郭彩利　高澤宇　劉英喬　李立新　寧雪朋

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·護(hù)理研究·

專案改善對提高臨床護(hù)理人員護(hù)理評估能力的應(yīng)用價值

郭彩利高澤宇劉英喬李立新寧雪朋

050011河北省石家莊市第三醫(yī)院婦科

【摘要】目的通過實施專案改善提高臨床護(hù)理人員的評估能力。方法通過現(xiàn)場訪談?wù){(diào)查， 應(yīng)用專案改善的方法對護(hù)理人員臨床護(hù)理評估能力進(jìn)行觀察統(tǒng)計，采取可行的干預(yù)措施，比較改善前后的護(hù)理評估能力。結(jié)果改善后與改善前相比臨床護(hù)理人員對一般資料、護(hù)理查體、生活狀況、心理行為、陽性資料的評估能力顯著提高(P<0.05)；患者及醫(yī)生對護(hù)士工作滿意度顯著提升(P<0.05)。結(jié)論通過專案改善可以促進(jìn)護(hù)理評估在臨床的有效實施，促進(jìn)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量持續(xù)漸進(jìn)地提高，保障患者安全。

【關(guān)鍵詞】專案改善；護(hù)理人員；護(hù)理評估

護(hù)理評估是護(hù)士動態(tài)地收集和分析患者的健康資料，以發(fā)現(xiàn)患者對自身健康問題再生了、心理、社會和精神等諸方面的反應(yīng)，確定其護(hù)理需求，從而作出正確的護(hù)理診斷的過程[1]。護(hù)理評估活動始終貫穿于護(hù)理活動整個過程，護(hù)理評估科學(xué)與否直接影響護(hù)士對患者病情的正確判斷和對護(hù)理措施的制定，全面而準(zhǔn)確的護(hù)理評估是確保高質(zhì)量護(hù)理工作的一個重要條件。專案改善是指專業(yè)人員和各級主管就某項工作任務(wù)或問題開展系統(tǒng)的規(guī)劃研究，通過現(xiàn)狀調(diào)查、科學(xué)分析、制定措施，執(zhí)行、檢討和控制，以達(dá)成預(yù)先設(shè)定的目標(biāo)，且將改善方案進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的全部過程[2]。目前在國內(nèi)專案改善開始應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)活動中，本研究主要通過實施專案改善活動提高護(hù)理人員的臨床護(hù)理評估能力，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料于2015年第三季度和第四季度進(jìn)行臨床護(hù)理評估的專項檢查，檢查臨床科室25個，每個季度檢查科室兩名責(zé)任護(hù)士，2次檢查為同一人，共計50名責(zé)任護(hù)士。

1.2方法2015年6～12月采用現(xiàn)場觀察及調(diào)研的方法，按照專案改善的步驟開展本研究工作。

1.3.1成立臨床護(hù)理評估專項改善小組:由護(hù)理部總負(fù)責(zé)，成員包括兩名大科護(hù)士長、兩名臨床科室護(hù)士長，首先專案改善小組制定護(hù)理評估能力檢查標(biāo)準(zhǔn)(100分)，包含項目：一般資料(20分)、護(hù)理查體(20分)、生活狀況(20分)、心理行為(20分)、陽性資料(20分)，制定了活動計劃表等。

1.3.2收集資料:專案改善小組在第三季度進(jìn)行臨床檢查及滿意度評價測評，根據(jù)護(hù)理評估能力檢查表組對檢查科室護(hù)士的護(hù)理評估情況進(jìn)行觀察評分，并匯總臨床科室在護(hù)理評估過程中存在的問題。

1.3.3原因分析確立目標(biāo):根據(jù)專案改善小組檢查情況，得出目前護(hù)士的平均護(hù)理評估能力為58.5分，小組成員通過頭腦風(fēng)暴法分析護(hù)士護(hù)理評估能力低得原因，找出根因，確立改善目標(biāo)值為70分。

1.3.4制訂計劃及實施措施：利用第四季度對護(hù)士進(jìn)行護(hù)理評估能力的理論及實踐操作培訓(xùn)，從而提高護(hù)士的評估能力。

1.3.5效果評價:第四季度末，專案改善小組再次對臨床護(hù)士進(jìn)行臨床護(hù)理評估情況調(diào)研及患者醫(yī)師對患者滿意度情況的測評，將前后情況進(jìn)行比較，進(jìn)行效果評價。

2結(jié)果

2.1專案改善前后護(hù)理人員評估能力比較改善后與改善前相比臨床護(hù)理人員對一般資料、護(hù)理查體、生活狀況、心理行為、陽性資料的評估能力顯著提高(P<0.05)。見表1。

2.2 從畫面的景與現(xiàn)實中的景的差異中可以看出，畫中附記的“初上文殊院，觀前海諸峰”，畫面下部的寺院必定是文殊院，但據(jù)歷史了解到，寺院后面應(yīng)該是玉屏峰，是一個較低的小崖，規(guī)模并沒有這么復(fù)雜龐大。這座山峰恰與剛剛提到的似觀音石的天都峰相符[1]。實際上，石濤的別出心裁，從題詞就可以體會到，畫面的這條小路正是一條通往天上人間銀臺金闕的虛幻小路。石濤也是運用了景觀合成法來表現(xiàn)這奇幻的畫面，而不是真正的對景寫實。

2.2專案改善前后臨床護(hù)理人員評估能力的得分比較由圖1可以看出，臨床護(hù)理人員的護(hù)理評估能力得分由改善前的58.5分，提升至74分，超過目標(biāo)值4分。見圖1。

2.3專案改善前后患者及手術(shù)醫(yī)師對護(hù)士的滿意度比較改善后與改善前相比，住院患者以及臨床醫(yī)師對護(hù)理工作的滿意度顯著提升(P<0.05)。見表2。

表1　專案改善前后護(hù)理人員評估能力比較　n=50，分，±s

圖1　專案改善前后臨床護(hù)理人員評估能力的得分比較

表2　專案改善前后患者及手術(shù)醫(yī)師對護(hù)士的滿意度比較　±s

3討論

3.1護(hù)理評估活動中存在的問題

3.1.1依賴評估表單，不主動思考問題:臨床護(hù)士使用評估表單時機(jī)械性進(jìn)行評估，公式化的提問，流于形式，不能發(fā)現(xiàn)患者的個體差異，不能深層次的思考患者的病情變化及存在的主要護(hù)理問題。思維局限，對于評估活動中搜集的資料，缺乏分析判斷能力[4]。

3.1.2科室人力配置不達(dá)標(biāo)影響護(hù)士評估觀念的轉(zhuǎn)變:現(xiàn)階段臨床科室護(hù)士按照床位與護(hù)士比1∶0.4配置尚不達(dá)標(biāo)，人力明顯不足的情況下，護(hù)士上班主要以完成護(hù)理評估的工作量為主，沒有時間進(jìn)行深入思考評估的具體意義，很少有人對評估結(jié)果進(jìn)行深入研究，發(fā)現(xiàn)病人潛在的護(hù)理問題[5]。

3.1.3護(hù)士的護(hù)理評估能力欠缺:臨床護(hù)士病史采集、體格檢查和實驗室檢查的能力不足，醫(yī)院培訓(xùn)力度不夠，護(hù)士未能掌握系統(tǒng)的評估的思路，甚至有的護(hù)士單純追求評估結(jié)果的準(zhǔn)備性，轉(zhuǎn)而抄錄醫(yī)生的病歷書寫內(nèi)容，不能形成護(hù)士獨特的評估體系，導(dǎo)致不能從護(hù)理角度全面評估患者[6]。

3.1.4護(hù)理評估標(biāo)準(zhǔn)掌握不規(guī)范:目前臨床護(hù)理評估運用主觀的評判指標(biāo)多于應(yīng)用客觀量化的指標(biāo)實施評估，對規(guī)范的臨床護(hù)理能力評估標(biāo)準(zhǔn)不掌握，護(hù)士在評估過程中只是流于形式，不能真實的反映患者的健康問題[7]。

3.1.5護(hù)理評估內(nèi)容的隱含性:臨床護(hù)理評估相關(guān)資料多來源于患者的主觀心理活動感受，這些只能從護(hù)士與患者的溝通與交流中獲取，但是患者的經(jīng)濟(jì)問題、人際關(guān)系、心理問題等內(nèi)容的評估，在實際評估過程中存在一定的不可測量性和隱含性，并且，有時還會受人際距離、情緒、心理等因素的影響，從而加大了患者病史等臨床資料收集的難度[8]。

3.2整改措施

3.2.1加強(qiáng)護(hù)士長環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)督力度:護(hù)士長每天利用晨交班時間，通過看(觀察護(hù)士護(hù)理評估過程)、聽(聆聽責(zé)任護(hù)士病歷匯報)、問(詢問患者及患者家屬患者病情)、查(查看患者也就是護(hù)理查體)、改(改正評估方方法和護(hù)理措施)的程序，檢查責(zé)任護(hù)士護(hù)理評估的落實情況，現(xiàn)場指導(dǎo)，提高護(hù)士的評估能力，從而使評估向規(guī)范化、制度化方向發(fā)展[9]。

3.2.2增加臨床科室人力配置，提高護(hù)理評估的重視度:不論是管理者還是臨床護(hù)士意識到全面、系統(tǒng)、正確的護(hù)理評估是保障高質(zhì)量護(hù)理的先決條件，要及時向醫(yī)生、患者及家屬進(jìn)行宣傳，取得他們的配合和理解，并注重高級責(zé)任護(hù)士的培養(yǎng)，使他們在護(hù)理評估工作中擔(dān)當(dāng)重要角色，指導(dǎo)低年資護(hù)士的評估工作。護(hù)理部采取招聘新護(hù)士和護(hù)理人員動態(tài)調(diào)配的原則，緩解科室人力緊張現(xiàn)象，2015年共招聘新護(hù)士14名，彈性調(diào)配護(hù)士15人次[9]。

3.2.3加強(qiáng)對護(hù)士評估理論及技能的培訓(xùn):由護(hù)理部聯(lián)系臨床醫(yī)師、檢驗科、影像科、心電圖室等部門，對臨床護(hù)士進(jìn)行護(hù)理評估內(nèi)容的專題講座，以有問有答的討論互動方式，結(jié)合典型案例，對臨床實際工作案例進(jìn)行討論，找出薄弱環(huán)節(jié)及存在的主要問題，從中學(xué)習(xí)分享經(jīng)驗和吸取教訓(xùn)，傳授評估要點，使護(hù)士通過有效的觀察和查體等途徑，全面掌握患者的健康狀況，為護(hù)理計劃和措施的制定提供可靠的依據(jù)，從而提高臨床護(hù)理質(zhì)量[10]。

3.2.4解讀護(hù)理評估能力標(biāo)準(zhǔn)臨床實施要求:解讀并規(guī)范臨床護(hù)士的護(hù)理評估床邊操作考核及評分標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)的評估臨床護(hù)理記錄規(guī)范及評分規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等，將系統(tǒng)護(hù)理評估作為護(hù)理記錄的內(nèi)容和科室護(hù)理質(zhì)量考核的內(nèi)容，并將之作為新護(hù)士崗前培訓(xùn)及臨床護(hù)士培訓(xùn)的重要內(nèi)容之一，以此來提高臨床護(hù)理人員對護(hù)理系統(tǒng)評估的重視程度[11]。

3.2.5確定科學(xué)的評估(資料收集)架構(gòu):護(hù)理評估架構(gòu)設(shè)計的主要原則是為了體現(xiàn)和反映患者的整體護(hù)理問題。美國護(hù)理專家戈登提出的11個健康型態(tài)的診斷分類系統(tǒng), 不僅能夠準(zhǔn)確的反映患者在某個型態(tài)中存在的某一問題, 并且會從各個不同的型態(tài)之間的問題中找尋出一些相互有聯(lián)系的問題, 而且還可以折射出現(xiàn)這一問題的是一個什么樣的人，讓我們能夠深入的了解。這一架構(gòu)可以反映患者的一個整體的特性。在指導(dǎo)臨床護(hù)士從以疾病為中心的護(hù)理模式向以患者為中心的整體護(hù)理模式的思想轉(zhuǎn)變過程中發(fā)揮著不可估量的作用, 為護(hù)理行業(yè)從理念到實踐的整體護(hù)理模式中建造起一座橋梁。以科學(xué)的護(hù)理評估架構(gòu)為依托, 不但能夠改變護(hù)士收集資料的主觀性和隨意性, 并能有效地規(guī)范評估的范圍, 引導(dǎo)臨床護(hù)士做出正確的護(hù)理診斷。此也是臨床護(hù)士作出正確護(hù)理診斷結(jié)論的必要前提[12]。

通過將專案改善活動與護(hù)理人員評估能力結(jié)合進(jìn)行研究后，可以看出護(hù)理人員對評估過程比較重視，也掌握了很多評估技巧及方法，護(hù)理查體方面通過握、望、觸、叩、聽、嗅等體檢，進(jìn)行體格檢查，收集與護(hù)理有關(guān)的資料；通過住院期間對患者進(jìn)行系統(tǒng)地觀察，捕捉患者的每一個細(xì)微的變化，從中選擇性地收集與患者健康問題有關(guān)的資料，從而掌握患者生活狀況及心理行為的變化；通過查閱記錄：包括患者的病歷、各種護(hù)理記錄以及有關(guān)文獻(xiàn)等掌握患者的陽性資料，及時向醫(yī)師進(jìn)行反映患者情況，為分析、判斷和正確作出護(hù)理診斷或護(hù)理問題提供依據(jù)，通過以上措施使得護(hù)理工作獲得了患者及住院醫(yī)師的肯定，滿意度大力提升。

專案改善是指具有專業(yè)能力的人員和各級主管針對某一問題或者工作任務(wù)展開系統(tǒng)有針對性計劃的研究，通過以下步驟：現(xiàn)狀調(diào)研、科學(xué)分析、制訂改善措施、執(zhí)行、檢討和控制從而達(dá)到預(yù)期工作目標(biāo)的過程，且將改善方案進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的全部的活動過程[13]。專案改善活動目前已經(jīng)應(yīng)用至護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過程中，在專案改善過程中可以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)存在的問題。通過專案改善前后護(hù)理人員評估能力的比較可知，有針對性的采取措施，用現(xiàn)代護(hù)理思維為指導(dǎo)，促使臨床護(hù)理人員進(jìn)行分析、思考、判斷臨床問題，系統(tǒng)的獲取臨床相關(guān)資料，培養(yǎng)了護(hù)士科學(xué)的評估思維，突出了護(hù)理評估的特色，提升了護(hù)理人員的評估能力[14]。

護(hù)理評估是護(hù)理程序?qū)嵤┑钠瘘c，在整體護(hù)理工作開展過程中占據(jù)了舉足輕重的作用，彰顯護(hù)理工作的技術(shù)含量和知識層級，通過專案改善可以促進(jìn)護(hù)理評估在臨床的有效實施，促進(jìn)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量持續(xù)漸進(jìn)地提高，保障患者安全[15]。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.14.049

【中圖分類號】R 47

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)14-2238-03

(收稿日期：2016-01-11)

項目來源：石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃(編號：11146693)