醫(yī)養(yǎng)護(hù)簽約政策實(shí)施現(xiàn)狀及其影響因素分析*
——基于杭州市社區(qū)調(diào)查數(shù)據(jù)

吳 霞，潘君虹，楊嘉楠

（杭州電子科技大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院，浙江 杭州310018）

醫(yī)養(yǎng)護(hù)簽約政策實(shí)施現(xiàn)狀及其影響因素分析*
——基于杭州市社區(qū)調(diào)查數(shù)據(jù)

吳 霞，潘君虹，楊嘉楠

（杭州電子科技大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院，浙江 杭州310018）

“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化智慧醫(yī)療服務(wù)”的實(shí)現(xiàn)離不開(kāi)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)政策的落實(shí)。文章統(tǒng)計(jì)調(diào)查在實(shí)施簽約服務(wù)的杭州市六大區(qū)，以社區(qū)居民為調(diào)查對(duì)象就杭州市醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)實(shí)施現(xiàn)狀及其影響因素展開(kāi)調(diào)研。利用SPSS、Excel軟件對(duì)收集到的信息進(jìn)行描述性分析、列聯(lián)分析、Logistic回歸分析和因子分析。結(jié)果表明，杭州市六大區(qū)社區(qū)居民的簽約情況影響因素主要包括簽約服務(wù)、觀念、簽約醫(yī)生、政府、態(tài)度、宣傳這六大方面。據(jù)此，結(jié)合簽約現(xiàn)狀的分析對(duì)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化政策的實(shí)施提出相應(yīng)的對(duì)策與建議。

杭州市；醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)；影響因素；Logistic回歸分析；因子分析

一、引言

近年來(lái)“醫(yī)療”一直都是社會(huì)熱詞，醫(yī)患關(guān)系、新醫(yī)改等問(wèn)題吸引了社會(huì)的極大關(guān)注。在2014年，除了新醫(yī)改之外，還有一個(gè)熱詞“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”，確切地說(shuō)應(yīng)該是“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化智慧醫(yī)療服務(wù)”，它是綜合利用各方面資源因地制宜推行醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理一體化的健康服務(wù)的新模式。醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化智慧醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵在于與全科醫(yī)生簽約，實(shí)行契約服務(wù)[1]。要實(shí)現(xiàn)該項(xiàng)服務(wù)，首要任務(wù)就是建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生簽約服務(wù)模式，也就是醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)，或者稱全科醫(yī)生制度。

20世紀(jì)60年代，全科醫(yī)學(xué)理論出現(xiàn)以后，全科醫(yī)生（又稱私人醫(yī)生、家庭醫(yī)生）在普通民眾中已經(jīng)有了概念，以家庭為單位、維護(hù)與促進(jìn)個(gè)人整體健康的私人健康管理服務(wù)漸漸有了市場(chǎng)需求。經(jīng)過(guò)了50年的發(fā)展，目前在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家私人醫(yī)生已廣泛普及[2]。在國(guó)內(nèi)也有許多城市地區(qū)正在試行這一制度。2011年6月22日，溫家寶總理主持國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，決定建立全科醫(yī)生制度[3]。2011年7月2日，《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》）印發(fā)[4]。自《指導(dǎo)意見(jiàn)》提出之后，各省市紛紛試水全科醫(yī)生制度，諸如北京、西安、沈陽(yáng)等地都是全科醫(yī)生制度發(fā)展較好的城市，浙江省也早在2011年7月就在寧波市鎮(zhèn)海區(qū)試行這項(xiàng)制度了。

2014年9月3日，杭州市政府辦公廳正式出臺(tái)了《關(guān)于印發(fā)杭州市醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)實(shí)施方案（試行）的通知》，并決定于2014年10月4日起在杭州市主城區(qū)（蕭山、余杭暫不實(shí)施）正式施行[5]。

該政策的落實(shí)情況直接關(guān)系到居民的利益和“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化智慧醫(yī)療服務(wù)”的后續(xù)發(fā)展，所以了解該政策的實(shí)施現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)該政策實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，及時(shí)提出合理化的改進(jìn)措施顯得尤為重要?；诖?，本文圍繞該項(xiàng)政策的實(shí)施現(xiàn)狀及其影響因素展開(kāi)調(diào)查研究。此次問(wèn)卷調(diào)查的范圍為杭州市六大區(qū)（蕭山、余杭區(qū)除外），調(diào)查對(duì)象為社區(qū)居民，樣本容量為453，首先采取分層抽樣方法選中江干、下城和濱江三個(gè)區(qū)，再結(jié)合配額和偶遇兩種抽樣方法抽取最終的調(diào)查單位。此次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷460份，回收453份，有效問(wèn)卷數(shù)達(dá)407份，有效率達(dá)89.8%，符合研究要求。

二、樣本基本特征分析

本次調(diào)查對(duì)象中，男性占比52%，女性占比48%；僅有7%的居民年齡在18歲以下，符合我們重點(diǎn)調(diào)查成年人的要求；參保人群占比93%，即大部分調(diào)查對(duì)象可享受簽約服務(wù)。具體樣本特征如表1所示。

表1 樣本特征（一）

就文化程度而言，高中及以上學(xué)歷人群比例達(dá)75.9%，總體文化程度較高，對(duì)政策以及問(wèn)卷內(nèi)容的理解程度較好；月收入主要集中在5 000~8 000元，符合大眾收入水平；職業(yè)方面，“其他”職業(yè)占了24.6%，這與我們調(diào)查對(duì)象中有19%的60歲以上老年人密切相關(guān)。具體樣本特征如表2所示。

表2 樣本特征（二）

總體而言，樣本的性別比例、收入、文化水平等符合社會(huì)現(xiàn)狀，年齡、職業(yè)、參保類型等符合我們的調(diào)查需求與特點(diǎn)，具有較好的代表性。

三、居民簽約情況及其影響因素分析

（一）居民簽約情況描述性分析

本文首先對(duì)居民的簽約情況做了描述性分析。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，被抽取的三大區(qū)的居民自身簽約情況如表3所示。

表3 三大地區(qū)居民自身簽約情況

由表3可知，在被調(diào)查的三個(gè)區(qū)中，江干區(qū)的簽約比例最高，為29.8%，其次是濱江區(qū)，為25.7%，最后是下城區(qū)為21.2%。三區(qū)的總簽約比例為25.8%。結(jié)合調(diào)查過(guò)程分析，出現(xiàn)上述結(jié)果的理由主要表現(xiàn)為：（1）針對(duì)江干區(qū)，由于其社區(qū)醫(yī)院環(huán)境較好，醫(yī)療設(shè)施較為完備，且其在與大醫(yī)院的轉(zhuǎn)診方面的機(jī)制已較為成熟，并且社區(qū)醫(yī)院注重簽約服務(wù)政策的宣傳從而使得來(lái)社區(qū)醫(yī)院看病的居民較多，簽約人數(shù)也自然不少；（2）針對(duì)濱江區(qū)，雖然其社區(qū)醫(yī)院總體來(lái)說(shuō)不及江干區(qū)，但醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度好，切實(shí)為居民解決問(wèn)題，故選擇去社區(qū)醫(yī)院看病的居民仍較多，多數(shù)居民愿意信任醫(yī)生并與其簽約；（3）針對(duì)下城區(qū)，由于社區(qū)離大醫(yī)院較近，且附近不止一家大醫(yī)院，選擇到社區(qū)醫(yī)院看病的居民較少，故簽約比例較低。

同時(shí)調(diào)查顯示：三大地區(qū)居民家人的簽約比例仍舊為江干區(qū)最高，為19.4%；濱江區(qū)其次，為16.7%；下城區(qū)最低，為11.1%。這一結(jié)果也從側(cè)面證實(shí)了居民自身簽約情況調(diào)查結(jié)果的可靠性。

（二）居民簽約情況的二值Logistic回歸分析

根據(jù)上述描述性分析，本文將居民簽約情況與性別、年齡、文化程度、職業(yè)、月收入、參保類型和身體狀況進(jìn)行列聯(lián)分析，結(jié)果表明除了性別以外，居民簽約情況與其余各因素均具有顯著性關(guān)系。

基于此，以居民的年齡、文化程度、職業(yè)、月收入、參保類型、身體狀況這幾個(gè)因素為自變量，以居民是否簽約作為因變量，建立二值Logistic逐步回歸模型。模型變量具體定義見(jiàn)表4和表5。

表4 因變量和二分類自變量編碼

基于前進(jìn)法，利用SPSS軟件對(duì)其進(jìn)行逐步回歸的似然比檢驗(yàn)。最終結(jié)果表明，在5%的顯著性水平下，年齡、身體狀況兩個(gè)變量對(duì)于回歸方程均是顯著的，得以保留。模型參數(shù)估計(jì)具體結(jié)果如表6所示。

表6中Sig.是Wald檢驗(yàn)的顯著性概率，然后令年齡（1）、年齡（2）、年齡（3）分別為age1、age2、age3，令身體狀況（1）、身體狀況（2）、身體狀況（3）分別為ht1、ht2、ht3，最終可以得到Logistic回歸方程：

由此可以預(yù)測(cè)居民的簽約的概率，并且可以具體計(jì)算出不同年齡層次和不同身體狀況下的簽約概率見(jiàn)表7。由表7可知，隨著年齡的增加，身體狀況的變差，其簽約的概率總體上呈上升趨勢(shì)。

（三）居民簽約的影響因素分析

本次調(diào)查問(wèn)卷中，關(guān)于影響居民簽約的因素方面共包含了14個(gè)問(wèn)題，它們之間存在一定的相關(guān)性。

在信度檢驗(yàn)中，原始14個(gè)因素的克朗巴哈α系數(shù)為0.859，由SPSS軟件計(jì)算可知，去除社區(qū)醫(yī)院的交通便利度這一影響因素之后，克朗巴哈α系數(shù)的值將會(huì)從0.859提高到0.864。此外，去除其他任一個(gè)因素，量表的信度并不會(huì)有增加。因此，保留其他因素參與后續(xù)因子分析。

表5 多分類自變量編碼

表6 最終回歸系數(shù)表

由表8可知，克朗巴哈α系數(shù)為0.864，基于標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)的克朗巴哈α系數(shù)為0.860大于0.8，對(duì)于社會(huì)調(diào)查來(lái)說(shuō)，其信度較好，為之后的因子分析奠定了基礎(chǔ)。

由于KMO值為0.857>0.8，說(shuō)明該部分非常適合進(jìn)行因子分析。利用主成分分析法提取6個(gè)因子，它們的方差貢獻(xiàn)率達(dá)到86.855%，可以解釋大部分的原有變量總方差，因子分析效果較理想。本文采用方差最大法對(duì)因子載荷矩陣進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn)，結(jié)果如表9所示。

由表9可知，前6個(gè)因子解釋了簽約情況影響因素的86.855%。其中，因子1解釋了43.08%的原因，表明簽約服務(wù)所收取的費(fèi)用、簽約服務(wù)內(nèi)容、簽約服務(wù)醫(yī)療方式、簽約后享有的優(yōu)惠這四項(xiàng)是影響簽約情況的重要因素；因子2、因子3分別解釋了20.915%和11.631%的原因，表明自己對(duì)政策的了解程度、家人的意見(jiàn)、朋友的意見(jiàn)、朋友的簽約情況、簽約醫(yī)生的辦事效率和簽約醫(yī)生的醫(yī)療水平這六項(xiàng)是影響簽約情況的較為重要因素；因子4、因子5和因子6分別解釋了5.098%、3.351%、2.78%的原因，起到了補(bǔ)充作用。

表7 不同年齡/身體狀況簽約意愿概率表

表8 調(diào)整后的信度系數(shù)表

四、結(jié)論與建議

本文通過(guò)居民簽約情況的二值Logistic逐步回歸分析得出居民的簽約概率與年齡、身體狀況存在顯著性關(guān)系，且隨著年齡的增加，身體狀況的變差，居民簽約的概率總體上呈上升趨勢(shì)。之后利用因子分析方法，得出影響居民簽約的因素主要由簽約服務(wù)、觀念、簽約醫(yī)生、政府、態(tài)度、宣傳這六個(gè)因子構(gòu)成，其中簽約服務(wù)因子為最主要的因子?；诖耍Y(jié)合所調(diào)查的三大區(qū)簽約比例存在差異的原因，為推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化政策的實(shí)施給出如下建議：

（一）政府加大宣傳力度，社區(qū)醫(yī)院積極配合

鑒于江干區(qū)簽約比例高離不開(kāi)社區(qū)醫(yī)院的宣傳，所以政府應(yīng)加大宣傳力度，要求各個(gè)社區(qū)醫(yī)院切實(shí)落實(shí)政策宣傳，起到主導(dǎo)和監(jiān)管作用。而社區(qū)醫(yī)院要積極配合，在社區(qū)醫(yī)院內(nèi)部可使用廣告牌、滾動(dòng)播放等宣傳方式，并且在社區(qū)內(nèi)部可通過(guò)發(fā)放宣傳冊(cè)、張貼海報(bào)、組織宣講會(huì)等以提高居民對(duì)政策的了解程度。

（二）積極建設(shè)社區(qū)醫(yī)院，縮小與大醫(yī)院間的差距

分析所調(diào)查的三大區(qū)的簽約比例存在差異的原因，得出社區(qū)醫(yī)院的環(huán)境建設(shè)、設(shè)備配置和人才培養(yǎng)情況對(duì)引導(dǎo)居民就診具有重要意義。要想實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，推動(dòng)簽約服務(wù)政策的實(shí)施，就必須加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)，轉(zhuǎn)變社區(qū)醫(yī)院在居民心中的地位。政府應(yīng)給予財(cái)政支持，幫助社區(qū)醫(yī)院引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)施，改善社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境。同時(shí)，針對(duì)簽約醫(yī)生的辦事效率和醫(yī)療水平對(duì)居民簽約情況影響較大的現(xiàn)狀，社區(qū)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)培養(yǎng)醫(yī)生的能力水平，例如定期組織醫(yī)生前往大醫(yī)院與專家進(jìn)行交流學(xué)習(xí)。

（三）完善簽約服務(wù)政策內(nèi)容，切實(shí)解決居民轉(zhuǎn)診不便問(wèn)題

首先，從影響居民簽約情況的重要因素即簽約服務(wù)的費(fèi)用、內(nèi)容、醫(yī)療方式、優(yōu)惠政策這四方面著手，切實(shí)了解居民所需，修改和完善簽約服務(wù)政策內(nèi)容，以求最大程度地提高居民的簽約率。其次，由于簽約之后所帶來(lái)的轉(zhuǎn)診問(wèn)題是居民普遍認(rèn)為非常麻煩的問(wèn)題，雖然其初衷是為了實(shí)現(xiàn)首診在社區(qū)，達(dá)到分級(jí)診療的目的，但政策的實(shí)施最重要的還是給居民帶來(lái)便利，故政府需要完善簽約服務(wù)政策內(nèi)容，對(duì)該項(xiàng)規(guī)定做出明確的修改以達(dá)到利民惠民的目的，例如可以視不同情況給出不同的轉(zhuǎn)診要求。

[1]董琴，袁貞明，郭清.醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化智慧醫(yī)療服務(wù)模式的探討[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015（7）：51-53.

[2]新浪深圳消費(fèi).美國(guó)Love-way家庭醫(yī)生模式已引入國(guó)內(nèi)[N/OL]. [2014-12].http：//gd.sina.com.cn/szconsume/huli/2014-12-03/ 16539526.html.

[3]新華網(wǎng).溫家寶主持國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定建立全科醫(yī)生制度[N/OL].[2011-06].http：//news.xinhuanet.com/politics/2011-06/22/ c_121571010.htm.

[4]國(guó)務(wù)院辦公廳.國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)[N/OL]. [2011-07].http：//www.gov.cn/zwgk/2011-07/07/content_1901099.htm.

[5]市政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)實(shí)施方案（試行）的通知[S/OL].[2014-09].http：//www.hangzhou.gov.cn/main/ wjgg/zxwj/xzgf/ZJAC01/T497736.shtml.

（責(zé)任編輯：C 校對(duì)：L）

C913.6

A

1004-2768（2016）12-0070-03

2016-10-18

*本主題的調(diào)查報(bào)告獲得浙江省“民生民意杯”第四屆大學(xué)生統(tǒng)計(jì)調(diào)查方案設(shè)計(jì)大賽二等獎(jiǎng)

吳霞，女，浙江淳安人，杭州電子科技大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院；潘君虹，女，福建建寧人，杭州電子科技大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院；楊嘉楠，女，浙江嘉興人，杭州電子科技大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院。