張 雪，劉曙光

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院血液腫瘤中心/兒童血液病與腫瘤分子分型北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒科學(xué)國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科 100045)

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·論 著·

骨髓細(xì)胞涂片會(huì)診中存在的問(wèn)題及影響因素*

張 雪，劉曙光

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院血液腫瘤中心/兒童血液病與腫瘤分子分型北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒科學(xué)國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科 100045)

目的 探討骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)及其會(huì)診中存在的相關(guān)問(wèn)題及影響因素。方法 對(duì)2013年來(lái)該院進(jìn)行會(huì)診的165例骨髓細(xì)胞涂片進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)，同時(shí)對(duì)檢驗(yàn)中存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)和分析。結(jié)果 會(huì)診骨髓細(xì)胞涂片中，大部分涂片的患者臨床信息不完整(57.58%)或缺失(29.70%)；部分骨髓細(xì)胞涂片未染色(18.79%)，經(jīng)染色后部分涂片細(xì)胞形態(tài)無(wú)法觀察(5.46%)，被退回；部分骨髓細(xì)胞涂片取材稀釋(5.12%)或制片不好(9.62%)。會(huì)診骨髓細(xì)胞涂片中，病種復(fù)雜，以白血病(30.40%)及惡性腫瘤(20.95%)為主，也存在一些罕見(jiàn)病種。結(jié)論 患者臨床信息完整性對(duì)骨髓細(xì)胞涂片的會(huì)診結(jié)論有一定的影響。

骨髓細(xì)胞涂片； 細(xì)胞形態(tài)； 會(huì)診

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查方法簡(jiǎn)單，報(bào)告及時(shí)，結(jié)果直觀，參考價(jià)值大，在血液系統(tǒng)及相關(guān)疾病診斷中發(fā)揮著相當(dāng)關(guān)鍵的作用[1]。但在實(shí)際工作中，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查往往受到骨髓取材、制作涂片、細(xì)胞染色、涂片保存及檢驗(yàn)人員對(duì)細(xì)胞形態(tài)識(shí)別能力等多種因素影響[2]，特別是對(duì)于一些疑難病例和治療效果不理想的病例，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和客觀性常會(huì)受到患者或臨床醫(yī)師的質(zhì)疑。因此，將患者骨髓細(xì)胞涂片送往其他醫(yī)院進(jìn)行會(huì)診，成為目前比較普遍的結(jié)果比對(duì)手段。但由于各地、各級(jí)醫(yī)院對(duì)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查要求不統(tǒng)一，因此，對(duì)于會(huì)診的骨髓細(xì)胞涂片，檢驗(yàn)人員在對(duì)骨髓細(xì)胞進(jìn)行分類計(jì)數(shù)的同時(shí)，還要充分考慮到該會(huì)診涂片在各環(huán)節(jié)中可能會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題和影響因素。同時(shí)，由于檢驗(yàn)人員無(wú)法直接得到要求會(huì)診患者治療期間的詳細(xì)病歷資料，僅能通過(guò)結(jié)合簡(jiǎn)單的病情摘要進(jìn)行分析，增加了骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)難度。本文探討了骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)及其會(huì)診中存在的相關(guān)問(wèn)題及影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1～12月其他醫(yī)院送本院血液腫瘤中心要求會(huì)診的165例兒童骨髓細(xì)胞涂片，其中男97例，女68例，中位年齡4.0歲(0.1～16.0歲)。

1.2 方法 (1)由專人接收、登記會(huì)診骨髓細(xì)胞涂片，并進(jìn)行統(tǒng)一管理。(2)會(huì)診骨髓細(xì)胞涂片由專職負(fù)責(zé)骨髓細(xì)胞形態(tài)檢驗(yàn)的人員進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)學(xué)常規(guī)檢查，出具檢驗(yàn)報(bào)告。(3) 對(duì)會(huì)診檢驗(yàn)報(bào)告及檢驗(yàn)人員提出的意見(jiàn)進(jìn)行匯總、整理、分析。(4)將會(huì)診骨髓細(xì)胞涂片、會(huì)診檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)還要求會(huì)診的醫(yī)院。

2 結(jié) 果

2.1 會(huì)診骨髓細(xì)胞涂片信息的完整性 165張會(huì)診骨髓細(xì)胞涂片均未提供原始檢驗(yàn)報(bào)告。同時(shí)，會(huì)診骨髓細(xì)胞涂片中，21張(12.72%)在會(huì)診骨髓細(xì)胞形態(tài)檢查申請(qǐng)單中，注明患者臨床信息完整，包括患者病史、臨床診斷和血常規(guī)檢查結(jié)果。95張(57.58%)在申請(qǐng)單中注明患者臨床信息不完整，其中27張(16.37%)申請(qǐng)單注明臨床診斷及血常規(guī)檢查結(jié)果；68張(41.21%)申請(qǐng)單僅注明臨床診斷結(jié)果。其余49張(29.70%)申請(qǐng)單無(wú)病史、臨床診斷和血常規(guī)檢查結(jié)果等相關(guān)信息，僅注明要求會(huì)診骨髓細(xì)胞涂片。112張(67.88%)骨髓細(xì)胞涂片標(biāo)注患者姓名；48張(29.09%)骨髓細(xì)胞涂片未標(biāo)注患者姓名，僅有涂片編號(hào)；5張(3.03%)骨髓細(xì)胞涂片無(wú)任何標(biāo)注。93張(56.36%)骨髓細(xì)胞涂片標(biāo)注骨髓取材時(shí)間；72張(43.64%)骨髓細(xì)胞涂片未標(biāo)注骨髓取材時(shí)間。見(jiàn)表1。

2.2 會(huì)診骨髓細(xì)胞涂片染色情況 165張會(huì)診骨髓細(xì)胞涂片，其中134張(81.21%)骨髓細(xì)胞涂片為染色涂片；31張(18.79%)骨髓細(xì)胞涂片為未染色涂片。染色骨髓細(xì)胞涂片，其中11張(6.67%)染色偏淺；2張(1.21%)染色偏深。未染色骨髓細(xì)胞涂片，經(jīng)Wright染色[3]后，其中9張(5.46%)涂片細(xì)胞染色效果不好，細(xì)胞形態(tài)無(wú)法辨別，被退回；其余22張(13.33%)涂片染色良好。實(shí)際會(huì)診骨髓細(xì)胞涂片156張。見(jiàn)表1。

2.3 會(huì)診骨髓細(xì)胞涂片取材及制片情況 實(shí)際會(huì)診156張骨髓細(xì)胞涂片，其中133張(85.26%)涂片取材及制片良好；8張(5.12%)涂片取材稀釋；15張(9.62%)涂片制片欠佳，其中7張(4.49%)涂片制片較厚、有核細(xì)胞未均勻分布，4張(2.56%)涂片有核細(xì)胞明顯集中在涂片尾部，3張(1.92%)涂片成熟紅細(xì)胞因制片原因形態(tài)皺縮變形嚴(yán)重，1張(0.64%)涂片有嚴(yán)重劃損痕跡。見(jiàn)表1。

2.4 會(huì)診骨髓細(xì)胞涂片檢驗(yàn)診斷結(jié)論 骨髓細(xì)胞涂片檢驗(yàn)診斷中不包括因細(xì)胞染色效果不好被退回的9張涂片和取材稀釋的8張涂片，實(shí)際統(tǒng)計(jì)為148張細(xì)胞涂片。148張骨髓細(xì)胞涂片中，急性白血病(AL)45例(30.40%)，其中包括：急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)21例(14.19%)，其中ALL初診9例(6.08%)，ALL骨髓部分緩解7例(4.73%)，ALL骨髓緩解5例(3.38%)；急性粒細(xì)胞白血病部分分化型(M2)6例(4.05%)；急性早幼粒細(xì)胞白血病(M3)2例(1.35%)；急性粒-單核細(xì)胞白血病(M4)4例(2.70%)；急性單核細(xì)胞白血病(M5)5例(3.38%)；疑似急性巨核細(xì)胞白血病(M7)2例(1.35%)；慢性粒細(xì)胞白血病(CML)4例(2.70%)；慢性粒-單核細(xì)胞白血病(CMML)1例(0.68%)。疑似骨髓增生異常綜合征(MDS)4例(2.70%)。惡性腫瘤31例(20.95%)，其中包括：腫瘤骨髓侵犯14例(9.46%)，其中考慮淋巴瘤骨髓侵犯4例(2.70%)；考慮神經(jīng)母細(xì)胞瘤(NB)骨髓侵犯5例(3.38%)；不能確定腫瘤來(lái)源5例(3.38%)；臨床確診淋巴瘤但骨髓未見(jiàn)侵犯7例(4.73%)；臨床確診NB但骨髓未見(jiàn)侵犯10例(6.76%)。良性白細(xì)胞疾病17例(11.48%)，其中包括：中性粒細(xì)胞減少癥6例(4.05%)；嗜酸性粒細(xì)胞增多癥9例(6.08%)；傳染性單核細(xì)胞增多癥2例(1.35%)。噬血細(xì)胞綜合征(HPS)7例(4.73%)。貧血性疾病14例(9.46%)，其中包括：缺鐵性貧血(IDA)5例(3.38%)；感染性貧血4例(2.70%)；再生障礙性貧血(AA)2例(1.35%)；純紅細(xì)胞再生障礙性貧血(PRCA)3例(2.03%)。原發(fā)性血小板減少癥(ITP)13例(8.79%)。糖脂代謝性疾病3例(2.03%)，其中包括：葡萄糖腦苷脂病2例(1.35%)和神經(jīng)鞘磷脂病1例(0.68%)。骨髓壞死2例(1.35%)。不明確檢驗(yàn)診斷僅進(jìn)行形態(tài)描述性說(shuō)明12例(8.11%)，其中包括：有分類不明細(xì)胞8例(5.41%)；骨髓細(xì)胞涂片未見(jiàn)明顯異常4例(2.70%)。

表1 會(huì)診骨髓細(xì)胞涂片綜合統(tǒng)計(jì)[n(%)]

注：骨髓細(xì)胞涂片制片情況中不包括因細(xì)胞染色效果不好被退回的9張涂片，實(shí)際統(tǒng)計(jì)為156張細(xì)胞涂片；-表示無(wú)數(shù)據(jù)。

3 討 論

在會(huì)診骨髓細(xì)胞涂片時(shí)，完整的患者臨床信息是會(huì)診的重要參考依據(jù)之一。在實(shí)際檢驗(yàn)過(guò)程中，對(duì)于缺少臨床信息或者臨床診斷不明確的病例，檢驗(yàn)人員往往對(duì)檢驗(yàn)診斷做出“疑似”“不排除”等不明確的檢驗(yàn)結(jié)論。如14例腫瘤骨髓侵犯涂片中，僅有6例注明臨床診斷或影像學(xué)診斷，對(duì)于另外8例，檢驗(yàn)人員僅根據(jù)骨髓細(xì)胞特點(diǎn)進(jìn)行診斷，因此其中6例不能確定腫瘤來(lái)源，建議其進(jìn)行其他相關(guān)檢查。對(duì)于一些慢性、惡性疾病，會(huì)診申請(qǐng)單中是否注明病史，直接影響檢驗(yàn)人員的診斷，如MDS。而在會(huì)診申請(qǐng)單中，患者血常規(guī)信息最容易被忽視。在實(shí)際工作中，血常規(guī)信息對(duì)骨髓取材情況，以及骨髓特點(diǎn)的分析起到直接或間接的提示作用，如判斷骨髓細(xì)胞涂片是否稀釋，檢驗(yàn)人員可以參考血常規(guī)結(jié)果，間接分析骨髓細(xì)胞涂片為增生減低或稀釋。會(huì)診骨髓細(xì)胞涂片中，8張取材稀釋骨髓細(xì)胞涂片均未提供血常規(guī)結(jié)果，檢驗(yàn)人員只能通過(guò)工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷。同時(shí)，檢驗(yàn)人員可以結(jié)合血常規(guī)結(jié)果，更有針對(duì)性地觀察骨髓細(xì)胞涂片，提高檢驗(yàn)效率。

本研究中，165張會(huì)診骨髓細(xì)胞涂片，僅12.72%的會(huì)診申請(qǐng)單提供了完整的患者臨床信息，57.58%的申請(qǐng)單患者臨床信息不完整，29.70%的申請(qǐng)單未提供任何患者臨床信息。因此，在會(huì)診骨髓細(xì)胞涂片時(shí)，檢驗(yàn)人員基本依靠所掌握的細(xì)胞形態(tài)學(xué)知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)會(huì)診骨髓細(xì)胞涂片進(jìn)行分類計(jì)數(shù)和形態(tài)學(xué)描述，并提出相應(yīng)的檢驗(yàn)結(jié)論，但由于部分病例缺少患者臨床信息，檢驗(yàn)結(jié)論依據(jù)相對(duì)不足。同時(shí)，在實(shí)際工作中，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查對(duì)某些疾病的診斷往往需要其他相關(guān)檢查的支持和佐證，如果不提供患者臨床信息，其結(jié)論的準(zhǔn)確性可能會(huì)出現(xiàn)偏差，甚至不能提供明確的檢驗(yàn)結(jié)論。

所有會(huì)診骨髓細(xì)胞涂片均未提供原始檢驗(yàn)報(bào)告，對(duì)于會(huì)診骨髓細(xì)胞涂片是否應(yīng)該提供原始檢驗(yàn)報(bào)告，本研究認(rèn)為需要商榷。如果不向檢驗(yàn)人員提供原始檢驗(yàn)報(bào)告，檢驗(yàn)人員可以不受原始報(bào)告結(jié)論的影響，通過(guò)獨(dú)立分析細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)，提出檢驗(yàn)結(jié)論，避免從客觀上干擾檢驗(yàn)人員的判斷能力，影響會(huì)診效果，但是也增加了檢驗(yàn)人員的工作難度。反之，如果檢驗(yàn)人員參考原始檢驗(yàn)報(bào)告，可以根據(jù)原始報(bào)告中提出的問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)觀察，確定原始報(bào)告結(jié)論是否準(zhǔn)確，同時(shí)把會(huì)診結(jié)果與原始檢驗(yàn)報(bào)告進(jìn)行比對(duì)，并結(jié)合原始報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)論，提出更明確的會(huì)診結(jié)論。但是，如果會(huì)診人員工作經(jīng)驗(yàn)不足，易受原始報(bào)告結(jié)論影響，干擾其對(duì)細(xì)胞形態(tài)的識(shí)別，甚至造成誤診。

165張會(huì)診骨髓細(xì)胞涂片，134張(81.21%)為染色涂片；31張(18.79%)為未染色涂片。目前，骨髓細(xì)胞涂片長(zhǎng)期保存應(yīng)為染色涂片，而未染色涂片在短時(shí)間內(nèi)可以染色使用，但易受溫度、濕度、保存時(shí)間等因素影響，其染色效果往往不如新鮮骨髓細(xì)胞涂片染色效果好。會(huì)診骨髓細(xì)胞涂片不建議使用未染色涂片，首先未染色涂片不是原始檢驗(yàn)報(bào)告使用的骨髓涂片，雖然細(xì)胞涂片來(lái)源相同，但在制片時(shí)骨髓中部分細(xì)胞在不同涂片中有可能分布不一致，如ITP中的巨核細(xì)胞、腫瘤骨髓侵犯中的腫瘤細(xì)胞，造成原始檢驗(yàn)報(bào)告和會(huì)診檢驗(yàn)報(bào)告可比性差，甚至出現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)論不一致的情況。其次，未染色涂片在保存和運(yùn)輸中容易造成損毀。本研究中，未染色涂片，有9張(5.45%)經(jīng)染色后，細(xì)胞形態(tài)無(wú)法辨別，考慮涂片在保存、運(yùn)輸中細(xì)胞蛋白質(zhì)、核酸變性，影響Wright染液對(duì)細(xì)胞著色。在染色涂片中，存在染色偏深或偏淺現(xiàn)象，考慮與不同醫(yī)院檢驗(yàn)人員染色技術(shù)和觀察習(xí)慣差異有關(guān)。

實(shí)際會(huì)診骨髓細(xì)胞涂片中，8張(5.12%)會(huì)診骨髓細(xì)胞涂片取材稀釋，因無(wú)原始檢驗(yàn)報(bào)告比較，不排除原始報(bào)告診斷骨髓增生減低的情況。在骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)工作中，骨髓稀釋和骨髓增生減低的判斷，往往憑借檢驗(yàn)人員的工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，易造成偏差，前者常由于骨髓穿刺時(shí)混入大量血液造成骨髓稀釋，不能真實(shí)反映骨髓增生程度和骨髓細(xì)胞各階段真實(shí)情況[2]，而后者是由于患者骨髓增生不良或抑制，造成有核細(xì)胞數(shù)量減少。因此，鑒別骨髓細(xì)胞涂片是否稀釋，需要檢驗(yàn)人員長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)積累和對(duì)骨髓細(xì)胞涂片特點(diǎn)的準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)和把握。同時(shí)，多部位骨髓穿刺取材也是鑒別骨髓增生減低與骨髓稀釋的方法，但對(duì)患者創(chuàng)傷較大，操作時(shí)應(yīng)慎重。實(shí)際會(huì)診骨髓細(xì)胞涂片中15張(9.62%)制片欠佳，其直接影響檢驗(yàn)人員對(duì)骨髓細(xì)胞形態(tài)的識(shí)別。因此，加強(qiáng)專業(yè)練習(xí)、提高骨髓制片能力，是保證骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)準(zhǔn)確性的重要因素之一。

會(huì)診骨髓細(xì)胞涂片，病種相對(duì)復(fù)雜，其中以白血病和惡性腫瘤為主，分別占30.40%和20.95%，而一些少見(jiàn)或罕見(jiàn)疾病也均有發(fā)現(xiàn)，如MDS、骨髓壞死、糖脂類代謝病等。在會(huì)診中，有12例不能明確檢驗(yàn)診斷，均無(wú)臨床資料提示，同時(shí)患者骨髓細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)不明顯，因此，僅進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)描述。

目前，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)專職人員相對(duì)較少，而細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查具有專業(yè)性和經(jīng)驗(yàn)性強(qiáng)的特點(diǎn)，檢驗(yàn)人員對(duì)骨髓細(xì)胞各階段形態(tài)特點(diǎn)及標(biāo)準(zhǔn)的把握，對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中骨髓細(xì)胞特點(diǎn)的掌握，均不同程度地影響檢驗(yàn)人員辨別細(xì)胞的能力，影響骨髓細(xì)胞涂片檢驗(yàn)結(jié)論。因此，檢驗(yàn)人員扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和長(zhǎng)期工作經(jīng)驗(yàn)的積累，是提高骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷水平的重要保證。而實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部對(duì)疑難細(xì)胞涂片的討論學(xué)習(xí)，檢驗(yàn)人員的定期培訓(xùn)和考核[4]，以及積極參加骨髓讀片會(huì)，也是提高實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)水平，強(qiáng)化檢驗(yàn)人員綜合素質(zhì)，統(tǒng)一實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)的必要手段和方法，這也是血液實(shí)驗(yàn)室管理中的重點(diǎn)、難點(diǎn)[5]。同時(shí)，各醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室通過(guò)定期交流比對(duì)[6]，做到骨髓細(xì)胞涂片檢查報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、統(tǒng)一化，并逐步做到辨認(rèn)細(xì)胞形態(tài)上的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，提高骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷總體水平。

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Problems and factors of bone marrow smear consultation*

ZHANGXue，LIUShu-guang

(HematologyOncologyCenter/BeijingKeyLaboratoryofPediatricHematologyOncology/NationalKeyDisciplineofPediatrics,BeijingChildren′sHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity，Beijing100045，China)

Objective To explore the problems in the bone marrow cell morphology test and its consultation.Methods 165 cases of bone marrow smears consulted in the hospital were inspected in 2013. The problems existing in the inspection were summarized and analyzed. Results In all of the bone marrow smears consulted,most of the patients′ clinical information were incomplete (57.58%) or missing (29.70%). A part of the bone marrow smears were not stained (18.79%),in which some smears could not be observed after staining (5.46%) and be returned. A part of bone marrow smears were diluted (5.12%) or poorly smeared (9.62%). The diseases in the bone marrow smears consulted were complex,which were mainly leukemia (30.40%) and malignant tumor (20.95%),and some rare diseases also emerged.Conclusion The integrity of patients′ clinical information would affect the results of bone marrow smear consultation.

bone marrow smear; cell morphology; consultation

國(guó)家十二五科技重大專項(xiàng)基金(2011ZX09302-007-01)。

張雪，男，主管技師，本科，主要從事臨床血液學(xué)檢驗(yàn)工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.07.001

A

1672-9455(2015)07-0877-03

2014-10-15

2014-12-25)