馮文峰王剛宋燁張國忠李明洲何小艷劉丹肖浩江漆松濤

顳淺動脈-大腦中動脈搭橋聯(lián)合血管內(nèi)栓塞治療前循環(huán)巨大蛇形動脈瘤

馮文峰*王剛*宋燁*張國忠*李明洲*何小艷*劉丹*肖浩江*漆松濤*

目的應用顳淺動脈-大腦中動脈搭橋聯(lián)合血管內(nèi)動脈瘤曠置或孤立術(shù)治療3例前循環(huán)巨大蛇形動脈瘤，評估安全性及有效性。方法 2例頸內(nèi)動脈巨大蛇形動脈瘤，1例大腦中動脈上干巨大蛇形動脈瘤。復合手術(shù)室內(nèi)先行全腦血管造影，準確選擇供血動脈、受體血管，體表定位骨窗后開顱行顳淺動脈-大腦中動脈搭橋，造影證實血管通暢后，行血管內(nèi)動脈瘤曠置或孤立術(shù)。術(shù)后3個月行磁共振隨訪，術(shù)后6個月行DSA或MRA隨訪。結(jié)果術(shù)中造影提示血管吻合均通暢，2例頸內(nèi)動脈蛇形動脈瘤行ICA球囊閉塞曠置動脈瘤，其中1例術(shù)中夾閉動脈瘤流出道行孤立術(shù)，術(shù)中造影提示動脈瘤少量顯影并造影劑明顯滯留。1例大腦中動脈上干蛇形動脈瘤行彈簧圈栓塞腔內(nèi)閉塞術(shù)孤立動脈瘤，術(shù)中造影提示動脈瘤完全不顯影。術(shù)后MRI檢查提示3例動脈瘤均血栓形成，1例出現(xiàn)分水嶺梗塞，治療后遺留輕度面癱。出院時GOS評分5分2例，4分1例。術(shù)后6個月復查DSA或MRA，動脈瘤無復發(fā)，載瘤動脈及吻合血管通暢，3例患者GOS評分均5分。結(jié)論復合手術(shù)內(nèi)顳淺動脈-大腦中動脈搭橋聯(lián)合血管內(nèi)動脈瘤曠置或孤立術(shù)治療前循環(huán)巨大蛇形動脈瘤可提高治療精確性，創(chuàng)傷小，安全、有效。

巨大蛇形動脈瘤 復合手術(shù) 搭橋 血管內(nèi)治療

蛇形動脈瘤最早由Segal等于1977年提出［1］，是一種特殊類型的顱內(nèi)巨大動脈瘤，指巨大（直徑＞25mm）、部分血栓化的、其內(nèi)有迂曲血管通道并有相互分離的流入口和流出口的顱內(nèi)動脈瘤。由于特殊的臨床和病理特征，臨床治療難度大。南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院神經(jīng)外科應用復合手術(shù)治療3例顱內(nèi)前循環(huán)蛇形動脈瘤，效果確切，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　對象及方法

1.1研究對象 2014年12月至2015年10月，南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院神經(jīng)外科應用復合手術(shù)治療3例前循環(huán)巨大蛇形動脈瘤。男2例，女1例，年齡32～52歲，主因頭痛行CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)巨大蛇形動脈瘤，入院后均行DSA造影證實診斷，其中2例為頸內(nèi)動脈蛇形動脈瘤，1例為左側(cè)大腦中動脈上干蛇形動脈瘤（見表1）。

1.2術(shù)前評估 頸內(nèi)動脈動脈瘤術(shù)前行球囊閉塞試驗，2例患者均無臨床癥狀，但充盈時間較對側(cè)延長超過1s。大腦中動脈蛇形動脈瘤患者術(shù)前行灌注CT檢查，提示MTT時間明顯延長（右側(cè)6.44s，左側(cè)11.26s）。

1.3 手術(shù)方式 復合手術(shù)室內(nèi)治療，全麻后，右腹股溝部常規(guī)消毒鋪單，穿刺部位局部浸潤麻醉，以Seldinger法穿刺右側(cè)股動脈，留置導管鞘，持續(xù)加壓滴注，考慮開顱手術(shù)出血風險，不予全身肝素化。DSA造影選擇大腦中動脈分支作為受體血管并在體表做相應標記，血管超聲標記顳淺動脈走形，結(jié)合二者位置設(shè)計開顱皮瓣及骨窗。例1及例2先行顳淺動脈額、頂雙支搭橋，術(shù)中行DSA造影，吻合通暢并血流代償良好后，再釋放可脫球囊閉塞頸內(nèi)動脈（2枚金球囊，分別位于頸內(nèi)動脈入顱段及起始部），其中例1術(shù)中分離側(cè)裂池、頸動脈池后以動脈瘤夾夾閉蛇形動脈瘤流出道行孤立術(shù)。例3先行顳淺動脈-大腦中動脈搭橋，術(shù)中造影提示血流通暢后，再通過微導管釋放彈簧圈閉塞動脈瘤流入道及流出道，行動脈瘤腔內(nèi)孤立術(shù)。術(shù)后行MRI檢查，評估動脈瘤情況及有無手術(shù)相關(guān)梗塞。復查灌注CT了解缺血情況。

表1臨床資料

圖1女性，39歲，頭痛行MR檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤（A），DSA檢查提示右側(cè)頸內(nèi)動脈、后交通動脈瘤巨大蛇形動脈瘤（B、C），行顳淺動脈額支（D）、頂支（E）大腦中動脈搭橋，術(shù)中造影證實吻合通暢后行頸內(nèi)動脈球囊閉塞并術(shù)中夾閉動脈瘤流出道行動脈瘤孤立術(shù)（F），術(shù)后恢復順利，MR未見新發(fā)梗塞（G），出院GOS評分5分（H），術(shù)后復查DSA提示吻合通暢（I）

2　結(jié)果

3例患者術(shù)后均未出現(xiàn)顱內(nèi)感染，術(shù)后復查MRI提示動脈瘤內(nèi)血栓形成，例2出現(xiàn)術(shù)側(cè)分水嶺區(qū)梗塞，治療后恢復，遺留輕度面癱，出院時GOS評分4分，例1及例3均恢復順利，出院時GOS評分5分。例3術(shù)后復查灌注CT，提示血流明顯改善，MTT（右側(cè)3.57s，左側(cè)5.3s）。術(shù)后2～6個月臨床隨訪，無新發(fā)陽性體征，例2患者GOS評分改善，評分5分。3例均行DSA造影隨訪移植血管通暢，顱內(nèi)動脈瘤消失。

3　討論

蛇形動脈瘤是一種特殊類型的動脈瘤［1］，其形成機制至今仍末形成統(tǒng)一觀點，但在形成過程中管腔內(nèi)反復原位出血及血栓形成，這一方面導致成熟的機化血栓和堵塞供瘤動脈，另一方面造成動脈瘤的擴張及占位效應，所以蛇形動脈瘤的臨床表現(xiàn)多為占位效應及缺血癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐、眩暈、視物模糊、復視、一側(cè)肢體感覺或運動異常，偶見精神異常，有時可見視乳頭水腫，其他陽性體征較為少見。

目前對于蛇形動脈瘤已不主張保守治療［3］，因為常因瘤體增大、缺血癥狀加重而導致不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)功能損傷。蛇形動脈瘤幾乎不存在可夾閉瘤頸，同時巨大的瘤體阻擋了近端載瘤動脈的暴露，使得夾閉、包裹等治療方式均存在難度，圍手術(shù)期死殘率可高達30%～35%［3］。搭橋后閉塞載瘤動脈是有效的治療方式，但近端載瘤動脈的處理存在難度，無論一期治療或者分期處理，均有較大的手術(shù)創(chuàng)傷［4-6］。近年來，介入治療材料及理念的發(fā)展極大的促進了動脈瘤治療的進步，但是對于蛇形動脈瘤，顯著的高復發(fā)風險、不能保證遠端血運重建等缺點，使得介入治療亦無明顯優(yōu)勢［7］。本研究通過復合手術(shù)的方式將DSA造影、血管內(nèi)介入及顯微手術(shù)相結(jié)合，揚長避短，降低治療難度，提高蛇形動脈瘤療效，同時減少治療創(chuàng)傷性。其優(yōu)點主要在于：①一站式診療。術(shù)中DSA造影準確定位后行顱內(nèi)外搭橋，評估后再通過血管內(nèi)途徑一期處理動脈瘤，完整治療動脈瘤，避免患者的的多次麻醉及手術(shù)風險，以及可能的心理創(chuàng)傷［7］。流入道血流的即刻閉塞有利于動脈瘤的治療，降低橋血管閉塞的風險［8］。②實時評價。對于顱內(nèi)外搭橋手術(shù)，橋血管的通暢性與預后密切相關(guān)，術(shù)中評估可以采用吲哚菁綠熒光造影或多普勒超聲等評估，但前者只能觀察術(shù)野中已暴露血管的充盈情況，而后者只能測量可觸及血管內(nèi)血流速度，對于血運重建后遠端代償范圍及血流情況均無法評價［9-11］。而復合手術(shù)室進行術(shù)中DSA造影可以完整評價橋血管路徑的通暢、吻合口有無狹窄、遠端血管的代償范圍及血流速度，為閉塞載瘤動脈提供有效依據(jù)。本組3例動脈瘤行顳淺動脈大腦中動脈搭橋，術(shù)中造影均提示吻合通暢，遠端血流代償良好，予閉塞載瘤動脈行動脈瘤曠置或孤立術(shù)。③更加微創(chuàng)。通過結(jié)合介入及開放手術(shù)的優(yōu)勢，保證治療效果的同時減少手術(shù)創(chuàng)傷。對于部分蛇形動脈瘤，血運重建后行載瘤動脈閉塞曠置動脈瘤是有效的治療方式。血運重建通過在顯微鏡下將顳淺動脈與大腦中動脈分支端側(cè)吻合完成，而頸內(nèi)動脈的閉塞在手術(shù)室需開放頸部切口暴露頸內(nèi)動脈后行結(jié)扎術(shù)，而在復合手術(shù)室，可以通過血管內(nèi)途徑釋放金球囊行腔內(nèi)閉塞術(shù)，避免行頸部切口，治療過程更加微創(chuàng)。本組2例患者顳淺動脈雙支搭橋后通過血管內(nèi)途徑釋放金球囊閉塞頸內(nèi)動脈，效果確切，無頸部創(chuàng)傷。1例大腦中動脈瘤上干巨大蛇形動脈瘤，顱內(nèi)外搭橋重建血運后行血管內(nèi)動脈瘤孤立術(shù)，避免深部操作，減少腦組織創(chuàng)傷。

圖2男性，32歲，MRI提示瘤內(nèi)大部分血栓形成，造影提示蛇形動脈瘤，Willis代償較差（A、B、C）。行顳淺動脈額顳雙支搭橋（D、E）。術(shù)中造影提示橋血管通暢，通過血管內(nèi)途徑釋放金球囊閉塞左側(cè)頸內(nèi)動脈（F、G）。術(shù)后MRI提示動脈瘤內(nèi)血栓形成，DSA隨訪見顳淺動脈向大腦中動脈代償良好（H、I）

圖3男性，53歲，MRI左側(cè)側(cè)裂池內(nèi)占位（A），造影提示蛇形動脈瘤（B），灌注CT提示動脈瘤遠端缺血（C）。根據(jù)術(shù)中造影，避開腦膜中動脈，準確定位受體血管、供體血管，合理設(shè)計皮瓣（D）。STA-MCA搭橋（E）；術(shù)中造影提示吻合通暢（F）；彈簧圈栓塞，蛇形動脈腔內(nèi)孤立術(shù)（G）。術(shù)后2 d復查MRI，左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)未見新發(fā)梗塞H。術(shù)后1周復查灌注CT，提示原缺血區(qū)灌注明顯改善I。6個月隨訪，橋血管通暢，動脈瘤未見顯影（J）

復合手術(shù)將實時的影像評估及腔內(nèi)、外聯(lián)合操作充分融合，使腦血管病醫(yī)生充分發(fā)揮外科手術(shù)及介入的優(yōu)勢，取長補短，合二為一，實現(xiàn)血管疾病的精確診斷、治療，臨床效果顯著［12-16］。本研究在復合手術(shù)室內(nèi)，應用顳淺動脈-大腦中動脈搭橋聯(lián)合血管內(nèi)動脈瘤曠置或孤立術(shù)治療3例前循環(huán)巨大蛇形動脈瘤，治療效果良好，可作為有效治療方式之一。

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（責任編輯：甘章平）

R651

A

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.04.009
*南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院神經(jīng)外科（廣州 510515）

（E-mail：qisongtaonfyy@126.com）

2015-12-22）