于寶江　高勝海

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多發(fā)性骨髓瘤合并胸膜侵犯1例

于寶江高勝海

患者，男，67歲，主因1月前無誘因出現(xiàn)腰痛，在外院給予“止痛治療”，病情未好轉(zhuǎn)收入院。

1　病程情況

1.1現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，活動(dòng)、勞累后加重，無頭暈、頭痛，尚能進(jìn)行一般體育活動(dòng)，疼痛進(jìn)行性加重。于外院就診，具體檢查不詳，給予“止痛藥物（具體不詳）”治療，疼痛略好轉(zhuǎn)，但近1 w疼痛加重，伴有乏力，活動(dòng)時(shí)癥狀加重，并伴牙齦出血、皮膚瘀斑，無心慌、氣短，外院檢查血常規(guī)結(jié)果示：WBC 5.02×109／L、HGB 90 g／L、PLT 3×109／L，門診以“貧血、血小板減少原因待查”收入院。

1.2既往史平素一般健康狀況良好。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、腦血管疾病、精神疾病病史。10年前有“腦外傷”并行血腫引流術(shù)，否認(rèn)食物、藥物過敏史。

1.3體格檢查體溫：36.4℃，脈搏：100次／min，呼吸20次／min，血壓116／80 mmHg。中度貧血貌，皮膚可見散在出血點(diǎn)和瘀斑，右腰部飽滿，無觸痛，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。

2　實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1既往檢查2015年10月18日于外院檢查血常規(guī)結(jié)果顯示：WBC：5.02×109／L、HGB 90 g／L、PLT 3×109／L；肌酐211 μmol／L。

2.2入院后實(shí)驗(yàn)室檢查2015年11月13日，血常規(guī)檢查結(jié)果示：WBC 4.74×109／L、NEUT 1.31×109／L（27.7%）、LYM 2.37×109／L（50.4%）、HGB 79 g／L、PLT 20×109／L，可見5%原始細(xì)胞；生化檢查結(jié)果：鉀3.2 mmol／L、尿素氮21.7 mmol／L、肌酐311 μmol／L、尿酸697.8 μmol／L、總鈣3.9 mmol／L、甲狀旁腺素15 pg／mL、乳酸脫氫酶614 U／L、白蛋白28.2 g／L、球蛋白59.3 g／L、鐵蛋白939.2 ng／mL、C反應(yīng)蛋白10.33 mg／L；免疫學(xué)檢查結(jié)果：免疫球蛋白G 42.9 g／L、血β2－微球蛋白8.8 mg／L、血清KAP輕鏈8.16 g／L、血清LAM輕鏈1.67 g／L；尿腎功及輕鏈檢查結(jié)果：尿α1－微球蛋白30.1 mg／L、尿β2－微球蛋白2.13 mg／L、血清KAP輕鏈24.2 mg／L、血清LAM輕鏈23.1 mg／L；骨髓細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果：增生尚可，骨髓瘤細(xì)胞占63%，瘤細(xì)胞胞體大小不等，胞核圓形或不規(guī)則形，核染色質(zhì)呈粗顆粒狀或網(wǎng)狀，核仁1～3個(gè)，胞漿淡藍(lán)色部分可見細(xì)小顆粒，見圖1。血涂片可見骨髓瘤細(xì)胞占15%；胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查：查見骨髓瘤細(xì)胞，見圖2。

圖1　骨髓瘤細(xì)胞骨髓涂片（瑞姬染色，×1000）

圖2　骨髓瘤細(xì)胞胸水脫落細(xì)胞涂片（瑞姬染色，×1000）

2.3其他檢查盆腔CT：右側(cè)骶骨骨質(zhì)破壞；腰椎MRI：脊椎骨髓信號(hào)異常，多發(fā)腰椎椎體形態(tài)改變；免疫組化檢查結(jié)果：CD20（－）、CD79a（－）、CD3（－）、CD38（＋）、CD138（部分＋）、CD56（＋）、CD117（－）、MUM1（－）、cyclind－1（－）、Ki67（＋70%～80%）；骨髓活檢病理檢查：（左髂前）骨髓組織，腔內(nèi)局部造血細(xì)胞增生活躍，細(xì)胞密集豐富，中等偏大，異型明顯，可見多核細(xì)胞，胞漿豐富，部分區(qū)域纖維組織增生，結(jié)合切片及免疫組化，考慮漿細(xì)胞骨髓瘤。

3　診療經(jīng)過

患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，曾于外院就診，具體檢查不詳，給予“止痛治療”，病情無明顯好轉(zhuǎn)。近1 w疼痛加重，同時(shí)伴有牙齦出血。外院血常規(guī)示貧血、血小板明顯減少。入院后完善相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)患者腎功能損害、高鈣血癥、免疫球蛋白G增高、多發(fā)骨破壞，綜合骨髓細(xì)胞學(xué)及骨髓病理檢查結(jié)果，考慮多發(fā)性骨髓瘤。給予止血，糾正貧血，輸血小板防止重要臟器出血以及對(duì)癥支持等治療。2015年12月18日給予VAD（長(zhǎng)春新堿0.4 mg d1－4，吡柔比星10 mg d1－4，地塞米松20 mg d1－4 d9－12 d17－20）方案化療。2016年1 月18日給予第二療程VAD方案化療（具體給藥方案同第一次），第二次化療期間患者出現(xiàn)胸腔大量積液、粒細(xì)胞缺乏、重癥感染，并出現(xiàn)感染性休克，給予聯(lián)合莫西沙星加強(qiáng)抗感染治療。經(jīng)胸水脫落細(xì)胞學(xué)及流式細(xì)胞儀免疫分型檢查證實(shí)為骨髓瘤胸膜侵犯。2016年3月28日，患者出現(xiàn)血壓下降，神志不清，家屬拒絕搶救，自動(dòng)出院。

4　病例分析

患者1月前無誘因出現(xiàn)腰痛，外院“止痛治療”效果不佳，入院后完善實(shí)驗(yàn)室檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有多發(fā)性骨髓瘤的典型表現(xiàn)，如腎功能損害、高鈣血癥、免疫球蛋白增高、骨破壞等，骨髓細(xì)胞學(xué)及骨髓病理亦支持多發(fā)性骨髓瘤診斷。但家屬由于經(jīng)濟(jì)方面原因，拒絕免疫固定電泳、免疫分型等相關(guān)檢查。多發(fā)性骨髓瘤診斷明確。治療過程中，患者病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)胸膜侵犯，最終多器官功能衰竭，家屬拒絕搶救，自動(dòng)出院。

4.1主管醫(yī)師分析患者老年男性，以腰痛起病，入院后相關(guān)檢查結(jié)果顯示患者存在腎功能損害、高鈣血癥，但甲狀旁腺素不高，不支持甲狀旁腺瘤的診斷。免疫球蛋白明顯升高，貧血及血小板減少，骶骨及腰椎多發(fā)骨破壞，骨髓細(xì)胞學(xué)及骨髓病理均支持多發(fā)性骨髓瘤診斷。給予VAD方案化療，在第二療程治療過程中患者出現(xiàn)胸腔積液，胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)骨髓瘤細(xì)胞，流式細(xì)胞儀免疫分型亦證實(shí)為骨髓瘤胸膜侵犯。最終患者出現(xiàn)多器官功能衰竭，家屬拒絕搶救，自動(dòng)出院。多發(fā)性骨髓瘤合并胸腔積液者多見于合并心力衰竭、肺栓塞、腎衰竭等，一般單純骨髓瘤細(xì)胞浸潤導(dǎo)致的胸腔積液少見，并且髓外浸潤是預(yù)后不良的標(biāo)志之一。

4.2檢驗(yàn)醫(yī)師分析多發(fā)性骨髓瘤是好發(fā)于老年患者的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，約占血液惡性腫瘤的10%，可分為IgG型、IgA型、輕鏈型、IgD型、IgM型等多種類型，前三種多見。多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞形態(tài)呈多樣性，分化良好者似成熟漿細(xì)胞，分化不良者呈典型骨髓瘤細(xì)胞形態(tài)，且瘤細(xì)胞分化差者病程進(jìn)展較快，多發(fā)性骨髓瘤分型與治療及預(yù)后密切相關(guān)。根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)將多發(fā)性骨髓瘤分為四型，Ⅰ型小漿細(xì)胞型，分化良好與成熟漿細(xì)胞相似；Ⅱ型幼稚漿細(xì)胞型；Ⅲ型原始漿細(xì)胞型和Ⅳ型網(wǎng)狀細(xì)胞型。國外多項(xiàng)研究［1］發(fā)現(xiàn)，小漿細(xì)胞型骨髓瘤與白細(xì)胞分化抗原CD20高表達(dá)、染色體易位t（11；14）有關(guān)，認(rèn)為細(xì)胞形態(tài)學(xué)能在一定程度上能提示染色體異常，因此骨髓瘤細(xì)胞形態(tài)與病程進(jìn)展相關(guān)。本例患者骨髓細(xì)胞涂片見似網(wǎng)狀細(xì)胞型、部分似原始漿細(xì)胞分化較差的骨髓瘤細(xì)胞，提示預(yù)后差。

《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2015版）》［2］（以下稱《指南》）中多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：克隆性漿細(xì)胞≥10%，以及血、尿中檢出單克隆免疫球蛋白。本例患者首次骨髓細(xì)胞涂片檢查可見63%的異常漿細(xì)胞，骨髓活檢病理檢測(cè)提示漿細(xì)胞骨髓瘤，血清免疫球蛋白G增高伴輕鏈限制性表達(dá)，故多發(fā)性骨髓瘤診斷明確。血清免疫固定電泳、免疫分型是《指南》中推薦的必檢項(xiàng)目，但患者家屬由于經(jīng)濟(jì)方面的原因，拒絕檢查。

多發(fā)性骨髓瘤在診斷同時(shí)及診治過程中易發(fā)生髓外浸潤，經(jīng)尸解證實(shí)，約70%的患者有髓外浸潤［3］，常見部位有皮膚、軟組織及椎管內(nèi)等，且伴有髓外浸潤患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，預(yù)后不良［4］。黃蓓暉等［5］認(rèn)為多發(fā)性骨髓瘤患者出現(xiàn)髓外浸潤后，以胸膜、肝臟、肺部浸潤的生存期較短。多發(fā)性骨髓瘤侵犯胸膜導(dǎo)致胸腔積液少見，發(fā)生率低于1%［6］。本例患者胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查可見骨髓瘤細(xì)胞，胸水流式細(xì)胞儀檢測(cè)可見一群CD38（＋）、CD138（＋）、CD19（－）、限制性表達(dá)KAP輕鏈的異常細(xì)胞，證實(shí)發(fā)生了胸膜侵犯。本例患者病情進(jìn)展迅速，在VAD方案化療第二個(gè)療程后出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏、大量胸腔積液（胸膜侵犯）、感染性休克、多臟器衰竭。

5　小結(jié)

骨髓瘤是一種異質(zhì)性疾病，患者的臨床表現(xiàn)及生存時(shí)間差別較大，但隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、治療方法的發(fā)展，骨髓瘤患者的生存期逐漸延長(zhǎng)。髓外漿細(xì)胞瘤近年發(fā)病比例逐漸增加［7］，我們應(yīng)加強(qiáng)好發(fā)部位及高危人群的監(jiān)測(cè)，及早治療，延長(zhǎng)患者生存期及提高生活質(zhì)量。

6　參考文獻(xiàn)

1Garand R，Avet－Loiseau H，Accard F，et al.t（11；14）and t（4；14）translocations correlated with mature lymphoplasmacytoid and immature morphology，respectively，in multiple myeloma.Leukemia，2003，17：2032－2035.

2中國醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)多發(fā)性骨髓瘤專業(yè)委員會(huì).中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2015年修訂）.中華內(nèi)科雜志，2015，54：1066－1070.

3侯健，傅衛(wèi)軍，主編.多發(fā)性骨髓瘤及其相關(guān)疾病.第1版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002，93.

4李新，孫萬軍，陳世倫，等.伴髓外浸潤的多發(fā)性骨髓瘤臨床分析.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92：838－840.

5黃蓓暉，李娟，劉俊茹，等.多發(fā)性骨髓瘤并發(fā)髓外浸潤的臨床分析.臨床血液學(xué)雜志，2011，24：151－153.

6Manley R，Monteath J，Patton WN.Co－incidentao presentation of IgA lambda multiple myeloma and pleural involvement with IgM kappa non－Hodgkin＇s lymphoma.Inter J Laborat Hematol，1999，21：61－64.

7張佳佳，鐘玉萍，李新.多發(fā)性骨髓瘤合并胸腔積液的臨床觀察.白血病·淋巴瘤，2010，19：407－409.

（本文編輯：陳淑蓮）

個(gè)案分析

作者單位：264200威海市，山東威海市中醫(yī)院檢驗(yàn)科（于寶江）264200威海市，山東威海市立醫(yī)院檢驗(yàn)科（高勝海）

doi：10.3969／j.issn.1674－7151.2016.02.017

收稿日期：（2016－03－11）