余志衛(wèi) 俞頌平 施天嚴(yán)

感知覺(jué)學(xué)習(xí)訓(xùn)練對(duì)兒童間歇性外斜視術(shù)后視功能的影響

余志衛(wèi) 俞頌平 施天嚴(yán)

兒童；間歇性外斜視；斜視矯正術(shù)；感知覺(jué)學(xué)習(xí)；視功能

間歇性外斜視（intermittent exotropia）是指視軸常常分開(kāi)，當(dāng)遠(yuǎn)視物時(shí)，融合性散開(kāi)幅度超過(guò)融合性集合幅度，即產(chǎn)生外斜，當(dāng)近視物時(shí)，可保持正位[1-2]。發(fā)病時(shí)，該病多先出現(xiàn)外隱斜，即介于外隱斜與恒定性外斜視之間的一種斜視。發(fā)病初期，僅在看遠(yuǎn)時(shí)發(fā)生，而隨著病情的進(jìn)展，間歇性外斜視的次數(shù)與時(shí)間均有所增加，最后出現(xiàn)看近物時(shí)亦可出現(xiàn)外斜。間歇性外斜視是兒童常見(jiàn)眼病，好發(fā)于兒童早期，其發(fā)病率高達(dá)1%，占斜視的80%左右[3]。導(dǎo)致該病的病因有多種，主要有神經(jīng)支配異常，眼外肌異常，調(diào)節(jié)力及集合張力異常等[4]。目前斜視矯正術(shù)（squint correction）是治療該病的最為有效的治療方式之一，其中矯正眼位是手術(shù)治療的關(guān)鍵。同視機(jī)（synoptophore）治療[5]是目前該病術(shù)后重建視功能的主要方法，但由于其價(jià)格昂貴，尚難做到普及。感知覺(jué)學(xué)習(xí)[6]（perceptual learning）是利用大腦神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，通過(guò)特定的視覺(jué)刺激和視覺(jué)學(xué)習(xí)，激活視覺(jué)信號(hào)通路，矯治和改善大腦神經(jīng)系統(tǒng)的信號(hào)加工處理能力，進(jìn)而達(dá)到治療的目的。本研究采用多維空間感知覺(jué)訓(xùn)練，探討其對(duì)間歇性外斜視兒童術(shù)后雙眼視重建的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料2013年5月—2014年5月就診于本院眼科，確診為基本型間歇性外斜視患者75例，年齡5～14周歲，男33例，女42例，采用隨機(jī)數(shù)字表，隨機(jī)分為治療組（36例）與對(duì)照組（39例）。患者散瞳驗(yàn)光屈光度等效球鏡（-10.21）～（+4.33）D；映光法眼位在0～（-30°）之間；三棱鏡加交替遮蓋法測(cè)最大斜視角（-15）～（-97）PD。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)基本型間歇性外斜視的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Duane分類原則[7]，遠(yuǎn)近斜視度差別＜15°。納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）單眼最佳矯正視力≥1.0，屈光參差≤1.0D；（2）無(wú)高度近視、遠(yuǎn)視及散光；（3）無(wú)內(nèi)眼手術(shù)病史，無(wú)眼部器質(zhì)性病變；（4）可以控制正位，集合功能正常，外斜度≥15°。入組患者均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)弱視；眼球震顫；伴發(fā)垂直斜視；眼球運(yùn)動(dòng)異常；受過(guò)視軸矯正訓(xùn)練；患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或全身疾病，不能配合完成檢查。

2 方法

2.1 治療方法對(duì)照組：進(jìn)行斜視矯正術(shù)。術(shù)后不進(jìn)行視訓(xùn)練。治療組：斜視矯正術(shù)后，進(jìn)行感知覺(jué)學(xué)習(xí)訓(xùn)練[8]。具體方法：患者術(shù)后1周開(kāi)始釆用多維空間感知覺(jué)軟件（國(guó)家醫(yī)療保健器具工程技術(shù)研究中心研發(fā)）進(jìn)行雙眼視訓(xùn)練，在脫抑制、輻輳鍛煉、立體視訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)治療組患者施以個(gè)性化的治療方案，方案制定參考軟件中自定義的視覺(jué)修復(fù)原則、信息整合原則、提升原則。1天2次，每次20min，訓(xùn)練時(shí)間為上午10am，下午14pm，視訓(xùn)練持續(xù)3個(gè)月。

2.2 觀察指標(biāo)及方法（1）常規(guī)檢查：患者進(jìn)行散瞳驗(yàn)光，并矯正患者屈光不正；三棱鏡加交替遮蓋法以及映光法檢查患者斜視角。（2）同視機(jī)檢查：采用日本INAMIL-2510HB同視機(jī)，檢查患者同時(shí)視、遠(yuǎn)立體視以及內(nèi)外融合范圍。（3）動(dòng)態(tài)立體視功能：采用多維空間感知覺(jué)訓(xùn)練軟件，檢查患者術(shù)前、術(shù)后雙眼視功能情況。所有患者在術(shù)前、治療3個(gè)月后均進(jìn)行上述所有檢查。

表2 兩組患者療效比較（例）

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料期望值＜5采用Fisher精確檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

治療前，兩組患者雙眼視功能在同時(shí)視、融合、立體視、動(dòng)態(tài)立視功能方面，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后治療組患者在同時(shí)視、融合、立體視功、動(dòng)態(tài)立體視功能方面優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者在同時(shí)視功能方面，治療后優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.014），但在融合、立體視、動(dòng)態(tài)立體視功能方面，治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者同時(shí)視功能方面，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.883），在融合功能、立體視功能、動(dòng)態(tài)立體視方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005，0.008，0.005），見(jiàn)表2。

4 討論

間歇性外斜視屬于后天性共同性外斜視的常見(jiàn)類型之一，其程度介于外隱斜和恒定性外斜視之間。本病多見(jiàn)于兒童[3]，如不早期治療，隨著年齡的增長(zhǎng)以及疾病的發(fā)展，患者的融合和調(diào)節(jié)性集合功能逐漸減弱，最后失去代償能力，成為恒定性外斜視。間歇性外斜視的發(fā)病原因未完全明確[9]。研究表明[9]，該病的發(fā)病機(jī)制主要是由于視皮質(zhì)中樞融合功能發(fā)育不良，外融合力過(guò)度發(fā)育，進(jìn)而導(dǎo)致融合范圍減少。Kim等[10]研究表明間歇性外斜視患者內(nèi)直肌肌腱內(nèi)本體感受器發(fā)生退行性改變，但知覺(jué)性外斜患者的本體感受器卻并未累及，進(jìn)而提出肌源性異常導(dǎo)致本病發(fā)生的假說(shuō)。因而，在早期給予功能鍛煉，可逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程，有望恢復(fù)視功能。

目前，對(duì)患者進(jìn)行矯正眼位的手術(shù)治療是間歇性外斜視最常用的治療方式之一[11]，為視重建提供了前提條件。而研究顯示，感知覺(jué)學(xué)習(xí)[6]可通過(guò)重建皮層功能促進(jìn)視功能恢復(fù)；它作為一種內(nèi)隱性的學(xué)習(xí)形式，通過(guò)對(duì)知覺(jué)訓(xùn)練或?qū)W習(xí)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行長(zhǎng)期穩(wěn)定的培養(yǎng)，從而促進(jìn)視覺(jué)系統(tǒng)發(fā)育。感知覺(jué)學(xué)習(xí)過(guò)程是基于人類大腦的可塑性，通過(guò)特定的視覺(jué)學(xué)習(xí)內(nèi)容或視覺(jué)刺激信號(hào)，激活視覺(jué)通路，調(diào)整和改進(jìn)大腦的神經(jīng)系統(tǒng)信號(hào)的加工、處理、傳導(dǎo)能力，從而實(shí)現(xiàn)重建高級(jí)雙眼視功能的最終目的[12]。同視機(jī)訓(xùn)練對(duì)于視功能的重建亦證明有效[13]，但其價(jià)格相對(duì)昂貴，操作成本較高，并且畫面相對(duì)枯燥乏味和模式固定，利用率較低。感知覺(jué)學(xué)習(xí)則采用網(wǎng)絡(luò)模式，根據(jù)患者個(gè)體進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，采用跟蹤式與調(diào)節(jié)式感知覺(jué)任務(wù)進(jìn)行訓(xùn)練，形象生動(dòng)，操作簡(jiǎn)單，增加患者的興趣，提高其積極性與主觀能動(dòng)性，更具有實(shí)用價(jià)值。因而，對(duì)矯正術(shù)后患者選擇進(jìn)行感知覺(jué)學(xué)習(xí)的訓(xùn)練，對(duì)重建視功能具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者在同時(shí)視功能方面，矯正術(shù)后優(yōu)于治療前，提示斜視矯正手術(shù)在改善同時(shí)視功能方面有效，但在融合、立體視、動(dòng)態(tài)立體視功能方面，視功能改善不明顯。而治療組患者在同時(shí)視、融合、立體視功、動(dòng)態(tài)立體視功能方面，治療后均優(yōu)于治療前，說(shuō)明在進(jìn)行斜視矯正術(shù)的基礎(chǔ)上，配合感知覺(jué)學(xué)習(xí)訓(xùn)練，可促進(jìn)視功能多層次的重建。與單純進(jìn)行矯正術(shù)的患者相比，配合為期3個(gè)月的感知覺(jué)學(xué)習(xí)訓(xùn)練，對(duì)改善融合功能、立體視功能、動(dòng)態(tài)立體視，較單純矯正術(shù)患者明顯。

因而，斜視矯正術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行感知覺(jué)學(xué)習(xí)訓(xùn)練可促進(jìn)視功能重建，患者依從性高，有利于逆轉(zhuǎn)視功能損害進(jìn)程，是間歇性外斜視的有效治療方法。

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（收稿：2015-12-03修回：2016-03-16）

浙江省麗水市中心醫(yī)院眼科（麗水323000）

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