李星儒李德天馮新紀曉寧

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不同的血液凈化方式對維持性血液透析患者微炎癥狀況影響的相關研究

李星儒1李德天1馮新2紀曉寧2

【摘要】目的 研究不同的血液凈化方式對維持性血液透析（MHD）患者微炎癥狀況、營養(yǎng)狀態(tài)及貧血治療質量的影響。方法 選取2015年9月—2016年4月遼寧電力中心醫(yī)院血液凈化室維持性血液透析患者41例，將患者隨機分為低通量血液透析（HD）組、高通量血液透析（HFD）組、血液透析聯(lián)合血液灌流（HD+HP）組；連續(xù)治療3個月后，檢測治療前后C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、白蛋白（Alb）與血紅蛋白（Hb）的濃度變化，了解不同透析方式對維持性血液透析患者貧血、營養(yǎng)及微炎癥狀況的影響。結果 治療3個月后HD組Hb、Alb略有升高，CRP、IL-6、TNF-α略有下降，與治療前差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；HFD組Hb、Alb均升高，CRP、IL-6、TNF-α均下降，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。HD+HP組Hb、Alb均升高，CRP、IL-6、TNF-α均下降，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療3個月后HD+HP組Hb、Alb值高于HFD組，CRP、IL-6值低于HFD組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而TNF-α的下降值低于HFD組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 維持血液透析患者存在微炎癥狀態(tài)，高通量血液透析及血液透析聯(lián)合血液灌流能更好地清除炎癥因子，改善維持性血液透析患者的微炎癥狀態(tài)，提高患者營養(yǎng)水平，糾正貧血，提高生存質量。

【關鍵詞】維持性血液透析；低通量血液透析；高通量血液透析；血液灌流；微炎癥；營養(yǎng)

維持性血液透析（MHD）是終末期腎衰竭患者的有效替代療法之一。目前，隨著透析技術的不斷發(fā)展，維持性血液透析患者的生存時間較前明顯延長，但其預后仍不甚理想。越來越多的專家開始關注維持性血液透析患者的生存質量及預后。1995 年Stenvinkel等［1］提出了營養(yǎng)不良—炎癥—動脈粥樣硬化綜合征（MIA）。微炎癥狀態(tài)可以通過不同的機制造成一系列的并發(fā)癥，如心血管疾病、紅細胞生成素抵抗、營養(yǎng)不良、淀粉樣變等。因此，維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)是影響其預后以及生存質量的主要原因之一。本研究主要探討低通量血液透析（HD）、高通量血液透析（HFD）及血液透析聯(lián)合血液灌流（HD+HP）三種不同方式對維持性血液透析患者C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）炎癥指標的影響；以及對患者白蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇2015年9月—2016年4月遼寧電力中心醫(yī)院血液凈化中心收治的尿毒癥患者41例。其中，男24例、女17例；年齡21～68歲；每周透析時間均達到12 h、超濾量1～6 kg/次。原發(fā)病：慢性腎病21例、多囊腎4例、糖尿病腎病14例、梗阻性腎病2例。入選標準：確診為尿毒癥，病程＜6個月，維持血液透析治療＞2個月；病情穩(wěn)定；透析前血壓160～110/90～70 mm Hg、鈣磷乘積＜55；未使用左旋肉堿及靜脈鐵劑治療。排除標準：合并急慢性感染、惡性腫瘤、多器官功能衰竭；使用糖皮質激素及免疫抑制劑；近3個月內有輸血史者；合并過敏性疾病者；合并嚴重心、肺、肝、神經系統(tǒng)病變者；非自體內瘺患者，包括臨時、長期靜脈導管或人工血管通路。根據(jù)不同治療方法將其隨機分為HD組13例、HFD組14例及HD+HP組14例。各組患者性別、年齡、每周透析時間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 全部患者給予常規(guī)降壓、糾正酸中毒、糾正貧血及對癥支持等常規(guī)治療，血液透析治療透析液鈉137～140 mmol/L、透析液流量500 mL/min、血流量200～250 mL/min。

1.2.1 HD組 選用聚砜膜中空纖維透析器（威海潔瑞醫(yī)用制品有限公司產品，F(xiàn)15型，膜面積1.5 m2），超濾系數(shù)19 mL/（mm Hg?h?m2）。常規(guī)血液透析治療4 h/次，3次/周，連續(xù)3個月。

1.2.2 HFD組 選用聚砜膜中空纖維透析器（威海潔瑞醫(yī)用制品有限公司產品，HF15型，膜面積1.5 m2），超濾系數(shù)59 mL/（mm Hg?h?m2）。高通量血液透析4 h/次，3次/周，連續(xù)3個月。

1.2.3 HD+HP組 在HD組基礎上串聯(lián)一次性大孔樹脂灌流器（珠海健帆生物科技股份有限公司產品，HA130型）。在串聯(lián)到透析器前，先用5%葡萄糖注射液500 mL灌注灌流器，繼而用2 000 mL肝素生理鹽水（內含肝素20 mg/500 mL）約以200 mL/min速度沖洗灌流器，治療時間為2 h。然后取下吸附柱，繼續(xù)HD治療2 h，2次/月。其余同HD組，連續(xù)3個月。

1.3 觀察指標 取首次治療前及治療3個月后透析前的動脈端血5 mL，標本離心后保存在-20℃以下的冰箱中。Hb常規(guī)送檢；Alb采用比色法，試劑盒為羅氏裝配套試劑；CRP采用顆粒增強免疫比濁法，試劑盒為羅氏R1、R2試劑；IL-6及TNF-α均采用化學發(fā)光法，試劑盒均購自西門子公司。上述檢測步驟參照相關試劑盒說明。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 22.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；自身前后變化比較采用配對t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析；多個樣本均數(shù)間兩兩比較采用LSD法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

首次透析治療前，各組血清炎癥指標、營養(yǎng)指標差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療3個月后HD組Hb、Alb略有升高，CRP、IL-6、TNF-α略有下降，與治療前相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；HFD組Hb、Alb均升高，CRP、IL-6、TNF-α均下降，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。HD+HP 組Hb、Alb均升高，CRP、IL-6、TNF-α均下降，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療3個月后HD+HP組Hb、Alb值高于HFD組，CRP、IL-6值低于HFD組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而TNF-α的下降值低于HFD組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組患者血清炎癥指標、營養(yǎng)指標比較

3 討論

2000年Schomig等［2］提出了“微炎癥狀態(tài)”這一概念，認為尿毒癥患者在沒有局部或全身急性臨床感染跡象時，反映炎癥狀態(tài)的標志物在血液中濃度有升高的表現(xiàn)，具有持續(xù)性的炎癥狀態(tài)和相對隱匿的特點。近年來，隨著人們對維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)認識的逐漸加深，其病因、防治措施和預后越來越受到人們的關注。另外值得注意的是，血液透析加重微炎癥反應［3］，可能與透析器膜的相容性及透析用水的純凈度有關。近階段，血液凈化技術的改進成為MHD患者微炎癥狀態(tài)一項重要的防治及治療方向。本文著重討論此方向——HD、HFD、HD+HP三種血液凈化方式對患者微炎癥狀態(tài)的影響。

有研究認為，血漿白蛋白合成率下降與微炎癥有關，Alb是作為維持血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)的主要指標之一［4］。MHD通過降低食欲、加速分解代謝、減少白蛋白合成等途徑引起營養(yǎng)不良，抑制骨髓造血，抵抗促紅細胞生成素（EPO），加重患者貧血。同時，厭食是MHD患者的突出問題，微炎性因子的蓄積可能是引起患者食欲下降的重要因素。研究表明，其與血漿白蛋白下降呈正相關［5］。本研究顯示，經過3個月治療后，HD+HP組及HFD組的Hb、Alb改善效果明顯優(yōu)于HD組，且HD+HP的治療效果優(yōu)于HFD組，這可能與HFD孔徑較大，對白蛋白有清除作用小有關。

微炎癥狀態(tài)時致炎因子通過持續(xù)低水平激活免疫系統(tǒng)，誘導炎性細胞合成和釋放促炎因子，如IL-6、TNF-α等，激活補體導致細胞裂解，與單核細胞、淋巴細胞受體結合，活化淋巴細胞分泌淋巴因子，參與體內的各種炎性反應［6］。CRP是炎癥反應中重要炎癥標志物，是急性時相反應蛋白中最重要的一種，通過激活機體的補體與脂蛋白來加重內皮損傷，其輕度升高表明MHD患者存在微炎癥狀態(tài)，但升高的比例國內外報道不一，介于40%～90%之間［7-10］。除此之外，白細胞介素-8（IL-8）、降鈣素（PCT）等炎癥因子也有一定的參考價值，但本文著重討論具有代表的CRP、IL-6、TNF-α。

本研究顯示，HD治療后3個月不能有效改善患者的微炎癥狀態(tài)。有報道稱，HD組治療3個月后CRP、IL-6、TNF-α微增高，這可能與我科室開展超純透析有關。經過3個月HFD治療后CRP、IL-6、TNF-α均下降，但是與HD+HP組相比CRP下降不明顯，可能與IL-6、TNF-α誘導CRP的合成有關。HD以彌散清除為主，而HP則以吸附為主要清除方式。小分子物質彌散清除效果好，而中、大分子物質則以對流及吸附效果好。CRP的相對分子量遠大于IL-6、TNF-α，HD+HP組清除大、中分子有更明顯的優(yōu)勢。而且HP可在凈化血液與清除毒性物質的同時，顯著降低體內炎癥介質的數(shù)量，降低血清炎癥指標，保持機體免疫環(huán)境穩(wěn)定，從而減少MHD患者的并發(fā)癥，改善MHD患者的生存質量。因此，兩者串聯(lián)能相互彌補不足，保證治療質量。治療3個月后，CRP、IL-6、TNF-α均下降顯著，可以認為IL-6、TNF-α明顯減少對CRP的誘導減少；而且考慮到灌流器本身的清除能力，可以看出HD+HP能夠較好地改善患者微炎癥狀態(tài)，效果優(yōu)于HFD及HD。

綜上所述，MHD患者普遍存在微炎癥狀態(tài)，在提高透析用水質量及減少內毒素污染透析液的前提下，HFD和HD+HP能改善MHD患者的微炎癥狀態(tài)。然而，3個月治療并不能完全糾正微炎癥狀態(tài)，需進一步觀察更長時間或聯(lián)合其他治療方法。

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基金項目：遼寧省自然科學基金資助項目（項目編號：No.201102272）

作者單位：1.110000 沈陽，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院腎內科；2.遼寧電力中心醫(yī)院血液凈化中心

通訊作者：李德天，Email：lidetian126@163.com

【中圖分類號】R59

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-7185（2016）06-0065-03

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.06.028

收稿日期：（2016-04-08）