丁積勇 胡關(guān)彪 吳明 柴紹軍

經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨下段復(fù)雜骨折

丁積勇 胡關(guān)彪 吳明 柴紹軍

脛骨下段骨折；微創(chuàng)；內(nèi)固定

脛骨下段復(fù)雜骨折多為高能量損傷所致，軟組織損傷嚴(yán)重，若治療不當(dāng)，常會發(fā)生術(shù)后感染、骨折延遲愈合、骨不連等。本科采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定（MIPPO）治療脛骨下段復(fù)雜骨折26例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2010年1月—2013年12月本科收治脛骨下段復(fù)雜骨折26例，男15例，女11例；年齡21～69歲，平均（36.0±19.4）歲；左側(cè)14例，右側(cè)12例。致傷原因：車禍傷14例，高處墜落傷8例，重物砸傷4例。骨折按AO分型，B1型8例，B2型7例，B3型5例，C1型4例，C3型2例，均為閉合性骨折。

2 治療方法

入院后均行持續(xù)跟骨牽引，必要時加用甘露醇注射液靜滴以促進(jìn)消腫。牽引5～8天后，小腿皮膚出現(xiàn)皺縐后即是手術(shù)時機(jī)。手術(shù)在持續(xù)硬膜外麻醉或全麻下進(jìn)行，先作拔伸牽引及捺正手法，使骨折初步復(fù)位。在內(nèi)踝部及小腿中上段各作一小切口，選擇長度合適的脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定接骨板從內(nèi)踝部插入，先在鋼板遠(yuǎn)端擰入鎖定釘兩枚。再作牽引、旋轉(zhuǎn)等手法，在維持復(fù)位情況下在鋼板近端鉆入克氏針1枚以臨時固定。在透視下查看骨折復(fù)位情況，若骨折有側(cè)方移位，可借用點(diǎn)式復(fù)位鉗或擰入普通螺釘來糾正。骨折復(fù)位、內(nèi)固定放置滿意后，擰入其余螺釘，清洗切口，逐層縫合。術(shù)后抗感染3天，術(shù)后1天即作術(shù)肢踝關(guān)節(jié)、足趾主動伸屈鍛煉及股四頭肌舒縮鍛煉，并逐步加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)被動伸屈鍛煉。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后半年療效評定按照J(rèn)ohner-Wruhs評分標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)：骨折愈合時間≤5個月，走路步態(tài)正常且無疼痛感，膝踝關(guān)節(jié)活動正常。良：骨折愈合時間≤8個月，膝關(guān)節(jié)活動良好，步態(tài)正常，偶感疼痛，踝關(guān)節(jié)活動范圍減少≤25°，旋轉(zhuǎn)成角畸形≤10°，肢體短縮≤5～10mm?？桑汗钦塾系嬖邗诵胁綉B(tài)，中度疼痛，踝關(guān)節(jié)活動＞50°，旋轉(zhuǎn)成角畸形10～20°或肢體短縮11～20mm。差：走路時有明顯的跛腳步態(tài)，疼痛明顯,骨不連或愈合延遲，踝關(guān)節(jié)活動≤50°，旋轉(zhuǎn)成角畸形＞20°或肢體短縮＞20mm。

3.2 結(jié)果26例平均手術(shù)時間70min，術(shù)中平均出血50mL。切口均甲級愈合，住院時間6～15天，平均10天。隨訪10～16個月，平均12個月，26例全部骨性愈合，愈合時間12～24周，平均16周。優(yōu)19例，良6例，可1例。典型病例見圖1。

圖1 王某，男，36歲，復(fù)雜脛骨下段骨折。A：術(shù)前正側(cè)位X線片；B：內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位X線片；C：微創(chuàng)皮膚切口；D：術(shù)后4個月正側(cè)位X線片：骨折線模糊，骨折臨床愈合

4 討論

4.1 脛骨下段復(fù)雜骨折治療現(xiàn)狀脛骨下段復(fù)雜骨折常用治療方法有傳統(tǒng)切復(fù)內(nèi)固定術(shù)、髓內(nèi)釘固定術(shù)、支架外固定術(shù)等。傳統(tǒng)切復(fù)內(nèi)固定術(shù)為使骨折解剖復(fù)位，常常需剝離較多軟組織，增加術(shù)后感染、骨折不愈合等風(fēng)險[2]。研究[3]表明，切復(fù)內(nèi)固定術(shù)對簡單骨折的治療較為理想，可對骨折端進(jìn)行有效加壓，有利于骨折的穩(wěn)定及愈合，而對較為復(fù)雜的粉碎性骨折則并發(fā)癥較多。髓內(nèi)釘為中心固定，符合生物學(xué)固定，但脛骨下段復(fù)雜，骨折線偏下，且偏離骨折狹窄部，固定后骨折穩(wěn)定性堪憂。外固定支架因固定后不夠穩(wěn)定，且不便于護(hù)理，長期固定有針眼感染風(fēng)險，因此多用在開放性骨折或臨時固定。

4.2 MIPPO技術(shù)結(jié)合鎖定鋼板治療脛骨下段復(fù)雜骨折優(yōu)勢AO的治療原則是“解剖復(fù)位、堅強(qiáng)內(nèi)固定、無創(chuàng)操作、無痛早期功能鍛煉”[4]，傳統(tǒng)切復(fù)內(nèi)固定術(shù)是AO理論的集中體現(xiàn)，切復(fù)內(nèi)固定術(shù)對脛骨復(fù)雜骨折有較多并發(fā)癥。BO理論是在AO理論的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，與AO理論的最大區(qū)別在于它更加注意保護(hù)骨折端血供，不追求骨折解剖復(fù)位，以及對骨折的生物學(xué)固定[5]。MIPPO技術(shù)正是BO理論的體現(xiàn)。本手術(shù)把鎖定鋼板從內(nèi)踝小切口插入，置于骨膜上，術(shù)中不暴露骨折端，不追求骨折的解剖復(fù)位，更好地保護(hù)骨折端血供，為骨折的愈合創(chuàng)造有利條件。鮑軍國等[6]報道脛骨骨折傳統(tǒng)切復(fù)內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合時間為（7.81±1.02）個月，李進(jìn)悅[7]報道，脛骨骨折傳統(tǒng)切復(fù)內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合時間為17～19周，本組骨折愈合時間在16周左右，較傳統(tǒng)切復(fù)內(nèi)固定術(shù)愈合時間有所縮短。普通加壓鋼板依靠鋼板與骨干的緊密接觸來獲得穩(wěn)定，鋼板與骨干加壓固定的同時，也破壞了骨干的血供，延緩了骨折的愈合。鎖定鋼板不依靠骨干與鋼板的摩擦穩(wěn)定，鋼板與螺絲自成一體，相當(dāng)于內(nèi)固定支架，具有較好的角穩(wěn)定性。不需要鋼板嚴(yán)密塑形，允許鋼板與骨干間存在一定間隙，方便手術(shù)操作，同時有利于骨折愈合。

4.3 術(shù)前跟骨牽引的必要性脛骨下段復(fù)雜骨折多為高能量損傷所致，軟組織損傷重，骨折錯位明顯，小腿腫脹明顯。此時貿(mào)然手術(shù)，使術(shù)后切口感染、皮膚壞死概率大幅上升。經(jīng)過一段時間的牽引，使骨折錯位得到初步復(fù)位，且使軟組織得到較好修復(fù)，為日后手術(shù)創(chuàng)造條件。同時延期手術(shù)，能使手術(shù)損傷炎癥期與原發(fā)損傷炎癥期相分離，骨誘導(dǎo)因子得以保存，能有效提高骨折愈合率[8]。因此我們應(yīng)重視術(shù)前牽引的重要性。

4.4 手術(shù)技巧MIPPO技術(shù)的核心是不直接暴露骨折端，是一種間接復(fù)位，復(fù)位后彈性固定。因此骨折能否復(fù)位是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。在放置鋼板前，先作拔伸牽引、端、擠、提、按等手法，使骨折初步復(fù)位。在放置鋼板時，因脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)板在脛骨遠(yuǎn)端的位置是恒定的，因此先在鋼板遠(yuǎn)端固定螺釘1～2枚，然后作牽引等手法，注意骨折旋轉(zhuǎn)的糾正，復(fù)位后在鋼板近端鉆入克氏針1枚，使一般骨折的重疊、旋轉(zhuǎn)移位得到糾正。若有較大側(cè)方移位，可借助點(diǎn)式復(fù)位鉗糾正，或在靠近骨折的適當(dāng)位置擰入普通釘1枚，通過螺釘?shù)奶崂颁摪宓臄D壓作用使骨折側(cè)方移位得到糾正。

4.5 MIPPO技術(shù)的局限性滿意復(fù)位永遠(yuǎn)是MIPPO技術(shù)的難中之難，復(fù)位失敗，意味著手術(shù)失敗，有時需借助小切口使骨折復(fù)位。為了使骨折滿意復(fù)位，常需反復(fù)整復(fù)、調(diào)整，從而延長手術(shù)時間。術(shù)中的反復(fù)透視也對患者及醫(yī)者造成了一定的放射傷害。小腿中下段內(nèi)側(cè)無肌肉等軟組織覆蓋，而鋼板又淺居皮下，且鎖定板并未與骨干緊密接觸，常高出骨面，部分患者會有皮下異物感，因此不適用于皮膚菲薄的患者。

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（收稿：2015-10-29修回：2016-03-02）

浙江省紹興市中醫(yī)院骨科（紹興312001）

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