王炎強(qiáng)孫紹洋張炳俊李海燕楊瑜鮑健胡學(xué)強(qiáng)陸正齊

大動(dòng)脈粥樣硬化性首發(fā)急性缺血性卒中的危險(xiǎn)因素與分布特點(diǎn)☆

王炎強(qiáng)*孫紹洋#張炳俊△李海燕△楊瑜△鮑健△胡學(xué)強(qiáng)△陸正齊△

目的回顧性分析大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（large artery atherosclerotic stenosis，LAAs）致首發(fā)急性缺血性卒中患者受累血管與相關(guān)危險(xiǎn)因素的關(guān)系。方法收集2009年1月至2014年12月住院的責(zé)任LAAs致首發(fā)急性缺血性卒中342例患者的臨床與影像學(xué)相關(guān)資料，進(jìn)行組內(nèi)比較和多因素logistic回歸分析其危險(xiǎn)因素。結(jié)果顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）以大腦中動(dòng)脈（middle cerebral ar?tery，MCA）多見(jiàn)（47.0%），顱外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（extracranial atherosclerotic stenosis，ECAS）以頸內(nèi)動(dòng)脈（inter?nal carotid artery，ICA）顱外段多見(jiàn)（65.0%）。與ECAS組相比，ICAS組腦梗死與代謝綜合征（metabolic syndrome，MetS）（OR=1.586，95%CI：1.232～2.268）及載脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）/載脂蛋白A1（apolipoprotein A-I，ApoA-I）（OR=1.926，95%CI：1.051～4.288）顯著相關(guān)，與無(wú)腦動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（noncerebral atherosclerotic ste?nosis，NCAS）組相比，ICAS組與高血壓（OR=3.603，95%CI：1.675～12.485）、MetS（OR=2.268，95%CI：1.274～6.103）、高糖化血紅蛋白（HbA1c）（OR=2.015，95%CI：1.182～5.613）及ApoB/ApoA I（OR=1.948，95%CI：1.157～4.285）相關(guān)。在ICAS患者中，與前循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄腦梗死組相比，后循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄致腦梗死組的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括高血壓（OR=1，750，95%CI：1.042～2，953，P=0.009）、高血同型半胱氨酸（Hcy）（OR=2.437，95% CI：1.492～3.505，P=0.005）及高HbA1c（OR=1.769，95%CI：1.034～3.121，P=0.005）。結(jié)論缺血性腦卒中患者ICAS的發(fā)生率可能高于ECAS，ICAS腦梗死的危險(xiǎn)因素不同于NCAS及ECAS；后循環(huán)ICAS腦梗死的發(fā)生與代謝指標(biāo)紊亂密切相關(guān)。

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄 顱外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄 前循環(huán) 后循環(huán) 缺血性卒中

【Abstract】Objective To investigate the distribution characteristics and risk factors of intracranial atherosclerotic stenosis ischemic stroke.Methods We retrospectively collected 342 consecutive patients with first-ever ischemic stroke. Clinical data was collected including demographics，the presence of risk factors，MRI with MRA and other routine admis?sion laboratory tests.Results Intracranial atherosclerotic stenosis（ICAS）was located most frequently in MCA（47.0%），Extracranial internal carotid artery was the most common affected artery（65.0%）among extracranial atherosclerotic steno?sis（ECAS）.MetS（OR=1.586，95%CI：1.232～2.268），ApoB/ApoA1 ratio（OR=1.926，95%CI：1.051～4.288），were as?sociated with ICAS（vs ECAS），whereas hypertension（OR=3.603，95%CI：1.675～12.485），MetS（OR=2.268，95%CI：1.274～6.103），HbA1c（OR=2.015，95%CI：1.182～5.613）and ApoB/ApoA I ratio（OR=1.948，95%CI：1.157～4.285）were related to ICAS（vs NCAS）.Hypertension（OR=2.437，95%CI：1.492～3.505，P=0.005），Hcy（OR=2.437，95%CI：1.492～3.505，P=0.005）and HbA1c（OR=1.769，95%CI：1.034～3.121，P=0.005）were the independent risk factors re?lated to posterior circulation strokes（vs anterior circulation strokes）in ICAS strokes.Conclusions The occurrence of ICAS may be more frequent than that of ECAS in ischemic stroke.Posterior circulation ICAS strokes seems to be close?ly associated with metabolic derangement.

【Key words】Intracranial atherosclerotic stenosis Extracranial atherosclerotic stenosis Anterior circulation Pos?terior circulation Ischemic stroke

腦動(dòng)脈粥樣硬化性血管狹窄（cerebral athero?sclerosis vascular stenosis，CAVS）是缺血性卒中的常見(jiàn)病因及復(fù)發(fā)性腦卒中與血管性死亡的主要因素，尤其在我國(guó)，由CAVS導(dǎo)致的缺血性卒中發(fā)病率及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日趨增加［1-3］。目前關(guān)于傳統(tǒng)血管危險(xiǎn)因素對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（large artery ath?erosclerotic stenosis，LAAs）致急性缺血性卒中的影響未取得一致性的結(jié)論［3-7］。本文就責(zé)任LAAs致首發(fā)急性缺血性卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2009年1月至2014年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的LAA性首發(fā)缺血性卒中患者342例及無(wú)腦動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄致首發(fā)缺血性卒中患者329例；其中男439例，女232例，平均年齡（63.42±11.85）歲。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①責(zé)任癥狀性LAAs及無(wú)腦動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄致首發(fā)缺血性卒中患者，病程＜7天，年齡≥18歲，②符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，且大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中定義依據(jù)TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)［9］，③經(jīng)頭顱彌散加權(quán)磁共振成像（diffusion weighted imaging，DWI）和磁共振血管造影（magnetic resonance angi?ography，MRA）和/或CT血管造影確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)浬⒓訖?quán)成像無(wú)與臨床表現(xiàn)相符的急性梗死灶及梗死病灶不在責(zé)任動(dòng)脈供血區(qū)；②顱內(nèi)外動(dòng)脈同時(shí)存在粥樣硬化及升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓近端動(dòng)脈粥樣硬化；③腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作及腦出血史；④應(yīng)用調(diào)脂藥物治療＞1個(gè)月者，進(jìn)行溶栓或其他血管內(nèi)介入治療者；⑤心源性腦卒中包括近期心肌梗死（＜4周）、心房顫動(dòng)、人工瓣膜、擴(kuò)張型心肌病、風(fēng)濕性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變、左心耳血栓形成、左心室附壁血栓、左心室室壁瘤、心房粘液瘤、感染性心內(nèi)膜炎等；⑥動(dòng)脈夾層、煙霧病、血管炎、風(fēng)濕免疫病、惡性腫瘤、外傷、凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病、其他無(wú)法明確病因；⑦皮質(zhì)下病灶DWI直徑＜15 mm，各種腔隙綜合征，雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)均有梗死病變者；⑧檢查及資料記錄不全患者。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2研究方法登記患者人口學(xué)特點(diǎn)、既往史（高血壓，糖尿病，高脂血癥［10］，心臟疾病，代謝綜合征［11］等）、生活方式（吸煙、飲酒習(xí)慣［10］）、輔助檢查包括同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）［10］、血脂（TC、TG、HDL-C、LDL-C、apoB100、apoAI）、糖化血紅蛋白（HbAlc）、顱內(nèi)外動(dòng)脈范圍［12］、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄狹窄的判定［13］、顱內(nèi)病灶的記錄及MRI與磁共振血管造影（MRA）［14］，頸動(dòng)脈多普勒超聲，心電圖，超聲心動(dòng)圖等，各血項(xiàng)目入院后第2天收取標(biāo)本，影像學(xué)于入院后3 d內(nèi)完成。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，ICAS組與ECAS組，前循環(huán)梗死組與后循環(huán)梗死組采用單因素方差分析及兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以陽(yáng)性例數(shù)、構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，有意義的單因素分析結(jié)果進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析，以比值比（odds ra?tio，OR）值及95%置信區(qū)間（confidence interval，95%CI）估計(jì)各因素的危險(xiǎn)度，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

2.1一般臨床特征 責(zé)任癥狀性LAAs致首發(fā)缺血性卒中342例，其中ICAS致缺血性卒中260例，男157例，女103例，平均年齡（64.79±11.03）歲，以MCA（47.0%）及PCA粥樣硬化性狹窄（28.8%）多見(jiàn)，ECAS致缺血性卒中82例，男61例，女21例，平均年齡（65.47±12.24）歲，以ICA顱外段粥樣硬化性狹窄多見(jiàn)（65.0%）。無(wú)腦動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄致首發(fā)缺血性卒中329例，男221例，女108例，平均年齡（60.11±11.69）歲。

2.2 LAAs性首發(fā)缺血性卒中單因素分析 ICAS、ECAS、NCAS 3組年齡、高血壓、MetS、高Hcy血癥、HbAlc、ApoB、ApoB/ApoA1比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與ECAS組相比，ICAS MetS、ApoB、ApoB/ApoA1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與NCAS組相比，ICAS組年齡、高血壓、高Hcy血癥、HbAlc、ApoB比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在ICAS患者中，與前循環(huán)腦梗死組相比，后循環(huán)腦梗死組高年齡、高血壓、吸煙、高Hcy血癥、HbAlc差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1、4）。

表1三組患者一般資料

2.3 LAAs性首發(fā)缺血性卒中多因素Logistic回歸分析 上述單因素分析中的有意義的因素分別引入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：與ECAS組相比，MetS、ApoB/ApoA1是ICAS組獨(dú)立危險(xiǎn)因素；與NCAS組相比，高血壓、MetS、HbAlc、ApoB/ApoA1 是ICAS組獨(dú)立危險(xiǎn)因素；在ICAS患者中，與前循環(huán)腦梗死組相比，高血壓、高血同型半胱氨酸（Hcy）及高HbA1c是后循環(huán)腦梗死組的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2、3、5）。

3　討論

顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是缺血性腦卒中重要致病因素，由于發(fā)病人群、種族、地域、遺傳背景、檢查方法的差異，文獻(xiàn)對(duì)其危險(xiǎn)因素研究尚不充分，結(jié)果存在很大差異［4-6，12］。本研究排除了顱內(nèi)外動(dòng)脈同時(shí)存在粥樣硬化及升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓近端動(dòng)脈粥樣硬化、前后循環(huán)同時(shí)存在病變因素，規(guī)范了腦動(dòng)脈狹窄評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及顱內(nèi)外血管范圍、卒中發(fā)病與DWI成像時(shí)間間隔，回顧性分析了責(zé)任LAAs致首發(fā)急性缺血性卒中的相關(guān)及獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

既往研究表明在亞洲人群中性別（女性）、年齡（高年齡）、高血壓、糖尿病、血脂異常、MetS、吸煙等多個(gè)危險(xiǎn)因素與顱內(nèi)外動(dòng)脈硬化性狹窄密切相關(guān)，其中顱內(nèi)動(dòng)脈硬化及狹窄與女性、吸煙、高血壓、糖尿病、MetS、apoB/apoAI、apoE、hs-CRP相關(guān)，而男性、年齡、吸煙、血脂異常尤其LDL，與顱外動(dòng)脈硬化及狹窄相關(guān)［15-22］。本研究發(fā)現(xiàn)年齡、高血壓、糖尿病、MetS、高Hcy血癥、HbAlc、apoB、apoB/apoA1與顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄卒中相關(guān)；與ECAS相比，MetS、ApoB、ApoB/ApoA1是ICAS危險(xiǎn)因素；與NCAS相比，年齡、高血壓、高Hcy血癥、HbAlc、ApoB、ApoB/ApoA1是ICAS危險(xiǎn)因素，年齡、吸煙、HbAlc是ECAS危險(xiǎn)因素。表明顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄卒中主要與代謝性因素相關(guān)，推測(cè)諸多代謝性疊加累積效應(yīng)，在年齡的基礎(chǔ)上促進(jìn)顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄卒中的發(fā)生，重視改善不良的生活方式及飲食習(xí)慣，控制不同的危險(xiǎn)因素，尤其代謝性因素是降低缺血性腦卒中的發(fā)病率和改善其預(yù)后主要措施［2，18］。

表4不同梗死部位ICAS組患者一般資料

表2　ICAS發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

表3　ICAS發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

本研究還發(fā)現(xiàn)MetS是ICAS卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與以前文獻(xiàn)報(bào)道一致［15-16］，推測(cè)MetS作為危險(xiǎn)因素的集合體，即腹型肥胖、血脂異常，高血糖，高血壓，及各組分啟動(dòng)了氧化應(yīng)激，增加胰島素抵抗，導(dǎo)致內(nèi)皮功能損傷，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展［23-24］；其次顱內(nèi)動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)及其血流動(dòng)力學(xué)與顱外動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈的不同易發(fā)生MetS［15-16］。ApoB/ ApoA1也是ICAS卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與ApoB、ApoA1不同生物學(xué)功能相關(guān)。ApoB水平反應(yīng)了促炎因素的生成及動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，ApoA1具有膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)及抗炎、抗氧化的功能，ApoB/ApoA1與MetS、ICAS密切相關(guān)［25-27］。KIM［12］報(bào)道高血壓、糖尿病與后循環(huán)病變相關(guān)，代謝綜合征只在后循環(huán)卒中是與顱內(nèi)動(dòng)脈硬化相關(guān)一種因素。本研究發(fā)現(xiàn)在ICAS患者中年齡、高血壓、吸煙、高Hcy血癥、HbAlc是后循環(huán)卒中的危險(xiǎn)因素，但后循環(huán)卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是高血壓、高Hcy血癥、HbAlc，目前研究報(bào)道甚少，需進(jìn)一步探討。

表5 ICAS組患者后循環(huán)腦梗死的多因素Logistic回歸分析

本研究的局限性：①責(zé)任癥狀性LAAs及無(wú)腦動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄致首發(fā)缺血性卒中患者潛在病因或危險(xiǎn)因素方面未進(jìn)行全面的篩查，如蛋自C、蛋自S等，仍有患者未能明確病因，可能存在遺漏；②本研究對(duì)CAVS評(píng)估未采用高分辨率磁共振成像（HRMRI）、DSA；③回顧性研究，不可避免存在偏倚現(xiàn)象；所選擇患病人群的地域限制，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本多中心前瞻性研究評(píng)估。

總之，明確LAAs致首發(fā)急性缺血性卒中的相關(guān)及獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可針對(duì)性多方面干預(yù)及完善一級(jí)預(yù)防，有利于降低其發(fā)病率、致殘率及死亡率，為L(zhǎng)AAs致缺血性卒中診治與預(yù)防提供可靠的臨床依據(jù)。

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（責(zé)任編輯：李立）

Analysis of risk factors and distribution characteristics in first-ever acute ischemic stroke with large ar?tery atherosclerotic stenosis.

WANG Yanqiang，SUN Shaoyang，ZHANG Bingjun，LI Haiyan，YANG Yu，BAO Jian，HU Xueqiang，LU Zhengqi.Department of Neurology，The Affiliated Hospital of Wei fang Medical University，Weifang 261031，China.Tel：0536-8835726.

R743.3

A

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.04.006
☆山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2015WS0051）
*濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（濰坊261031）
#青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科
△中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

（E-mail：wangqiangdoctor@126.com）

2015-10-03）