劉飛俊 何登偉 朱科軍 俞偉楊 朱燁 陳劍

Wiltse入路改良經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥

劉飛俊 何登偉 朱科軍 俞偉楊 朱燁 陳劍

復(fù)發(fā)性椎間盤突出；Wiltse；椎間融合術(shù)

椎間盤切除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的主要手術(shù)方式之一，臨床效果良好，但術(shù)后復(fù)發(fā)率為5%～20%[1-2]。腰椎間盤切除術(shù)后經(jīng)6個月或更長時間無癥狀期或明顯緩解期的同一椎間隙殘余椎間盤再次突出并導(dǎo)致腰腿疼痛等癥狀者，稱為復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥（rmtrrent lumbar disc herniation，RLDH）[3]。RLDH給患者造成巨大的痛苦和心理負(fù)擔(dān)，選擇最適宜治療方案顯得尤為重要。本研究采用Wiltse入路直視下改良經(jīng)椎間孔腰椎間融合內(nèi)固定術(shù)（TLIF）治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者21例，操作簡便，隨訪臨床效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2011年6月—2013年12月因腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)腰腿疼痛于我院接受治療的患者21例，男14例，女7例，年齡45～76歲，平均52.5歲；病程8～96個月，平均36.2個月。初次手術(shù)本院5例，外院16例；初次手術(shù)節(jié)段為L4/5 12例，L5/S1 8例，L4/5、L5/S1兩個節(jié)段1例；9例行開窗椎間盤切除術(shù)，6例行半椎板切除椎間盤切除術(shù)，4例行顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù)，2例行椎板切除、椎間盤切除、內(nèi)固定術(shù)，已二次手術(shù)拆除內(nèi)固定術(shù)后；術(shù)前行腰椎正側(cè)位和動力位X線片、腰椎CT和MRI檢查，表現(xiàn)為原手術(shù)部位腰椎間盤突出，偏同側(cè)15例，對側(cè)5例，雙側(cè)1例；伴有腰椎不穩(wěn)4例，側(cè)隱窩狹窄5例。術(shù)前Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）[4]（70.8±8.3）%，腰痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[5]（5.67±0.73）分，腿痛VAS評分（7.71±0.90）分，伴有下肢麻木7例。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎間盤突出癥術(shù)后癥狀緩解＞6個月，再次復(fù)發(fā)或加重；（2）腰痛和（或）下肢疼痛麻木較重，經(jīng)保守治療3個月以上無效；（3）影像學(xué)檢查表現(xiàn)為椎間盤突出和（或）輕度腰椎不穩(wěn)、側(cè)隱窩狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎間盤突出癥術(shù)后癥狀緩解＜6個月而再次復(fù)發(fā)者；（2）經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)（PLDD、射頻消融術(shù)等）對椎旁肌損傷較少者；（3）影像學(xué)檢查表現(xiàn)為椎間盤炎、多節(jié)段腰椎管狹窄、中重度椎管骨性狹窄、中重度腰椎不穩(wěn)；（4）有腰椎再次骨折、腫瘤、感染等患者。

2 方法

2.1 手術(shù)方法全麻后取俯臥位，腹部懸空。C型臂X線機(jī)透視定位，標(biāo)記手術(shù)固定椎雙側(cè)上下椎弓根體表投影連線，即為手術(shù)切口。切開皮下組織。向外側(cè)潛行游離0.5～1cm，約于棘突旁2.5cm處縱行切開腰背筋膜，進(jìn)行多裂肌與最長肌間隙探查，手指鈍性分離兩肌間隙，見小血管出血則用雙極電凝止血，拉鉤將多裂肌向內(nèi)側(cè)牽開，外側(cè)筋膜及肌肉組織用特制拉鉤牽開，顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。用電刀將附著其上的肌肉剝離，椎弓根釘置入點以小關(guān)節(jié)與橫突跟連接部進(jìn)針；同側(cè)再次減壓者切除上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，切除殘余的外側(cè)椎板及疤痕組織，擴(kuò)大神經(jīng)根管減壓，對側(cè)減壓者切除上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，以及椎板的外1/2。暴露出椎間盤后外側(cè)，常規(guī)行椎間盤切除，徹底清除椎間隙內(nèi)軟組織，刮除軟骨終板，椎間前半部植骨（同側(cè)減壓植骨量較少者，可取髂骨自體骨植骨）并打壓緊密，按照試模選擇合適大小的腎形椎間融合器斜向置入椎間隙中央，安裝椎弓根釘棒系統(tǒng)并加壓固定。同法顯露對側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，置入椎弓根螺釘固定，有神經(jīng)根癥狀者再行神經(jīng)根管減壓；雙側(cè)減壓的保留后部棘突韌帶復(fù)合體。C型臂X線機(jī)透視正側(cè)位圖像，確認(rèn)椎弓根釘、連接棒及椎間融合器位置后，沖洗關(guān)閉切口，未減壓側(cè)不放置引流管。

2.2 術(shù)后處理密切關(guān)注病情，保持切口引流通暢，引流量＜50mL/天時拔除引流管，術(shù)后視體溫、血常規(guī)情況使用抗生素2～3天預(yù)防感染，術(shù)后第二天開始進(jìn)行直腿抬高鍛煉，術(shù)后3～5天復(fù)查腰椎X線及CT、腰圍保護(hù)下起床活動，術(shù)后2周內(nèi)出院，腰圍佩戴3個月。

2.3 觀察指標(biāo)及方法

2.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo)記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口引流量、手術(shù)并發(fā)癥情況，觀察患者術(shù)后下床活動時間和術(shù)后平均住院時間。

2.3.2 影像學(xué)評價術(shù)后3～5天復(fù)查腰椎X線及CT三維重建檢查，觀察椎弓根螺釘及融合器位置，術(shù)后1、3、6、12個月進(jìn)行門診隨訪，行腰椎正側(cè)位X線片檢查，術(shù)后3個月復(fù)查腰椎CT三維重建。末次隨訪再次復(fù)查腰椎CT三維重建，應(yīng)用改良Brantigan評分[6]評價椎間融合情況：4分，完全融合，塑形良好；3分，融合良好，但仍有少量透光線；2分，上下部分（50%）連接，但仍有多量透光線；1分，上下部分未連接，但骨量較術(shù)后即時植骨量多；0分，上下部分未連接，高度丟失，植骨吸收。≥3分者視為融合。

2.3.3 術(shù)后療效評價術(shù)前1天、術(shù)后2周、3個月及末次隨訪時，采用VAS分別評價患者腰痛及下肢疼痛情況，采用ODI評價患者手術(shù)前、術(shù)后3個月復(fù)查時及末次隨訪的腰椎功能改善情況。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（） 表示，手術(shù)前后腰痛、下肢痛VAS評分及ODI指數(shù)行配對資料t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

手術(shù)均由同一術(shù)者完成，均行Wiltse入路雙側(cè)內(nèi)固定，改良經(jīng)椎間孔減壓腰椎間融合術(shù)，單側(cè)減壓15例，雙側(cè)減壓6例。平均手術(shù)時間（122.38±21.13）min，平均術(shù)中失血量（252.38±94.17）mL。19例（2例因腦脊液漏未統(tǒng)計）術(shù)后2～3天拔除切口引流管，術(shù)后引流量（90.45±25.57）mL，圍手術(shù)期發(fā)生腦脊液漏2例，無神經(jīng)根損傷、融合器移位、切口感染等并發(fā)癥，無合并癥加重。所有患者隨訪18～36個月，平均隨訪時間（21.3±2.4）個月。復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片未發(fā)現(xiàn)內(nèi)置物松動、斷裂或變形，4例殘留下肢神經(jīng)根支配區(qū)域麻木，無肌力下降表現(xiàn)。術(shù)后2周、3個月、末次隨訪腰背痛、下肢痛VAS評分均較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3個月及末次隨訪ODI均較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。末次隨訪復(fù)查腰椎CT，根據(jù)改良Bridwell椎間融合評價標(biāo)準(zhǔn)，4分8例（38.1%），3分12例（57.1%），2分1例（4.8%），見圖1（插頁）。

表1 手術(shù)前后患者VAS評分和ODI指數(shù)比較（分，）

表1 手術(shù)前后患者VAS評分和ODI指數(shù)比較（分，）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；VAS：視覺模擬評分；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)；“-”：無數(shù)據(jù)

時間術(shù)前術(shù)后2周術(shù)后3個月末次隨訪例數(shù)21 21 21 21腰痛VAS評分5.67±0.73 3.14±0.79* 2.24±0.76* 1.90±0.94*下肢痛VAS評分7.71±0.90 2.80±0.60* 2.28±0.84* 0.95±1.17* ODI指數(shù)（%）70.8±8.3 -20.4±7.6* 16.5±6.3*

4 討論

4.1 復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥Wiltse入路治療的選擇

研究[1-3，7]報道RLDH發(fā)生率為5%～20%，隨訪時間越長，RLDH發(fā)生率越高。腰椎間盤切除術(shù)后腰椎間盤突出復(fù)發(fā)部位可為原手術(shù)部位的同側(cè)和（或）對側(cè)，但發(fā)生在對側(cè)的相對較少，Suk等[7]報道RLDH中對側(cè)發(fā)生率為25%。而且，本研究也證實了同側(cè)需進(jìn)行再次手術(shù)減壓16例（16/21，76.2%），比例較高。文獻(xiàn)[8-9]報道在保守治療無效的情況下往往需要再次手術(shù)治療，腰椎翻修手術(shù)采用融合手術(shù)比非融合手術(shù)獲得更高的成功率。

在諸多腰椎融合手術(shù)方式中，TLIF經(jīng)椎間孔入路可減壓中央椎管和神經(jīng)根管，擴(kuò)大椎間孔，完成椎間植骨和融合器放置。與經(jīng)后路腰椎椎體間融合（PLIF）比較，可保留腰椎后方復(fù)合結(jié)構(gòu)，減少對硬膜囊及神經(jīng)根的牽拉。其安全性和優(yōu)點逐漸被臨床所認(rèn)可。但復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出患者術(shù)后，由于初次手術(shù)對組織結(jié)構(gòu)的破壞及瘢痕組織粘連等，使翻修難度增大，并發(fā)癥發(fā)生率增高。Foley等[10]報道微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（MIS-TLIF），隨著內(nèi)鏡技術(shù)及輔助器械的研究更新，MIS-TLIF快速發(fā)展，適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，可以包括絕大多數(shù)腰椎退變性疾病。臨床研究[11-13]發(fā)現(xiàn)，MIS-TLIF可顯著減少手術(shù)出血、術(shù)后早期傷口疼痛和鎮(zhèn)痛劑使用；而且通過血液炎性因子檢測、局部MRI觀察和骶棘肌檢查，證實MISTLIF可以減輕軟組織損傷、保護(hù)骶棘肌的結(jié)構(gòu)和功能。但MIS-TLIF還存在一些缺點和不足。如需要昂貴的設(shè)備器材、較長的學(xué)習(xí)曲線，以及放射線暴露對患者和手術(shù)團(tuán)隊的影響，只能在一些大型醫(yī)院才得以開展。

Wiltse[14]提出經(jīng)多裂肌與最長肌間隙入路治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥，隨后該入路在胸腰段脊柱骨折的治療中得到應(yīng)用。認(rèn)為該間隙多位于正中線旁開2cm。Olivier等[15]對該手術(shù)入路進(jìn)行解剖學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)在后正中線旁開30mm處表皮微動脈網(wǎng)絡(luò)中微動脈數(shù)量最少。因此該間隙在L3～S1節(jié)段體表投影為距后正中線2.5～3.0cm。臨床研究[16-18]表明，Wiltse入路TLIF手術(shù)治療退變性腰椎滑脫均可達(dá)到滿意的椎間融合率和臨床效果，與后正中入路相比，術(shù)中出血量相對較少，術(shù)后恢復(fù)相對較快，術(shù)后腰背痛的發(fā)生率更低。本組研究中手術(shù)總失血量也相對較少，術(shù)后較早下地鍛煉。該入路能保留所有中線結(jié)構(gòu)的完整性，包括棘突、棘間韌帶以及多裂肌在棘突上的附著點。這些結(jié)構(gòu)的完整性對于脊柱的穩(wěn)定性非常重要，對于腰部翻修手術(shù)的患者顯得尤為重要。

4.2 Wiltse入路TLIF的改良經(jīng)Wiltse入路進(jìn)行椎管減壓和椎間盤切除，其主要的手術(shù)步驟與傳統(tǒng)TLIF相似，但由于術(shù)野角度發(fā)生了改變，本研究對Wiltse入路進(jìn)行了一些改良。（1）切口選擇。目前Wiltse入路手術(shù)切口主要包括棘突旁雙縱行切口和正中單一切口兩種，各有優(yōu)缺點。因正中存在原手術(shù)切口疤痕，本組手術(shù)均采用旁正中切口，需椎管減壓側(cè)切口可略長，切口偏內(nèi)，為距旁正中2～2.5cm，外側(cè)筋膜隨最長肌向外牽開，避免內(nèi)側(cè)筋膜遮擋視線，手術(shù)視野大，利于椎管內(nèi)減壓；無需減壓側(cè)切口可略短，為距旁正中2.5～3cm，稍靠外擰入椎弓根螺釘，可減少多裂肌剝離。（2）顯露關(guān)節(jié)突及橫突根部后，宜先進(jìn)行椎弓根釘置釘，進(jìn)針點稍靠外、加大進(jìn)針角度、增加釘?shù)篱L度，以提供更加強(qiáng)大的抗拔出力；置釘后上縱棒，無需擰緊螺帽，可以利用縱棒作為拉鉤支點，術(shù)野暴露充分，方便椎管減壓、椎間盤摘除及椎間融合。（3）常規(guī)TLIF需切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，經(jīng)單側(cè)椎間孔操作，無須打開椎管，雖能減少硬膜和神經(jīng)根的牽拉，減小手術(shù)范圍，但勢必會破壞后柱的穩(wěn)定性。在處理病變的椎體間隙時，斜向的工作距離亦增加，手術(shù)的難度亦會相應(yīng)增加，而且對于伴坐骨神經(jīng)痛的單純椎間盤突出癥患者或中央型椎間盤突出癥患者，常規(guī)應(yīng)用TLIF可能不妥；我們將常規(guī)TLIF工作區(qū)域內(nèi)移，即改良TLIF，但位于PLIF工作區(qū)域外側(cè)，即切除椎板的下2/3、下關(guān)節(jié)突和下位脊椎上關(guān)節(jié)突的內(nèi)1/3，保護(hù)并盡量少牽拉硬膜及神經(jīng)根，斜向處理病變椎體間隙時工作距離相對較短，通過此方法完成椎體間植骨，理論上具有PLIF和常規(guī)TLIF所不可比擬的優(yōu)勢，有望能最大限度地避免脊髓、硬膜和神經(jīng)根的損傷。先從外側(cè)減壓，然后才逐漸向內(nèi)擴(kuò)大切除。同側(cè)再次減壓者切除上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，切除殘余的外側(cè)椎板及疤痕組織；對側(cè)減壓者切除上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，以及椎板的外1/2部分，無需完全顯露椎管，但需對神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓，盡量較少椎管內(nèi)干擾，避免發(fā)生腦脊液漏。（4）因減壓側(cè)已完全去除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，重視椎體間植骨融合。對于減壓后植骨量不足的患者可取髂骨自體骨植骨，減少異體骨或人造骨植骨。

本研究表明，Wiltse入路TLIF治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥手術(shù)入路安全可靠，療效佳。而且該入路能避免側(cè)方牽拉、剝離等再次損傷疤痕化的多裂肌，以及后柱復(fù)合體的進(jìn)一步損害，適合腰椎大多數(shù)翻修手術(shù)，是符合微創(chuàng)理念的入路選擇之一。

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（收稿：2016-01-20修回：2016-03-20）

浙江省麗水市科技計劃項目（No.2012JYZB92）

浙江省麗水市中心醫(yī)院脊柱外科（麗水323000）

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