樊麗花，李建生

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側(cè)腦室穿刺引流術(shù)并腰大池置管引流治療重癥腦室出血的臨床分析

樊麗花，李建生

山西省孝義市人民醫(yī)院(山西孝義 032300)，E-mail：15834220305@163.com

摘要：目的探討側(cè)腦室穿刺引流并腰大池置管引流術(shù)治療重癥腦室出血的臨床療效及安全性。方法選擇2013年1月—2015年6月就診于我院神經(jīng)內(nèi)科的21 例重癥腦室出血病人作為研究組；2011年1月—2012年8月我科經(jīng)錐顱鉆孔穿刺側(cè)腦室引流的21例重癥腦室出血病人作為對照組。研究組行側(cè)腦室穿刺引流并腰大池置管引流術(shù)，觀察比較兩組術(shù)后腦脊液轉(zhuǎn)清情況，1個月后神經(jīng)功能評分，9個月日常生活能力。結(jié)果術(shù)后1個月研究組的神經(jīng)功能評分明顯高于對照組，并發(fā)癥及死亡率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) 。結(jié)論與側(cè)腦室穿刺引流術(shù)相比，側(cè)腦室穿刺引流加腰大池置管引流術(shù)治療重癥腦室出血可降低病人致殘率，提高生活能力。

關(guān)鍵詞：重癥腦室出血；側(cè)腦室穿刺引流術(shù)；腰大池置管引流術(shù)

重癥腦室出血是神經(jīng)內(nèi)科常見病，至今尚無任何一種治療方法可明顯改善其預(yù)后，該出血類型致殘率，致死率較高。我科自1998年以來開展錐顱鉆孔側(cè)腦室穿刺引流術(shù)及微創(chuàng)血腫清除術(shù)，在此基礎(chǔ)上2013年開展了側(cè)腦室穿刺引流術(shù)并腰大池置管引流術(shù)治療重癥腦室出血，較傳統(tǒng)側(cè)腦室穿刺引流術(shù)有效降低了該出血類型病人的致殘率及并發(fā)癥及死亡率。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月—2015年6月收住于我院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室的21例重癥原發(fā)性腦室出血病人作為研究組，男13例，女8例；年齡61.8歲±8.0歲；左側(cè)腦室鑄型為主的病人12例，右側(cè)腦室鑄型為主的病人9例，均合并有第三腦室及中央導(dǎo)水管積血；8例合并有第四腦室積血。選擇2011年1月—2012年8月我科經(jīng)錐顱鉆孔穿刺側(cè)腦室引流術(shù)的21例重癥腦室出血病人作為對照組，男15例，女6例；年齡62.3歲±8.9歲；左側(cè)腦室鑄型為主的病人16例，右側(cè)腦室鑄型為主的病人5例，均合并有第三腦室及中央導(dǎo)水管積血；其中有8例合并有第四腦室積血。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①根據(jù)病史及臨床癥狀及頭顱CT證實為原發(fā)性腦室出血；②既往患高血壓或者在發(fā)病時出現(xiàn)血壓升高，排除其他的原因所致腦室出血；③CT顯示出血灶在基底節(jié)區(qū)、或丘腦，或側(cè)腦室前角旁，均存在一個腦室鑄型以上的腦室出血；④年齡 35歲～75歲；⑤格拉斯哥預(yù)后評分法(Glasgw outcome scale，GOS)，Glasgow昏迷評分量表(GCS)≥8分；⑥入院時生命體征不平穩(wěn)但不包括已經(jīng)發(fā)生腦疝的病人；⑦病人家屬配合隨訪≥3 個月；⑧無其他嚴(yán)重的全身性器質(zhì)性疾病。病例剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療未滿療程或無法判斷療效者。

1.3穿刺部位選擇原則及操作方法兩組病人均在發(fā)病后6 h后手術(shù)治療，盡量在24 h內(nèi)完成手術(shù)。同時給予常規(guī)治療監(jiān)測血壓與顱內(nèi)壓，保持呼吸道通暢，脫水降顱壓，預(yù)防并發(fā)癥，維持電解質(zhì)及酸堿平衡。兩組均行錐顱鉆孔微創(chuàng)側(cè)腦室前角穿刺引流術(shù)，依據(jù)頭顱CT片確定顱表穿刺點，盡量選擇鑄型明顯側(cè)側(cè)腦室的前角為穿刺側(cè)，應(yīng)用電鉆鉆通顱骨及硬腦膜后，在穿刺針引導(dǎo)下將一次性無菌硅膠腦室引流管置入側(cè)腦室前角，盡量緩慢釋放腦脊液，使顱內(nèi)壓逐漸下降。顱內(nèi)壓平穩(wěn)后，連接于三通轉(zhuǎn)向閥，再連接于一次性密閉腦室引流瓶，下接無菌引流袋，并置于床下方固定，然后逐漸將引流管近穿刺點部位置于穿刺點上10 cm～15 cm處固定。當(dāng)腦室積血明顯，腦脊液引流不暢，存在梗阻性腦積水的病人，兩組均在腦室內(nèi)注入尿激酶2×104IU后進(jìn)行夾閉引流管3 h～4 h后開放引流管引流，反復(fù)多次尿激酶注入直至腦脊液變清亮。研究組病人同時行腰大池置管引流術(shù)，在側(cè)腦室穿刺引流術(shù)后6 h～24 h即行腰大池置管引流術(shù)。用17G硬膜外穿刺針進(jìn)行腰穿，腰穿成功后通過穿刺針將19G硬膜外麻醉管理器導(dǎo)入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔后用一次性貼膜膠覆蓋穿刺部位膠布固定于背部皮膚，引流管另一端連接一次性顱腦引流器持續(xù)引流，根據(jù)顱壓應(yīng)用調(diào)節(jié)器調(diào)節(jié)滴速，控制引流量在每日150 mL以內(nèi)。

1.4觀察指標(biāo)比較兩組病人術(shù)后腦脊液變化，腦室積血改變情況，術(shù)后1月GOS預(yù)后評分，術(shù)后9個月日常生活能力量表(activities of daily living，ADL)評分變化及死亡率。1月后選用進(jìn)行評價。具體評分：盡管有輕度功能障礙，但已恢復(fù)正常生活(5分基本正常)；殘疾但可獨立生活能在保護(hù)下工作(4分輕度殘疾)；清楚但殘疾需要人照料日常生活(3分重度殘疾)；只有最小生命反應(yīng)如存在睡眠/清醒周期的眼睛睜閉(2分植物生存)；死亡(1分)。9個月后評分選用ADL評分。

2結(jié)果

2.1腦脊液轉(zhuǎn)清亮及三、四腦室積血大部分消失時間比較研究組腦脊液轉(zhuǎn)清時間及第三四腦室積血清除時間均較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1　兩組腦脊液轉(zhuǎn)清亮及三、四腦室積血大部分消失時間比較　d

2.2術(shù)后1個月GOS評分評定情況研究組GOS評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2　兩組1個月后GOS評分評定情況 　例

2.3術(shù)后9個月后ADL評分評定情況研究組ADL評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3　兩組術(shù)后9月后ADL評分情況　例

2.4合并癥及手術(shù)安全性評價重癥腦室出血常見合并癥是上消化道出血，其次是肺部感染，還有顱內(nèi)感染。研究組6例合并上消化道出血，6例肺部感染，1例顱內(nèi)感染。對照組8例合并上消化道出血，8例肺部感染，1例顱內(nèi)感染。錐顱鉆孔穿刺側(cè)腦室引流術(shù)和腰大池置管引流術(shù)均為微創(chuàng)手術(shù)方式，創(chuàng)傷小，風(fēng)險小，安全性高。

3討論

原發(fā)性腦室出血是腦室內(nèi)脈絡(luò)叢血管出血或室管膜下1.5 cm出血破入腦室，出血量少時僅表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、嘔吐、項強(qiáng)、Kernig陽性，一般意識清楚，預(yù)后良好。出血量大時，很快進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深，雙瞳孔縮小成針尖樣，病理反射陽性，早期出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作，常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征，如上消化道出血，中樞性高熱、大汗、血糖增高、尿崩癥、預(yù)后差、多迅速死亡。治療重癥腦室出血關(guān)鍵在于能否徹底清除第三和第四腦室積血，解除急性梗阻性腦積水，恢復(fù)正常腦脊液循環(huán)通路[1]。無論是原發(fā)性還是繼發(fā)性重癥腦室出血，血腫充滿腦室系統(tǒng)，使腦內(nèi)中線結(jié)構(gòu)(丘腦、下丘腦和腦干結(jié)構(gòu))受到擠壓，不僅血腫壓迫還有血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)通路，導(dǎo)致急性梗阻性腦積水，同時顱內(nèi)壓迅速升高易誘發(fā)腦疝形成[2]，加重腦損害，甚至危及病人生命。病人意識障礙的主要原因為血腫致顱壓增高造成腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦皮層功能受到抑制或損害，因此清除腦室積血，才能使腦中線結(jié)構(gòu)少受壓，才能使丘腦深部結(jié)構(gòu)少破壞，避免血腫壓迫和刺激下丘腦和腦干引起的各種腦功能的激發(fā)損害和并發(fā)癥的發(fā)生，提高救治成功率。

錐顱鉆孔穿刺側(cè)腦室引流術(shù)并腰大池置管引流縮短重癥腦室出血時血性腦脊液轉(zhuǎn)清亮?xí)r間，而且能迅速清除第三、四腦室中積血，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高急性期的重癥腦室出血病人存活率。

根據(jù)臨床觀察結(jié)果體會有：①為防止出現(xiàn)腦疝及低顱壓，腰大池引流量每天不應(yīng)超過200 mL，以防止引流速度過快導(dǎo)致張力性氣顱的發(fā)生橋靜脈撕裂出血反致腦室出血加重[3]。②術(shù)式選擇先行側(cè)腦室前角穿刺引流，可降低顱內(nèi)壓， 再實施腰大池穿刺置管引流術(shù)避免腦疝形成。 ③手術(shù)成功后應(yīng)密切觀察引流液變化，觀察引流管是否有堵塞如果有應(yīng)盡快給予處理，以保證引流暢通，保持雙管持續(xù)穩(wěn)定的引流狀態(tài)。④預(yù)防感染，側(cè)腦室引流時間、腰大池引流時間控制在7 d 左右。

腰大池置管持續(xù)引流配合側(cè)腦室穿刺引流術(shù)創(chuàng)傷小。聯(lián)合應(yīng)用使引流更有效及時徹底地清除腦室系統(tǒng)內(nèi)積血，由此促進(jìn)病人意識好轉(zhuǎn)，也可避免因大量甘露醇等脫水劑造成電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂和腎衰，降低死亡率。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳固善，余玉銀.腰大池持續(xù)外引流術(shù)治療繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，4(4)：411-412.

[2]曹文軍，田力學(xué)，田志剛.雙側(cè)側(cè)腦室引流加尿激酶灌洗并腰穿腦脊液置換治療重癥繼發(fā)性腦室出血[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13(11)：758-759.

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(本文編輯薛妮)

中圖分類號：R743.34R255.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．12．041

文章編號：1672-1349(2016)12-1423-03

(收稿日期：2016-01-04)