孫賢杰李桂錦何幫劍

針刀松解法結(jié)合中藥超聲藥物透入治療早期膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床研究

孫賢杰1李桂錦2何幫劍2

膝骨性關(guān)節(jié)炎；針刀；超聲藥物透入；臨床研究

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee joint osteoarthritis，KOA）是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主的老年性多發(fā)病[1]。臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，初期輕微鈍痛，逐步加重，關(guān)節(jié)炎發(fā)展到一定程度后可引起關(guān)節(jié)腫脹及功能受限，其特征性表現(xiàn)為活動(dòng)及負(fù)重后疼痛加劇、休息后減輕，并有晨僵和膠著現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作[2]。筆者采用針刀松解法結(jié)合中藥超聲藥物透入治療早期膝骨性關(guān)節(jié)炎，并與鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2014年1月—2015年2月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院門診及住院早期膝骨性關(guān)節(jié)炎患者50例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組25例。兩組患者性別、年齡、病程分布等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（例，）

表1 兩組患者一般資料比較（例，）

組別治療組對(duì)照組χ2值P值例數(shù)25 25男女14 17 11 8 0.764 0.382年齡（歲）63.72±6.34 61.84±7.69 2.362 0.131病程（年）3.04±1.51 2.92±1.44 0.016 0.899

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照[3]2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)膝骨性關(guān)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）近1個(gè)月來大多數(shù)時(shí)間有膝痛；（2）X線關(guān)節(jié)邊緣骨贅；（3）KOA性滑液（透明，黏性，WBC＜2000/mL）；（4）年齡＞40歲；（5）晨僵≤30min；（6）關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有彈響聲。符合（1）、（2）或（1）、（3）、（5）、（6）或（1）、（4）、（5）、（6）者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）根據(jù)Kellgren和Lawrecne的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]分期≤Ⅱ級(jí)；（3）近1周未接受其他相關(guān)藥物或其它相關(guān)治療方法；（4）自愿接受治療且填寫《知情同意書》。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等風(fēng)濕性疾病者；（2）膝關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、化膿、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和代謝性骨病者；（3）合并心腦血管、肝腎功能和造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及精神病患者；（4）妊娠（或準(zhǔn)備妊娠）婦女、哺乳期；（5）治療不能合作者。

2 方法

2.1 治療方法對(duì)照組患者接受常規(guī)西藥方案治療，給予鹽酸氨基葡萄糖膠囊（商品名：奧泰靈）1次750mg，口服，1天2次，飯后服用。6周為1個(gè)療程。治療組患者接受針刀聯(lián)合中藥超聲藥物透入治療。針刀治療：患者取仰臥位，膝下墊軟枕，于髕上囊內(nèi)緣中點(diǎn)，髕周外側(cè)韌帶處確定壓痛點(diǎn)，無菌消毒，使用平刃針刀處理，沿壓痛點(diǎn)神經(jīng)、血管、韌帶、肌腱走向，緩慢刺入，施松解法，進(jìn)行小針刀治療，1周1次,持續(xù)3周。中藥超聲藥物透入治療：針刀術(shù)后2天給予超聲中藥離子導(dǎo)入；藥物制備：透骨草20g，艾葉、紅花、當(dāng)歸、川烏、防風(fēng)、草烏各10g，伸筋草20g，桂枝15g，路路通10g，威靈仙15g，上藥加水2000mL，浸泡5h后，文火煎煮50min，濾出藥液，第2次加水1000mL，煎煮40min,濾出藥液，兩次濾出藥液混合后濃縮至450mL，放入冰箱冷藏備用；操作方法：取備用藥液約20mL，分別浸透NAVA-01BD超聲電導(dǎo)儀的2～4個(gè)棉墊片制成藥物貼片，取犢鼻、足三里、梁丘、阿是穴等穴，表面處理后，將所制貼片固定于上述穴位，進(jìn)行超導(dǎo)治療，頻率為20Hz，持續(xù)30min，每次取其中2～4穴，連續(xù)5天為1個(gè)療程，連續(xù)治療6周。初次超導(dǎo)避開針刀穿刺點(diǎn)。

2.2 觀察指標(biāo)臨床觀察指標(biāo)：采用美國(guó)西部Ontario和McMaster大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分（the western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index，WOMAC）進(jìn)行評(píng)定[5]，分別于治療前、治療6周、治療后3個(gè)月對(duì)兩組患者從疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能及最短行走時(shí)間[6]三方面進(jìn)行評(píng)分。疼痛評(píng)分：采用WOMAC疼痛指數(shù)分別對(duì)患者行走平地、上下樓梯、夜間睡覺、坐起、站立時(shí)五種狀態(tài)下進(jìn)行綜合評(píng)定；疼痛總評(píng)分為0～20分；其中每種活動(dòng)最低為0分，最高為4分，分?jǐn)?shù)越高，代表疼痛越嚴(yán)重。關(guān)節(jié)活動(dòng)功能評(píng)分：采用WOMAC關(guān)節(jié)活動(dòng)功能指數(shù)進(jìn)行評(píng)定，具體為完成17項(xiàng)日常生活行為，每一項(xiàng)最低為0分，最高4分，0分代表沒有困難，4分代表極為困難，總分為0～68分。最短行走時(shí)間評(píng)定：患者要求以最快速度完成以下3項(xiàng)任務(wù)并記錄時(shí)間，（1）60m長(zhǎng)的硬面過道；（2）走由2個(gè)50cm同心圓組成的“8”字圖像；（3）上下13個(gè)樓梯臺(tái)階；記錄時(shí)采用秒表計(jì)時(shí)，精確到0.01s。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P值＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]評(píng)定，改善率＝[（治療前分值－治療后分值）/治療前分值]×100%。改善率≥75%為優(yōu)，50%～75%為良，30%～50%為可，＜30%為差。

3.2 兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較共46例完成本實(shí)驗(yàn)研究，治療組22例，對(duì)照組24例，治療期間因依從性差，不能按時(shí)接受治療者2例，失訪1例，因資料不全影響治療效果評(píng)定者1例，共脫落4例。治療前兩組WOMAC評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療6周治療組WOMAC評(píng)分與對(duì)照組比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后3個(gè)月，治療組WOMAC評(píng)分與對(duì)照組比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較（分，）

組別治療組對(duì)照組t值P值例數(shù)22 24治療前66.682±7.448 67.083±7.835 -0.178 0.859治療后41.545±5.289 48.000±7.523 -3.337 0.002治療后3個(gè)月37.955±8.577 46.083±6.756 -3.549 0.001

3.3 兩組患者療效比較治療后3個(gè)月，治療組22例中優(yōu)16例，良3例，可3例；對(duì)照組24例中優(yōu)10例，良2例，可8例，差4例。兩組比較，χ2＝5.35，P= 0.02。治療組優(yōu)良率86.4%，明顯高于對(duì)照組的50.0%（P＜0.05）。

3.4 不良反應(yīng)兩組均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

4 討論

骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是中、老年人群中常見的緩慢進(jìn)展的關(guān)節(jié)退行性疾病，以關(guān)節(jié)軟骨退變、磨損和骨贅生成為特征[8]。OA的病理特征是關(guān)節(jié)軟骨變性、軟化、消失，軟骨下骨骨質(zhì)硬化，隨后出現(xiàn)軟骨下及邊緣骨贅形成，關(guān)節(jié)軟骨磨耗碎屑繼發(fā)關(guān)節(jié)滑膜炎，關(guān)節(jié)囊攣縮，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)功能障礙。關(guān)節(jié)軟骨由軟骨細(xì)胞和基質(zhì)組成，幾乎所有OA的致病因素均是通過影響這兩者發(fā)病的。

該病屬于中醫(yī)“痹癥”、“骨痹”、“膝痹”、“歷節(jié)”、“鶴膝風(fēng)”、“痿證”或“痿痹”等范疇。多數(shù)醫(yī)家從“痹癥”加以詮釋[9]。肝腎精血不足，筋脈失養(yǎng)，寒濕之邪侵人人體，流注關(guān)節(jié)，使氣血痹阻，為原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎的病因病理;或過力勞傷，或跌打損傷，瘀血停滯，經(jīng)脈痹阻，均可發(fā)為此病，為繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎的病因病理。氣機(jī)阻滯、瘀血阻絡(luò)，經(jīng)脈不通，“不通則痛”。故引起關(guān)節(jié)刺痛、鈍痛或腫痛，肢體麻木，關(guān)節(jié)僵硬，屈伸不利等癥[10]。該病病本在肝腎虧虛，病標(biāo)在風(fēng)寒濕阻，瘀血閉阻，屬本虛標(biāo)實(shí)之證[11]。因此治療多以祛風(fēng)除濕，活血化瘀，補(bǔ)肝益腎為主。

中醫(yī)中藥治療該病有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，中藥外洗法，因痛苦少、療效確切以及費(fèi)用低而越來越被臨床廣泛應(yīng)用[12]。研究[13]表明，中藥外治具有擴(kuò)張血管、增強(qiáng)代謝、改善循環(huán)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、消炎、止痛和調(diào)節(jié)神經(jīng)功能的作用。超聲藥物導(dǎo)入作為一種無創(chuàng)的靶向給藥方式，能使靶器官保留穩(wěn)定的與靜脈給藥相近或更高的藥物濃度、且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，同時(shí)透藥速度快[14]，與傳統(tǒng)的外敷、浸泡相比，可以使藥效得到更高的利用，并能減少藥物的全身效應(yīng)和不良反應(yīng)。針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，能夠通過松解軟組織的高壓應(yīng)力點(diǎn)，達(dá)到消除痙攣、松解粘連，使組織重新修復(fù)，促進(jìn)血液循環(huán)，消除炎癥的目的。通過對(duì)關(guān)節(jié)周圍軟組織的松解，調(diào)整關(guān)節(jié)內(nèi)外應(yīng)力平衡，一方面可以對(duì)關(guān)節(jié)局部經(jīng)絡(luò)、腧穴進(jìn)行針刺治療，緩解局部疼痛；另一方面，還對(duì)病變軟組織進(jìn)行松解、剝離，改變關(guān)節(jié)周圍力學(xué)平衡的失調(diào)，恢復(fù)正常關(guān)節(jié)應(yīng)力狀態(tài)，緩解炎癥反應(yīng)，減輕疼痛，修復(fù)組織結(jié)構(gòu)[15]。唐茶娣等[16]認(rèn)為，針刀療法還可活血化瘀，改善微循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，能將蓄積的酸性代謝產(chǎn)物及炎性致痛物質(zhì)迅速排出體外，以消除炎性反應(yīng)，并達(dá)到止痛作用。本研究采用針刀結(jié)合中藥超聲藥物透入治療，一方面將中藥直接“導(dǎo)入”病變組織，使超聲儀熱效應(yīng)等功能與中藥藥物本身功效共同發(fā)揮治療作用促進(jìn)炎癥代謝產(chǎn)物的吸收，故“通則不痛”；另一方面通過用小針刀這種閉合性手術(shù),經(jīng)針刀疏通、剝離、減壓、平衡肌力,改善血循促進(jìn)新生，即“榮則不痛”。

本組結(jié)果表明，針刀松解法結(jié)合中藥超聲藥物透入治療早期膝骨性關(guān)節(jié)炎優(yōu)于西藥組，且安全有效，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿：2015-11-14修回：2016-01-27）

浙江省名老中醫(yī)專家傳承工作室建設(shè)計(jì)劃項(xiàng)目（No. GZS2012015）

1浙江省榮軍醫(yī)院骨三科（嘉興314000）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨傷科（杭州310005）

李桂錦，E-mail：282692328@qq.com