陳　蔚， 姚　暉， 周　瑛， 胡慧菁， 陸　瑛， 衛(wèi)　英， 葉成林， 姚永華*

1. 上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院藥劑科，上?！?00438 2. 上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院放療科，上?！?00438 3. 上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院老年科，上?！?00438 4. 上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院中醫(yī)科，上?！?00438 5. 上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院院感科，上?！?00438 6. 上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院血液科，上?！?00438

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·短篇論著·

較低危骨髓增生異常綜合征并發(fā)感染的臨床分析

陳蔚1， 姚暉2， 周瑛3， 胡慧菁4， 陸瑛5， 衛(wèi)英1， 葉成林6， 姚永華6*

1. 上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院藥劑科，上海200438 2. 上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院放療科，上海200438 3. 上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院老年科，上海200438 4. 上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院中醫(yī)科，上海200438 5. 上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院院感科，上海200438 6. 上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院血液科，上海200438

[摘要]目的： 了解較低危骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)患者并發(fā)感染的臨床特點(diǎn)。方法： 回顧分析2013年1月至2015年9月入院治療的53例較低危MDS患者的臨床資料。結(jié)果： 53例較低危MDS患者中，38例發(fā)生感染(共59次)，以肺部、泌尿系統(tǒng)感染居多(74.6%，44/59)。泌尿系統(tǒng)感染中，老年女性患者發(fā)生率高(82.4%，14/17)。病原菌檢出率前3位分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌，其中50%大腸埃希菌、14.3%肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)。糞腸球菌對常用抗生素耐藥率低。較低危MDS患者中血細(xì)胞減少伴多系發(fā)育異常(RCMD)、外周血細(xì)胞三系減少、合并心腦血管疾病者感染發(fā)生率高(P<0.05)。結(jié)論： 較低危MDS患者易并發(fā)感染，以肺部、泌尿系統(tǒng)感染居多。較低危MDS患者抗感染治療需考慮臨床分型、外周血計(jì)數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病等危險(xiǎn)因素，建議結(jié)合病原學(xué)檢測及細(xì)菌耐藥檢測結(jié)果選擇抗生素。

[關(guān)鍵詞]骨髓增生異常綜合征；較低危；感染；細(xì)菌耐藥

骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)是一組源于造血干細(xì)胞的異質(zhì)性后天性克隆性疾病。MDS一般根據(jù)不同危險(xiǎn)度進(jìn)行分層治療。其中，國際預(yù)后積分系統(tǒng)(IPSS)積分≤1(較低危)的患者以支持治療為主，而感染防治也是一個(gè)重要環(huán)節(jié)。本研究回顧了近3年于本院血液科接受治療的較低危MDS患者的臨床資料，分析其并發(fā)感染的特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素，以期為提高臨床診療水平提供經(jīng)驗(yàn)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月1日至2015年9月30日入住本院血液科的較低危MDS患者53例，其中男性20例，女性33例；年齡31～94歲，平均(76.66±14.31)歲。53例中>60歲者47例。入選患者初診后均在本院接受治療。MDS診斷依據(jù)《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》第3版[1]。根據(jù)2008年WHO的MDS亞型分層，53例患者中，血細(xì)胞減少伴單系發(fā)育異常(RCUD+RARS)者16例、血細(xì)胞減少伴多系發(fā)育異常(RCMD)者37例。

1.2感染入選標(biāo)準(zhǔn)患者出現(xiàn)感染癥狀，查體有感染體征或有影像學(xué)支持，實(shí)驗(yàn)室檢查提示感染或明確培養(yǎng)出病原菌[2]。

1.3病原學(xué)檢測對于有感染跡象的患者，及時(shí)采集標(biāo)本送檢。病原菌鑒定和藥敏試驗(yàn)參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》3版[3]。采用法國BioMerieux公司VITEK32全自動微生物分析儀及配套鑒定卡、藥敏卡進(jìn)行病原菌檢測和藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果判斷參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(CLSI)-M100標(biāo)準(zhǔn)。用WHONET 5.6軟件分析藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)數(shù)資料組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1感染臨床特征53例較低危MDS患者中，38例(71.7%，38/53)發(fā)生感染且多伴有不同程度發(fā)熱。38例患者共發(fā)生59次感染，其中56次為細(xì)菌感染，3次為病毒感染。59次感染中，肺部感染27次、泌尿系統(tǒng)感染17次、皮膚感染5次、呼吸道感染5次、血液感染2次、膽道感染2次、腹膜感染1次。肺部感染中，6次為社區(qū)獲得性肺炎；泌尿系統(tǒng)感染中14次發(fā)生于老年(>60歲)女性；皮膚感染中，2次為面部感染，3次為下肢感染。各亞型中，RCUD+RARS患者感染發(fā)生率50%(8/16)，均為單部位感染；RCMD患者感染發(fā)生率為81.1%(30/37)，其中18例(60%，18/30)為2個(gè)及以上部位感染。

2.2感染病原學(xué)特點(diǎn)59次感染均采集痰液、血液、咽拭子、尿液、糞便、分泌物等，進(jìn)行病原學(xué)檢測。共培養(yǎng)出病原菌33株(55.9%，33/59)，其中中段尿培養(yǎng)陽性18株，包括大腸埃希菌7株、糞腸球菌6株、屎腸球菌4株、鮑曼不動桿菌1株；咽拭子及痰培養(yǎng)陽性12株，包括肺炎克雷伯菌7株、大腸埃希菌5株；血培養(yǎng)陽性3株，包括草綠色鏈球菌1株、表皮葡萄球菌1株、人葡萄球菌1株。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示：50%大腸埃希菌、14.3%肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)。糞腸球菌未檢出耐藥菌株。屎腸球菌對氨芐西林(75%)和左旋氧氟沙星(50%)發(fā)生耐藥。主要病原菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果見表1。

2.3感染相關(guān)因素分析較低危MDS患者中RCMD、外周血細(xì)胞三系減少、合并基礎(chǔ)疾病(尤其是心腦血管疾病)者感染發(fā)生率高(P<0.05)。具體見表2。

3討論

本院2012年成立浦權(quán)血液病骨髓病理診斷中心，就診的血液病患者中有20%是MDS，其中以較低危MDS常見。較低危MDS患者往往以血細(xì)胞減少尤其是粒細(xì)胞減少為特點(diǎn)，但其不采用化療治療，因此認(rèn)為與化療后粒細(xì)胞缺乏引起的感染有區(qū)別。美國MD Anderson癌癥中心調(diào)查資料[4]提示，較低危MDS感染致死率為38%，應(yīng)引起足夠重視。

表1　主要病原菌對常用抗生素的耐藥率

表2　53例較低危MDS患者感染與臨床因素相關(guān)性分析

MDS在老年人群高發(fā)[5]。本研究中，較低危MDS也以老年患者居多，其中感染發(fā)生率達(dá)74.5%，高于本院其他老年病房[6]；多例為多部位混合感染，感染部位以肺部和泌尿道居多，尤其是肺部感染。老年患者呼吸道防御能力下降、口咽部寄植菌增加，吞咽反射減弱，對異物黏附的清除作用減弱，導(dǎo)致肺部感染增加[7]。泌尿道感染尤其好發(fā)于老年女性患者，這可能與女性生理特征、老年腎功能減退、留置導(dǎo)尿管行膀胱沖洗等[8]有關(guān)。Balleari等[9]研究認(rèn)為，年齡及并發(fā)癥會嚴(yán)重影響MDS患者的預(yù)后。因此，在較低危MDS患者的抗感染治療中，應(yīng)特別加強(qiáng)老年患者呼吸道和泌尿道感染的防治，并重視年齡、合并疾病、感染部位、侵入性操作、多部位感染等因素的影響。

本組患者病原菌檢出率居前3位的分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和糞腸球菌，均為引起呼吸系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)感染的常見致病菌。大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs，使其耐三代頭孢菌素、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類及青霉素類抗生素。肺炎克雷伯菌受產(chǎn)ESBLs影響較小，對包括二、三代頭孢菌素的敏感性均較好。ESBLs酶可以被β-內(nèi)酰胺酶抑制，因此較低危MDS患者感染腸桿菌時(shí)，可以選擇頭霉素、含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑、碳青霉烯類等抗生素。糞腸球菌和屎腸球菌的耐藥特點(diǎn)明顯不同，所以發(fā)生腸球菌感染時(shí)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)鑒定到種[10]，以指導(dǎo)臨床準(zhǔn)確用藥。

本研究臨床易感因素分析發(fā)現(xiàn)，較低危MDS患者中，以RCMD亞型、外周血細(xì)胞三系減少、合并基礎(chǔ)疾病(特別是合并心腦血管疾病)者更易發(fā)生感染。因此，在較低危MDS患者的抗感染治療中，應(yīng)綜合考慮各亞型分層、外周血檢測結(jié)果以及合并基礎(chǔ)疾病等多種危險(xiǎn)因素。其中，RCMD作為MDS中最常見的亞型[11]，患者感染時(shí)治療的復(fù)雜程度更高，因此應(yīng)綜合考慮各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療，并總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，為今后臨床治療RCMD感染提供指導(dǎo)，這也是本研究的重要目的。

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[本文編輯]李子卓， 姬靜芳

[收稿日期]2015-12-01[接受日期]2016-04-06

[基金項(xiàng)目]上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會重大項(xiàng)目課題(201540032)，上海市綜合醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合專項(xiàng)(ZHYY-ZXYJHZX-2-19)，上海市楊浦區(qū)衛(wèi)計(jì)委課題(201304). Supported by Major Project of the Department of Health and Family Planning Commission in Shanghai(201540032), Specialized Research Fund for the Combine Traditional Chinese and Western Medicine in General Hospital of Shanghai(ZHYY-ZXYJHZX-2-19) and Project of the Department of Health and Family Planning Commission in Yangpu District of Shanghai (201304).

[作者簡介]陳蔚，副主任藥師. E-mail: chenyl_111@sina.com *通信作者(Corresponding author). Tel: 021-25066775, E-mail: youyouran830@qq.com

[中圖分類號]R 551.3

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

Clinical analysis of lower-risk myelodysplastic syndrome complicated with infection

CHEN Wei1， YAO Hui2， ZHOU Ying3， HU Hui-jing4， LU Ying5， WEI Ying1， YE Cheng-lin6， YAO Yong-hua6*

1. Department of Pharmacy, Shidong Hospital, Yangpu District, Shanghai200438, China 2. Department of Oncology, Shidong Hospital, Yangpu District, Shanghai200438, China 3. Department of Geriatrics, Shidong Hospital, Yangpu District, Shanghai200438, China 4. Department of Traditional Chinese Medicine, Shidong Hospital, Yangpu District, Shanghai200438, China 5. Department of Hospital Infection Management, Shidong Hospital, Yangpu District, Shanghai200438, China 6. Department of Hematology, Shidong Hospital, Yangpu District, Shanghai200438, China

[Abstract]Objective： To investigate the clinical characteristics of lower-risk myelodysplastic syndrome(MDS) complicated with infection. Methods： The clinical data of 53 patients with lower-risk MDS admitted to hospital from January 2013 to September 2015 were analyzed retrospectively. Results： Among 53 cases of lower-risk MDS patients, 38 cases were infected (59 times), mostly lung and urinary system infections (74.6%, 44/59). Incidence of urinary tract infections was high in elderly women (82.4%, 14/17). The top 3 pathogenic bacteria were Escherichia coli(50% ESBLs+), Klebsiella pneumonia(14.3% ESBLs+) and enterococcus faecalis. The resistance rate of enterococcus faecalis to commonly used antibiotics was low. In lower-risk MDS patients, the rate of infection was high in those with refractory cytopenia with multilineage dysplasia (RCMD), in those whose three types of peripheral blood cells decreased, and in those combined with cardiovascular diseases (P<0.05). Conclusions： Lower-risk MDS patients are easy to be complicated with infections, mostly lung and urinary system infections. In their anti-infection treatment, the risk factors such as clinical classification, peripheral blood count, combination with basic underlying diseases should be considered. It is suggested that antibiotics should be selected in combination with pathogen detection and bacterial drug resistance detection results.

[Key Words]myelodysplastic syndrome: lower risk: infection: bacterial resistance