根據(jù)術(shù)中實(shí)時(shí)壓力-時(shí)間曲線(xiàn)，參考以往文獻(xiàn)[1]，以腎盂內(nèi)壓力≥30mm Hg的總時(shí)間≥10min為高壓組，共21例，其余34例為低壓組。

1.2 手術(shù)方法

連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉成功后，患者取截石位，予輸尿管硬鏡置入膀胱找到患側(cè)輸尿管開(kāi)口，插入斑馬導(dǎo)絲至腎盂集合系統(tǒng)，保留導(dǎo)絲前端在腎盂內(nèi)，退出硬鏡，逆向?qū)?dǎo)絲插入輸尿管軟鏡的通道外鞘中，沿導(dǎo)絲將通道外鞘推至輸尿管上端或腎盂，沿導(dǎo)絲插入輸尿管軟鏡至腎盂。調(diào)整輸尿管軟鏡角度找到結(jié)石，采用200μm或者365μm光纖鈥激光碎石，使結(jié)石碎成粉末或直徑在3mm以下，較大結(jié)石用套石籃套住取出。

1.3 腎盂測(cè)壓方法

輸尿管軟鏡入鏡后，逆行由通道鞘入輸尿管導(dǎo)管，導(dǎo)管上端位于腎盂內(nèi)，通過(guò)注射器針頭連接Advanti 5.7尿動(dòng)力學(xué)儀，置壓力傳感器與腎盂同一水平并調(diào)零，用注射器排氣調(diào)零。術(shù)中間斷沖洗輸尿管導(dǎo)管，防止粉末狀碎石和血塊堵塞，實(shí)時(shí)記錄腎盂壓力及維持時(shí)間。

1.4 評(píng)價(jià)方法

留取新鮮晨尿送檢，包括術(shù)前，術(shù)后即刻，術(shù)后1、7、30d尿液，取得尿液后迅速離心（3000轉(zhuǎn)/r，10min），2h內(nèi)送檢，行尿微量白蛋白（mALB）檢查。記錄術(shù)后的發(fā)熱情況，使用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法[2]（VAS）記錄患者術(shù)后第1天疼痛程度，>3分為中度疼痛，>6分為嚴(yán)重疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療結(jié)果比較

49例患者經(jīng)一次手術(shù)清除結(jié)石，其余6例殘石患者術(shù)后1個(gè)月返院經(jīng)再取石或ESWL治愈，無(wú)輸尿管斷裂、臟器穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。

術(shù)中腎盂壓力變化范圍為18～48mm Hg。在高壓組中，術(shù)中沖水操作時(shí)間平均為44min（28～72min），其中高壓沖洗時(shí)間平均為12min（9～16min）；在低壓組中，術(shù)中沖水操作時(shí)間平均為58min（32～94min），其中高壓沖洗時(shí)間平均為6min（2～9min）。

尿mALB：低壓組和高壓組術(shù)后即刻尿mALB均較術(shù)前明顯增高，此后尿mALB逐漸下降，低壓組在術(shù)后第7天恢復(fù)到術(shù)前水平；而高壓組在術(shù)后7d與術(shù)前相比差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后30d恢復(fù)至術(shù)前水平。詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)比較

低壓組術(shù)后輕度和中度發(fā)熱者8例，嚴(yán)重發(fā)熱者1例，高壓組術(shù)后輕度和中度發(fā)熱者（<39℃，<2d）11例，嚴(yán)重發(fā)熱者（≥39℃，>2d）4例，兩組間差異顯著（χ2=6.021，P<0.05）。低壓組嚴(yán)重腎區(qū)痛者（6例）顯著少于高壓組（16例），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.202，P<0.01）。

3 討論

輸尿管軟鏡下鈥激光治療腎結(jié)石越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，但由于輸尿管軟鏡通道小，術(shù)中輕微出血或碎石過(guò)程中產(chǎn)生粉末即可導(dǎo)致視野不清，故需間斷加壓沖洗以獲得清晰視野，加之操作系統(tǒng)相對(duì)封閉，腎盂內(nèi)壓極易發(fā)生變化[3]。生理狀態(tài)下腎盂壓力<10mm Hg[4]，一般認(rèn)為，術(shù)中腎盂的安全壓力為30mm Hg[5]，手術(shù)中腎盂灌注壓力可能瞬時(shí)或短時(shí)超過(guò)正常生理壓力的數(shù)十倍，也遠(yuǎn)高于泌尿系統(tǒng)梗阻的腎盂內(nèi)壓，有學(xué)者通過(guò)研究證明，30mm Hg以上的壓力會(huì)引起持續(xù)的腎盂靜脈及淋巴管逆流，造成腎功能損害[6]，臨床上，手術(shù)過(guò)程中加壓灌注而出現(xiàn)膿毒血癥、腎出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道亦不少見(jiàn)，以往大多研究是基于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡（mPCNL） [7]，輸尿管硬鏡[8]，而鮮有對(duì)輸尿管軟鏡手術(shù)中腎盂壓力對(duì)腎功能及術(shù)后并發(fā)癥的研究。

本研究結(jié)果顯示，所有患者術(shù)后都出現(xiàn)的尿mALB的升高，高壓組升高更明顯。mALB是一種中等分子量（66 000）蛋白，正常情況下絕大部分不能通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)屏障受損，ALB濾過(guò)量超出腎小管重吸收量，尿中mALB含量可出現(xiàn)明顯升高。因此，臨床上將ALB作為腎小球?yàn)V過(guò)膜電荷選擇屏障受損的一項(xiàng)重要標(biāo)志[9]。本研究未對(duì)術(shù)后第1天mALB進(jìn)行檢測(cè)，是因?yàn)閙ALB檢測(cè)受尿液中血紅蛋白影響，容易出現(xiàn)假陽(yáng)性升高，不能準(zhǔn)確反映腎功能受損情況[10]。低壓組mALB術(shù)后7、30d與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明術(shù)中、術(shù)后若無(wú)嚴(yán)重出血，mALB可于1周內(nèi)恢復(fù)，并趨于穩(wěn)定。而高壓組則于術(shù)后30d才恢復(fù)術(shù)前水平，由此可以推斷輸尿管軟鏡手術(shù)中，腎盂壓力越高，腎功能損害程度越明顯，但一定時(shí)間內(nèi)的高壓灌注對(duì)腎功能造成損害是可逆的，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)腎小球的濾過(guò)系統(tǒng)可基本修復(fù)至術(shù)前水平。有學(xué)者通過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)觀(guān)察到腎盂高壓引起的腎臟病理變化。盧瑤華等[11]對(duì)家兔輸尿管皮膚造口進(jìn)行灌注，證實(shí)6～12kPa灌注時(shí)，家兔出現(xiàn)尿白蛋白增高及腎小球、腎小管形態(tài)改變，壓力越高，損害越嚴(yán)重，恢復(fù)時(shí)間越長(zhǎng)，但腎小球基底膜尚完整，且損傷是可逆性；湯曉輝等[12]則通過(guò)豬試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腎盂灌注壓超過(guò)20kPa后腎單位出現(xiàn)結(jié)構(gòu)破壞，基底膜連續(xù)性受損，且隨著時(shí)間積累，近曲小管亦出現(xiàn)不同程度損傷。

通過(guò)研究我們發(fā)現(xiàn)，高壓沖洗組患者術(shù)后發(fā)熱率、嚴(yán)重疼痛發(fā)生率均高于低壓沖洗組，這可能與高壓灌注腎盂過(guò)程中，破碎的微細(xì)結(jié)石顆粒、微小血凝塊或者結(jié)石崩解而產(chǎn)生的細(xì)菌團(tuán)逆流進(jìn)入血循環(huán)有關(guān)。腎盂內(nèi)的高壓狀態(tài)導(dǎo)致液體滲入腎實(shí)質(zhì)增多，亦可引起腎臟包膜的緊張致疼痛加劇。Chen等[13]指出經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中高壓灌注時(shí)間和灌洗液的吸收是引起術(shù)后發(fā)熱和腰痛的危險(xiǎn)因子，手術(shù)時(shí)間超過(guò)192min更容易發(fā)生嚴(yán)重菌血癥。而Wang等[14]則發(fā)現(xiàn)感染性結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱的比例明顯高于非感染性結(jié)石患者。

術(shù)中我們?yōu)榱私档湍I盂內(nèi)壓，除了盡量減少高壓時(shí)間和灌流液量外，我們還嘗試盡量將輸尿管軟鏡鏡鞘接近腎盂、增加鏡鞘膀胱區(qū)側(cè)孔、碎石過(guò)程中留置尿管引流等方法，但減壓效果有待進(jìn)一步研究和觀(guān)察。至于有學(xué)者提出的術(shù)前腎穿刺造瘺減壓，因是有創(chuàng)操作，我們未作嘗試，具體效果仍有待更多臨床觀(guān)察驗(yàn)證。

綜上所述，我們認(rèn)為輸尿管軟鏡碎石術(shù)中高壓沖洗可使術(shù)后腎功能一過(guò)性減退，這種損害一般是可逆的。避免高壓沖洗可有效預(yù)防術(shù)后早期并發(fā)癥，特別是發(fā)熱、嚴(yán)重腎區(qū)痛。術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腎盂壓力及記錄高壓持續(xù)時(shí)間很重要，對(duì)于更加安全地應(yīng)用輸尿管軟鏡技術(shù)治療腎結(jié)石具有實(shí)際臨床價(jià)值。

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（收稿日期：2016-02-29）