張建艷，郭兆增，張濤，馬雪嬌，曹月娟

藥物臨床觀察

曲美他嗪治療冠狀動(dòng)脈肌橋療效觀察

張建艷，郭兆增，張濤，馬雪嬌，曹月娟△

摘要：目的觀察曲美他嗪治療冠狀動(dòng)脈肌橋的效果。方法選擇因不同程度胸悶、心悸、氣短、心前區(qū)疼痛等心臟不適癥狀在我院心內(nèi)科住院、經(jīng)冠脈造影檢查確診為心肌橋的患者76例，隨機(jī)分為2組。對(duì)照組40例，給予β受體阻滯劑或（和）鈣拮抗劑為基礎(chǔ)的常規(guī)治療。治療組36例，在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用曲美他嗪，20 mg/次，每日3次。平均隨訪12周，觀察比較2組患者每周胸痛發(fā)作次數(shù)、運(yùn)動(dòng)耐量、焦慮及抑郁評(píng)分、24 h缺血總負(fù)荷、6分鐘最遠(yuǎn)步行距離等改善情況。結(jié)果與對(duì)照組相比，治療組每周胸痛發(fā)作次數(shù)、運(yùn)動(dòng)耐量、焦慮及抑郁評(píng)分、24 h缺血總負(fù)荷、6分鐘步行距離均明顯改善，能有效緩解癥狀，提升患者生活質(zhì)量。結(jié)論常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用曲美他嗪治療冠狀動(dòng)脈肌橋安全有效，可進(jìn)一步改善心肌能量代謝及運(yùn)動(dòng)耐量，提高臨床療效及患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈疾?。恍募〖膊。磺浪?；運(yùn)動(dòng)耐量；冠狀動(dòng)脈肌橋

曲美他嗪作為一種作用獨(dú)特的新型抗心肌缺血藥，具有抗缺血及保護(hù)細(xì)胞的作用，通過(guò)改善心肌缺血時(shí)的異常代謝狀況從而優(yōu)化心肌能量代謝途徑。目前，多方面研究發(fā)現(xiàn)曲美他嗪可降低急性心肌梗死（AMI）患者的全因死亡率和主要不良心血管事件的發(fā)生率，從而改善AMI患者的臨床效果［1］，減少PCI術(shù)后患者肌鈣蛋白I（cTnI）釋放，改善不穩(wěn)定心絞痛患者的左心室功能［2］。應(yīng)用曲美他嗪治療心力衰竭發(fā)現(xiàn)患者心肌能量?jī)?chǔ)備、心臟功能顯著改善［3］。曲美他嗪還可降低大鼠脂肪肝缺血再灌注損傷［4］，明顯提高外周動(dòng)脈疾病及跛行患者的運(yùn)動(dòng)耐量［5］。隨著運(yùn)動(dòng)耐量的改善，患者的生存率及病死率均有改善［6］。本研究旨在評(píng)價(jià)曲美他嗪與常規(guī)治療藥物聯(lián)合應(yīng)用對(duì)冠狀動(dòng)脈心肌橋的治療效果。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年5月—2015年2月因不同程度胸悶、心悸、氣短、心前區(qū)疼痛等心臟不適癥狀在我院心內(nèi)科住院的患者76例為研究對(duì)象，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影均確診為心肌橋。其中男34例，女42例，年齡39～74歲，平均（59.24±8.20）歲。其中合并糖尿病12例、高血壓52例、血脂異常30例，同時(shí)合并以上2種或2種以上疾病者30例，心電圖（靜息）存在ST-T改變者50例。將76例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組40例，治療組36例，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

作者單位：天津市人民醫(yī)院心臟二科（郵編300121）

作者簡(jiǎn)介：張建艷（1978），女，碩士研究生，主要從事心血管疾病方面研究

△

通訊作者E-mail：drcyj@aliyun.com

1.2心肌橋診斷標(biāo)準(zhǔn)采用碘海醇或碘克沙醇為造影劑，選用6F造影導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈徑路行選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查并周期觀察每個(gè)冠狀動(dòng)脈節(jié)段。對(duì)可疑患者根據(jù)血壓于冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油0.1～0.2 mg后再次造影，造影過(guò)程中至少1個(gè)心臟投照體位某段冠脈顯示收縮期狹窄或顯示不清、完全不顯影，而舒張期該段冠脈血流明顯改善或恢復(fù)正常、顯影清晰，即“擠奶效應(yīng)”，確診心肌橋［7］。冠狀動(dòng)脈狹窄以管腔面積的縮小分為4級(jí)。Ⅰ級(jí)病變：管腔面積縮小1%～25%；Ⅱ級(jí)病變：管腔面積縮小26%～50%；Ⅲ級(jí)病變：管腔面積縮小51%～75%；Ⅳ級(jí)病變：管腔面積縮小76%～100%。

1.3方法對(duì)照組常規(guī)治療并給予β受體阻滯劑或（和）鈣拮抗劑。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用曲美他嗪片（商品名：萬(wàn)爽力，法國(guó)施維雅公司生產(chǎn)）20 mg/次，每日3次，伴有合并癥（高血壓、血脂異常、糖尿?。┱咄瑫r(shí)給予相應(yīng)的治療，隨訪12周。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)觀察2組用藥前后胸痛發(fā)作的頻率、運(yùn)動(dòng)耐量、焦慮及抑郁評(píng)分、動(dòng)態(tài)心電圖（HOLTER）測(cè)定24 h缺血總負(fù)荷（TIB）、6分鐘步行試驗(yàn)檢測(cè)最遠(yuǎn)步行距離改善情況。運(yùn)動(dòng)耐量、焦慮及抑郁評(píng)分應(yīng)用醫(yī)院焦慮抑郁情緒測(cè)量表（HAD量表）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，各組治療前后比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2組患者治療后胸痛發(fā)作的頻率、運(yùn)動(dòng)耐量、HAD量表評(píng)分、TIB、6分鐘步行距離均較治療前改善（P＜0.01）。治療組改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

Tab.1　Comparison of clinical data between two groups表1　2組患者一般資料比較

Tab.2　Comparison and analysis of therapeutic effects before and after treatment between two groups表2　2組患者治療前后隨訪療效分析

3　討論

冠狀動(dòng)脈肌橋是一種先天變異，其血流動(dòng)力學(xué)存在如下特點(diǎn)：壁冠狀動(dòng)脈周期性收縮時(shí)血管管徑變小伴局部峰壓，持續(xù)舒張期直徑減小、增快的血流速度、衰減的血流以及冠脈血流儲(chǔ)備減少［8］。冠狀動(dòng)脈肌橋?qū)е滦募∪毖紤]與此明顯相關(guān)，從而導(dǎo)致心肌缺血、冠脈痙攣、心肌梗死甚至猝死。

無(wú)癥狀心肌橋通常無(wú)需藥物特殊治療，對(duì)于有癥狀者尤其狹窄50%以上者需藥物治療，通常β受體阻滯劑或鈣拮抗劑作為首選。非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑多用于對(duì)前者藥物有禁忌或考慮合并冠脈痙攣者。

心肌缺血缺氧時(shí)，脂肪酸、糖代謝紊亂導(dǎo)致三磷酸腺苷（ATP）生成減少、細(xì)胞膜損害以及心肌收縮力下降、細(xì)胞酸中毒。心肌脂肪酸氧化過(guò)剩會(huì)導(dǎo)致一系列對(duì)心肌有害的影響。曲美他嗪是脂肪酸氧化過(guò)程中的關(guān)鍵酶——線粒體長(zhǎng)鏈3酮?；o酶A硫解酶（3-KAT）的抑制劑，在心肌缺血時(shí)，作為一種代謝調(diào)節(jié)劑，通過(guò)優(yōu)先氧化葡萄糖和丙酮酸，抑制脂肪酸氧化，可使ATP生成率提高12%，從而使低灌注心肌獲益，因此，曲美他嗪不像傳統(tǒng)抗缺血藥物通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)來(lái)調(diào)節(jié)心肌供氧與氧耗的平衡，而是轉(zhuǎn)向細(xì)胞保護(hù)［4］。它通過(guò)抑制脂肪酸代謝、刺激葡萄糖氧化來(lái)提高細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受［9-10］，進(jìn)而減少心絞痛發(fā)作。Ciapponi等［11］薈萃23項(xiàng)研究評(píng)估曲美他嗪治療穩(wěn)定性心絞痛的臨床療效發(fā)現(xiàn)，曲美他嗪顯著降低心絞痛發(fā)作頻率。此外，有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用曲美他嗪治療心力衰竭患者90 d后發(fā)現(xiàn)患者心肌能量?jī)?chǔ)備顯著增加33%，心臟功能顯著改善［3］。Vi?tal等［5］對(duì)曲美他嗪治療外周動(dòng)脈疾病患者的觀察發(fā)現(xiàn)，通過(guò)規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，與安慰劑相比，曲美他嗪可明顯提高外周動(dòng)脈疾病及跛行患者的運(yùn)動(dòng)耐量，使患者6分鐘步行距離增加23%，考慮亦與其抑制脂肪酸代謝、刺激葡萄糖氧化從而優(yōu)化骨骼肌能量代謝有關(guān)。有研究表明隨著運(yùn)動(dòng)耐量的改善，患者的生存率及病死率均有改善［6］。亦有研究通過(guò)對(duì)心臟移植患者有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前后患者運(yùn)動(dòng)耐量以及焦慮/抑郁程度的觀察發(fā)現(xiàn)，隨著運(yùn)動(dòng)耐量的增加，患者焦慮和抑郁評(píng)分顯著下降，而對(duì)照組無(wú)明顯變化［12］?？傊浪嚎赏ㄟ^(guò)能量代謝調(diào)節(jié)提高心肌及骨骼肌氧利用率、收縮功能以及改善左室功能。本研究發(fā)現(xiàn)，曲美他嗪通過(guò)優(yōu)化能量代謝提高冠狀動(dòng)脈肌橋患者運(yùn)動(dòng)耐量，改善焦慮、抑郁程度及社會(huì)功能，改善生活及生存質(zhì)量。此外，曲美他嗪主要在細(xì)胞水平通過(guò)代謝調(diào)節(jié)發(fā)揮抗心肌缺血的作用，具有無(wú)負(fù)性肌力作用且不影響冠脈血流的特點(diǎn)，對(duì)心率、血壓無(wú)明顯影響，應(yīng)用安全。

參考文獻(xiàn)

［1］Kim JS，Kim CH，Chun KJ，et al.Effects of trimetazidine in patients with acute myocardial infarction：data from the Korean Acute Myocardial Infarction Registry［J］.Clin Res Cardiol，2013，102（12）：915-922.doi：10.1007/s00392-013-0611-0.

［2］Xu XH，Zhang WJ，Zhou YJ，et al.Effects of trimetazidine therapy on left ventricular function after percutaneous coronary intervention ［J］.Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi，2013，41（3）：205-209.

［3］Fragasso G，Perseghin G，De Cobelli F，et al.Effects of metabolic modulation by trimetazidine on left ventricular function and phosphocreatine/adenosine triphosphate ratio in patients with heart failure［J］.Eur Heart J，2006，27（8）：942-948.

［4］Wang TF，Yang T，Zhang W，et al.Protective effects of trimetazidine on ischemia-reperfusion injury in fatty liver of rats［J］.Tianjin Med J，2015，43（12）：1382-1385.［王騰飛，楊濤，張威，等.曲美他嗪降低大鼠脂肪肝缺血再灌注損傷的研究［J］.天津醫(yī)藥，2015，43 （12）：1382-1385］.doi：10.11958/j.issn.0253-9896.2015.12.010.

［5］Vital C，Marazzi G，Pelliccia F，et al.Trimetazidine improves exercise performance in patients with peripheral arterial disease［J］. Pharmacological Res，2011，63（4）：278-283.doi：10.1016/j. phrs.2011.01.003.

［6］Feuerstadt P，Chal A，Kligfield P，et al.Submaximal effort tolerance as a predictor of all-cause mortality in patients undergoing cardiac rehabilitation［J］.Clin Cardiol，2007，30（5）：234-238.

［7］Kim SS，Jeong MH，Kim HK，et al.Long-term clinical course of patients with isolate myocardial bridge［J］.Circulation，2010，74 （3）：538-543.

［8］Klues HG，Scbwarz ER，vom Dahl J，et al.Disturbed intracoronary hemodynamics in myocardial bridging：early normalization by intracoronary stent placement［J］.Circulation，2010，96（9）：2905-2913.

［9］Kantor PF，Lucien A，Kozak R，et al.The antianginal drug trimetazidine shifts cardiac energy metabolism from fatty acid oxidation to glucose oxidation by inhibiting mitochondrial longchain 3-ketoacyl coenzyme A thiolase［J］.Circ Res，2000，86（5）：580-588.

［10］LabrouA，GiannoglouG，ZioutasD，etal.Trimetazidine administration minimizes myocardial damage and improves left ventricular function after percutaneous coronary intervention［J］. Am J Cardiovasc Drugs，2007，7（2）：143-150.

［11］Ciapponi A，Pizarro R，Harrison J.Trimetazidine for stable angina ［J］.Cochrane Databse Syst Rev，2005，19（4）：CD003614.

［12］Christensen SB，Dall CH，Eva Prescott，et al.A high-intensity exercise capacity，self-perceived heslth，anxiety and depression in heart transplant recipients：a randomized，controlled trial［J］.J Heart Lung Transplant，2012，31（1）：106-107.doi：10.1016/j.healun.2011.10.014.

（2015-06-30收稿2015-11-12修回）

（本文編輯魏杰）

中圖分類(lèi)號(hào)：R541

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.11958/20150145

Treatment effects of trimetazidine on coronary artery bridge

ZHANG Jianyan,GUO Zhaozeng,ZHANG Tao,MA Xuejiao,CAO Yuejuan△
Department of Cardiology,Tianjin Union Medical Center,Tianjin 300121,China
△Corresponding AuthorE-mail：drcyj@aliyun.com

Abstract:ObjectiveTo observe the treatment effects of trimetazidine on myocardial bridge.MethodsA total of 76 patients with clinical symptoms,such as different degrees of chest tightness,palpitation,breath shortness,chest pain,were diagnosed as coronary myocardial bridge by coronary angiography,and were divided into two groups randomly.While control group(n=40)was given beta-blocker or(and)calcium antagonist as routine treatment.The treatment group(n=36)was given routine treatment and trimetazidine,20 mg,three times daily.The mean follow-up period was 12 weeks.The episodes of chest pain per week,exercise tolerance,anxiety and depression scores,total ischemic burden in 24 h and walking distance in 6 min were observed in two groups of patients.ResultsThe parameters of chest pain times per week,exercise tolerance, anxiety and depression scores,total ischemic burden in 24 h and walking distance in 6min were improved in treatment group compared with control group,and the symptoms were effectively relieved,the life quality of patients were improved. ConclusionThe conventional treatment combined with trimetazidine is safe and effective,which can further improve myocardial energy metabolism and exercise tolerance,and enhance the clinical effect and the life quality of patients

Key words:coronary artery disease;cardiomyopathies;trimetazidine;exercise tolerance;coronary myocardial bridge