阿孜古麗·吾買爾江, 周慧麗, 向　紅

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)超聲科， 烏魯木齊　830011)

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超聲造影和X線碘油造影對(duì)輸卵管通暢性診斷價(jià)值的Meta分析

阿孜古麗·吾買爾江, 周慧麗, 向紅

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)超聲科， 烏魯木齊830011)

摘要：目的評(píng)價(jià)超聲造影(Hycosy)在不孕癥女性輸卵管通暢性的診斷價(jià)值并與X線碘油造影(HSG)進(jìn)行比較。方法電子檢索PubMed、Web of Science、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫，由2名研究者獨(dú)立用EndNote-X7軟件根據(jù)預(yù)定的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量，采用Meta-Disc1.4統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析，獲得敏感度和特異度均值及其95%可信區(qū)間，計(jì)算受試者工作特征(SROC)曲線下面積，并運(yùn)用QUADAS-2偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。結(jié)果由納入的11篇文獻(xiàn)獲得超聲造影的SROC曲線下面積(AUC)及Q指數(shù)分別為 0.953 2、0.894 9,敏感度及特異度分別為86%(95% CI: 0.81～0.91)、91%(95%CI:0.88～0.93)；X線碘油造影的SROC曲線下面積(AUC)及Q指數(shù)分別為0.943 5、0.881 9，敏感度及特異度分別為83%(95% CI: 0.77～0.88)、91%(95% CI: 0.89～0.93)。超聲造影(P=0.000 1，I2=73.1%)、X線碘油造影(P=0.000 0，I2=73.8%)各研究間有較明顯的異質(zhì)性。結(jié)論在輸卵管通暢性診斷方面超聲造影有較高的準(zhǔn)確性。

關(guān)鍵詞：超聲造影； X線碘油造影； 輸卵管； 通暢性； Meta分析

評(píng)價(jià)輸卵管通暢性是診斷不孕癥的一個(gè)重要組成部分，輸卵管因素是造成1/3不孕癥女性不孕的首要因素[1],輸卵管阻塞成為引起女性不孕的主要原因，其發(fā)病率逐年增高,準(zhǔn)確評(píng)價(jià)輸卵管的通暢性可為臨床治療提供重要依據(jù)。X線碘油造影(Hysterosalpingography，HSG)是評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的經(jīng)典方法，但其有放射性損傷及碘過敏者受限的缺點(diǎn)。腹腔鏡是超聲造影與X線碘油造影共同的金標(biāo)準(zhǔn)，但是腹腔鏡費(fèi)用高，并屬于一種有創(chuàng)檢查[2]。而超聲造影(Hysterosalpingosonography，Hycosy)是評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的新方法，其具有無創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。與碘油造影相比，超聲造影還在檢測宮腔形態(tài)、觀察子宮肌層及卵巢情況等方面具有更高的靈敏度及特異度[5-6]。本研究旨在運(yùn)用Meta分析，探討超聲造影與碘油造影在輸卵管通暢性診斷的效能，為臨床應(yīng)用提供合理依據(jù)。

1資料與方法

1.1資料來源電子檢索PubMed、Web of Science、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索年限均從建庫至2015年1月，語言限制于中文和英文。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Cochrane 協(xié)作網(wǎng)篩選與診斷試驗(yàn)方法組推薦的診斷試驗(yàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)中文或英文文獻(xiàn)；(2)以腹腔鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；(3)所有納入研究對(duì)象均通過Hycosy和HSG的檢查；(4)可直接或間接獲得診斷試驗(yàn)的原始數(shù)據(jù)，如真陽性數(shù)(true positive)、真陰性數(shù)(true negative)、假陽性數(shù)(false positive)、假陰性數(shù)(false negative)。排除標(biāo)準(zhǔn):樣本含量<20例;不以腹腔鏡為金標(biāo)準(zhǔn);文獻(xiàn)屬于綜述、會(huì)議論文、信件、評(píng)論、社論及個(gè)案報(bào)告；原始文獻(xiàn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，例如重復(fù)性研究、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不妥當(dāng)、樣本資料不全。

1.3資料提取將電子檢索出的文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote-X7軟件，便于進(jìn)行除重、查閱等文獻(xiàn)管理操作。指定由2名研究者根據(jù)預(yù)定的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，2名研究者獨(dú)立閱讀所檢索到的全部文獻(xiàn)的題目和摘要初篩文獻(xiàn)。再對(duì)于初次篩選出的文獻(xiàn)，可能合格的文獻(xiàn)進(jìn)一步獲取全文。以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)。如存在疑問則通過討論或征求第三方意見解決。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦采用的通過國際最新公認(rèn)的評(píng)價(jià)系統(tǒng) “偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(QUADAS-2)”對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，QUADAS-2主要由4個(gè)部分組成，包括病例選擇、待評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)、金標(biāo)準(zhǔn)、病例流程和進(jìn)展情況，所有組成部分在偏倚風(fēng)險(xiǎn)方面都會(huì)被評(píng)估[7]。由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行資料提取、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)并交叉核對(duì)，遇到分歧，通過協(xié)商解決。評(píng)價(jià)靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比(DOR)、受試者工作特征(SROC)、曲線下面積(AUC)、Q指數(shù)。繪制匯總SROC曲線，計(jì)算各組合并靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比及SROC曲線下面積AUC及Q指數(shù)。 Q指數(shù)為SROC曲線與直線(靈敏度=特異度)相交處的靈敏度，Q指數(shù)越大，表示診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性越大；AUC越接近于1，表示診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性越高，說明該項(xiàng)檢查的診斷價(jià)值越高。DOR越大表示判別能力越強(qiáng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Meta-Disc 1.4和RevMan軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6異質(zhì)性檢驗(yàn)通過對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果選用模型類型。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)各研究DOR結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性分析，用I2評(píng)估異質(zhì)性大小。當(dāng)P≥0.1、I2≤50%,說明研究間沒有異質(zhì)性,選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析[8-9]。若P<0.1、I2>50%,說明納入研究間具有異質(zhì)性,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)搜索及篩選結(jié)果最初通過檢索各數(shù)據(jù)庫得到相關(guān)文獻(xiàn)1 180篇中、英文文獻(xiàn)。并將其導(dǎo)入到Endnote-X7軟件。剔除重復(fù)文獻(xiàn)之后得到相關(guān)文獻(xiàn)584篇。按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀文獻(xiàn)后，最后納入研究的文獻(xiàn)為11篇[10-20](文獻(xiàn)篩選流程見圖1)，包括1 166條輸卵管。

2.2納入研究基本特征納入的11篇文獻(xiàn)中，9篇為外文文獻(xiàn)[10-18]，2篇為中文文獻(xiàn)[19-20]。7篇文獻(xiàn)所用的檢查方式為經(jīng)陰道，2篇文獻(xiàn)的檢查方式為經(jīng)腹部，2篇文獻(xiàn)的檢查方式為經(jīng)陰道或經(jīng)腹部。2項(xiàng)研究用3D超聲儀[18-19]，其余9項(xiàng)用2D超聲儀。11篇文獻(xiàn)均將Sono-HSG與HSG直接與金標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡術(shù)進(jìn)行比較，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

初次檢索相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果(n=1180)PubMed(n=1044)WebofScience(n=56)CNKI(n=21)剔除重復(fù)的相關(guān)文獻(xiàn)后所得文獻(xiàn)(n=596)按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀文獻(xiàn)得到的文獻(xiàn)數(shù)量(n=585)最終納入研究的文獻(xiàn)(n=11)→→剔除的重復(fù)文獻(xiàn)(n=584)綜述(n=109)剔除的文獻(xiàn)(n=26)非診斷試驗(yàn)(n=130)沒有將腹腔鏡作為金標(biāo)準(zhǔn)(n=121)樣本含量少(n=87)未將輸卵管通暢性作為結(jié)果(n=53)數(shù)據(jù)不完整(n=48)

圖1　文獻(xiàn)篩選流程

注：TP:真陽性數(shù)FP:假陽性數(shù)TN:真陰性數(shù)FN:假陰性數(shù)。

2.3納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)有6篇文獻(xiàn)[10-15]納入了連續(xù)病例。所有文獻(xiàn)均是在不知曉金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)的結(jié)果下進(jìn)行的。在時(shí)間間隔上10篇文獻(xiàn)[10-19]均有較高的偏倚，均沒有明確說明待評(píng)價(jià)試驗(yàn)和金標(biāo)準(zhǔn)之間是否有恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔。11項(xiàng)研究在QUADAS-2偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上至少有1項(xiàng)為高風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)偏倚見圖2。

2.4異質(zhì)性檢驗(yàn)由本研究診斷比值比(DOR)(圖3、4)發(fā)現(xiàn)Sono-HSG(P=0.000 1，I2=73.1%)與HSG(P=0.000 0，I2=73.8%)的各研究之間均存在高度異質(zhì)性(I2>50%)，由此可見均需采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行匯總分析。

圖2　文獻(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖

2.5Meta分析超聲造影Sono-HSG與X線碘油造影HSG診斷輸卵管通暢性的敏感度、 特異度、DOR、SROC曲線下面積(AUC)及Q指數(shù)并繪制其森林圖見圖5～12。超聲造影Sono-HSG的敏感度、 特異度、DOR、SROC曲線下面積(AUC)及Q指數(shù)分別為86%(95% CI: 0.81～0.91)、91%(95%CI:0.88～0.93)、82.93%(95% CI:26.88～255.80)、 0.953 2、0.894 9。碘油造影的敏感度、 特異度、DOR、SROC曲線下面積(AUC)及Q指數(shù)的分別為83%(95% CI: 0.77～0.88)、91%(95% CI: 0.89～0.93)、0.943 5、0.881 9。超聲造影與碘油造影同樣有較高的靈敏度及特異度。

圖3　超聲造影診斷輸卵管通暢性的ROC曲線

圖4　X線碘油造影診斷輸卵管通暢性的ROC曲線

圖5　超聲造影診斷輸卵管通暢性的DOR森林圖

圖6　X線碘油造影診斷輸卵管通暢性的DOR森林圖

圖7　超聲造影診斷輸卵管通暢性的靈敏度森林圖

圖8　X線碘油造影診斷輸卵管通暢性的靈敏度森林圖

圖9　超聲造影診斷輸卵管通暢性的特異度森林圖

圖10　X線碘油造影診斷輸卵管通暢性的特異度森林圖

圖11　超聲造影診斷輸卵管通暢性的SROC曲線

圖12　X線碘油造影診斷輸卵管通暢性的SROC曲線

3討論

本研究Meta分析結(jié)果顯示，超聲造影對(duì)輸卵管通暢性方面具有較高的診斷準(zhǔn)確性，即敏感度及特異度分別為86%(95% CI: 0.81～0.91)、91%(95%CI:0.88～0.93)。并且由研究結(jié)果得出超聲造影與X線碘油造影具有同樣高的診斷準(zhǔn)確性，在診斷性能上兩者沒有顯著差異。

超聲造影與X線碘油造影相比具有更多的優(yōu)勢。首先，超聲造影避免了碘油造影的電離輻射及碘過敏風(fēng)險(xiǎn)等缺點(diǎn)。其次，超聲造影診斷宮內(nèi)病變有更大的敏感性和特異性，如纖維瘤、息肉及粘連等與不孕癥相關(guān)的疾病[21]。再次，超聲造影與碘油造影不同，超聲造影可以做到可視化，并可以動(dòng)態(tài)觀察子宮肌層及卵巢的情況，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合癥及卵巢囊腫等影響生育的疾病[22]。

超聲造影與碘油造影都有各自的缺點(diǎn)，但兩者可在門診條件下進(jìn)行[23]。2種檢查方式在疼痛和不良反應(yīng)及持續(xù)時(shí)間上并沒有明顯區(qū)別。從成本上看超聲造影與碘油造影之間雖沒有特別明顯的差異，但是超聲造影的價(jià)值更高，因?yàn)樗瑫r(shí)可以做到對(duì)盆腔情況的全面評(píng)估，一個(gè)完整的盆腔超聲掃描應(yīng)該是對(duì)不孕女性評(píng)價(jià)的重要部分，因?yàn)槠淇商峁┰S多對(duì)治療預(yù)后有用的信息。

本研究Meta分析中還存在一些局限性:首先腹腔鏡作為輸卵管通暢性診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而腹腔鏡是技術(shù)依賴性較高的檢查技術(shù)，輸卵管傘端粘連等因素可能會(huì)造成一定的偏倚。其次，本研究所納入的文獻(xiàn)中均是不孕癥女性，而反復(fù)流產(chǎn)的女性未能參與研究，這也會(huì)在一定程度上產(chǎn)生偏倚。再次，所納入的文獻(xiàn)中未能明確提及診斷試驗(yàn)超聲造影和碘油造影進(jìn)行的先后順序,也沒有對(duì)輸卵管近端和遠(yuǎn)端閉塞的區(qū)別進(jìn)行分析，此對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的混雜偏倚。

超聲作為一種無創(chuàng)、可重復(fù)檢測和準(zhǔn)確性高的影像技術(shù)，在女性不孕癥的診斷和輔助生育技術(shù)中起到重要作用。超聲造影診斷具有無創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，并具有顯示子宮腔和輸卵管腔的形態(tài)、位置的優(yōu)勢。本研究結(jié)果表明，超聲造影技術(shù)對(duì)診斷輸卵管通暢性有較高的靈敏度及特異度，并能在一定程度上彌補(bǔ)碘油造影的缺點(diǎn)。超聲造影有望作為一種新的篩查不孕癥患者輸卵管通暢性的有效和首選檢查方法。

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(本文編輯楊晨晨)

基金項(xiàng)目：新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金(醫(yī)學(xué)聯(lián)合基金)(2015211C086)

作者簡介：阿孜古麗·吾買爾江(1988-)，女(維吾爾族)，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)超聲。 通信作者：向紅，女，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師,研究方向：婦產(chǎn)超聲，E-mail: xianghong65@126.com。

中圖分類號(hào)：R445.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-5551(2016)08-0962-06

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2016.08.007

[收稿日期：2015-11-15]

Meta-analysis of diagnostic value of hysterosalpingocontrast sonography and hysterosalpingography for fallopian tube patency

Arzigul Umarjan, ZHOU Huili, XIANG Hong

(DepartmentofObstetricsandGynecologyUltvasonography,theFirstAffiliatedHospital,XinjiangMedicalUniversity，Urumqi830011，China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of Hysterosalpingocontrast Sonography (Hycosy) and Hysterosalpingography (HSG) for fallopian tube patency by Meta-analysis. MethodsThe literatures were retrieved on the web of PubMed, Web of Science, China National Knowledge Infrastructure (CNKI) and wanfang database by two independent researchers. According to predetermined inclusion and exclusion criteria, the literatures were selected and the quality of the selected literatures were assessed. The heterogeneity of the data was examined by Meta-Disc1.4 statistical software and the susceptibility, mean value of specificity and 95% credibility interval were obtained in accordance with bivariate random-effect model, then area under the curve was calculated and finally sensibility and funnel plot were analyzed. ResultsAccording to the 11 literatures meeting the criteria, the susceptibility, specificity, area under the ROC curve of Hycosy and HSG were 86%(95% CI: 0.81-0.91), 91%(95% CI: 0.88-0.93), 0.9532 and 83%(95% CI: 0.77-0.88), 91%(95% CI: 0.89-0.93), 0.9435, respectively. The Accuracy difference between Hycosy and HSG for fallopian tube patency had statistical significance (P<0. 005). ConclusionIn the diagnosis of fallopian tube patency, Hycosy has a high accuracy.

Keywords:ultrasound contrast; hystero-salpingography; fallopian tube; tubal patency; Meta-analysis