米麗麗　王云平　顧瀟　王弘　陳曉娜

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·護(hù)理研究·

食管賁門(mén)癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及其營(yíng)養(yǎng)管不同護(hù)理方法的應(yīng)用效果

米麗麗王云平顧瀟王弘陳曉娜

050011石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外科

【摘要】目的分析食管及賁門(mén)癌患者術(shù)后何時(shí)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管兩種不同的固定方法的應(yīng)用效果，尋找最好的固定方法。方法在我院胸外科行食管、賁門(mén)癌手術(shù)患者628例隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組314例分別于術(shù)后8、24 h開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的對(duì)患者的影響進(jìn)行觀察。其術(shù)后十二指腸營(yíng)養(yǎng)管分別采用“Y”形寬膠布固定法及改良固定法，統(tǒng)計(jì)發(fā)生非計(jì)劃性脫管及原因和患者滿意度。結(jié)果研究組腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)首次排氣時(shí)間均明顯早于對(duì)照組(P<0.05)，檢測(cè)2組血紅蛋白(Hb)、谷丙轉(zhuǎn)氨酸(AST)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、肌酐、血漿白蛋白、前蛋白，但2組術(shù)后7 d白蛋白水平、前白蛋白水平、Hb、肌酐、AST和ALT比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組脫管、水泡破損、皮膚發(fā)紅發(fā)生率低于對(duì)照組，總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論食管賁門(mén)癌術(shù)后8 h開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果良好，十二指腸營(yíng)養(yǎng)管改良固定法方法簡(jiǎn)單易學(xué)，患者舒適，滿意度提高。

【關(guān)鍵詞】腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 十二指腸營(yíng)養(yǎng)管；非計(jì)劃性拔管；護(hù)理管理

文獻(xiàn)報(bào)道及早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能降低多種疾病重癥及術(shù)后患者并發(fā)癥如減少吻合口瘺的發(fā)生及改善患者營(yíng)養(yǎng)及免疫功能狀況[1-6]。食管、賁門(mén)癌是胸外科常見(jiàn)疾病，手術(shù)治療是其最有效的手段。但由于患者多為老年，手術(shù)創(chuàng)傷大及禁食等原因，術(shù)后易導(dǎo)致吻合口瘺、肺部感染及肺不張等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，因此患者的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療顯得尤為重要[7]。近年來(lái)，在食管賁門(mén)癌外科治療早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，它不但克服了靜脈營(yíng)養(yǎng)的不足，使患者的營(yíng)養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)，而且可使術(shù)后腸道功能的恢復(fù)時(shí)間縮短，患者的住院天數(shù)減少，降低醫(yī)療費(fèi)用，在手術(shù)治療中可起到重要作用[8]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用方法簡(jiǎn)便、效果良好并且經(jīng)濟(jì)安全。及早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療不但提供營(yíng)養(yǎng)，而且能促進(jìn)腸黏膜上皮生長(zhǎng)及胃腸激素的釋放，維護(hù)腸黏膜屏障功能，使腸源性感染的減少，加速胃腸功能的恢復(fù)[9]。但對(duì)于患者術(shù)后開(kāi)始時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)文獻(xiàn)報(bào)道并不一致，而且十二指腸營(yíng)養(yǎng)管往往帶管時(shí)間長(zhǎng)，如何防止管道非計(jì)劃性滑脫及減輕患者的不良刺激尤其重要。本研究前瞻性對(duì)食管賁門(mén)癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行觀察并對(duì)如何防止管道非計(jì)劃性滑脫的方法進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)其優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床應(yīng)用推廣提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013至2015在我院胸外科行食管、賁門(mén)癌手術(shù)患者628例，完整記錄臨床資料。將628例患者應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表方法分為對(duì)照組和研究組，每組314例。對(duì)照組中，男238例，女76例;平均年齡(62±10)歲；食管癌218例，賁門(mén)癌96例。研究組中，男224例，女90例;平均年齡(63±9)歲；食管癌256例，賁門(mén)癌58例。2組患者的性別比、年齡及入院診斷比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。

1．2方法

1.2.1對(duì)照組和研究組均采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：在手術(shù)前置入胃管,營(yíng)養(yǎng)管于手術(shù)中經(jīng)患者同一鼻腔中插入到達(dá)空腸腔內(nèi),十二指腸懸韌帶以下約20 cm。術(shù)后胃腸減壓引流無(wú)明顯出血征象后，對(duì)照組于術(shù)后24 h，研究組在術(shù)后8 h開(kāi)始通過(guò)營(yíng)養(yǎng)管注入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑TPF-T(華瑞制藥有限公司生產(chǎn))500 ml/d,并同時(shí)通過(guò)營(yíng)養(yǎng)管灌注流汁飲食200 ml/d并逐漸增至2 500 ml/d,包括小米粥、魚(yú)或肉湯、雞蛋羹、水果汁以及紅棗湯等, 早期灌注素食然后使用葷素食搭配；術(shù)后8 d 拔除胃管, 并開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食,并依據(jù)經(jīng)口進(jìn)食量的增加逐步減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑,術(shù)后15 d如患者無(wú)發(fā)熱、血常規(guī)正常而且胸片顯示胸腔無(wú)異?？砂纬隣I(yíng)養(yǎng)管。

1.2.2管道固定的方法：為了避免對(duì)影響試驗(yàn)結(jié)果造成影響，其操作有均固定一組護(hù)士完成，并在研究開(kāi)始前對(duì)其進(jìn)行兩種固定方法的培訓(xùn)，對(duì)患者進(jìn)行的健康宣教。對(duì)照組及研究組患者均留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管。對(duì)照組采用“Y”形寬膠布固定法，將備好的寬膠布1/2縱向撕開(kāi)成“Y”型，整端從鼻根部至鼻尖粘貼于鼻梁上，撕開(kāi)端的2條膠布分別按順時(shí)針及逆時(shí)針?lè)较蛳蛳侣菪@貼于十二指腸營(yíng)養(yǎng)管上，再用條形膠布將十二指腸營(yíng)養(yǎng)管遠(yuǎn)端固定耳垂。每天更換膠布，對(duì)于由于鼻部分泌物和(或)汗液影響了膠布和皮膚的黏附性和面部的美觀者立即更換。試驗(yàn)組應(yīng)用改良固定法，十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置入深度處先用約1 cm寬膠布繞管兩周，取1根長(zhǎng)約100 cm的棉線繩在十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置入深度(膠布遠(yuǎn)端)系一死結(jié)(松緊度以不影響十二指腸營(yíng)養(yǎng)管腔直徑，也不會(huì)引起十二指腸營(yíng)養(yǎng)管的滑脫)，然后在患者枕后固定(松緊度以能放入一只鉛筆松緊度為宜)。護(hù)理方法：每日協(xié)助患者洗臉，進(jìn)行常規(guī)口腔護(hù)理2次/d，面部污垢或者出汗時(shí)及時(shí)清潔，每班觀察十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置入深度及固定，防止?fàn)坷?，若有脫出者及時(shí)處理。

1.2.3觀察指標(biāo)：術(shù)后給予常規(guī)血壓、脈搏、血氧飽和度監(jiān)護(hù)。并觀察腸蠕動(dòng)恢復(fù)、首次肛門(mén)排氣及排便時(shí)間、腹部不適及體重減輕情況。術(shù)后7 d查血常規(guī)、肝腎功能等臨床生化指標(biāo)并對(duì)血紅蛋白(Hb)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、肌酐、血漿白蛋白、前白蛋白進(jìn)行比較。并對(duì)于2組患者的意外脫管、 固定處皮膚受損情況、患者滿意度情況進(jìn)行比較。以十二指腸營(yíng)養(yǎng)管脫出15 cm以上或完全脫出者判斷為脫管?；颊吖潭ㄌ幤つw出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、水泡、皮膚破損為皮膚受損。患者滿意度采用調(diào)查問(wèn)卷(分為非常滿意、 較滿意、 滿意和不滿意)讓患者進(jìn)行自我測(cè)評(píng)。

2結(jié)果

2.12組患者術(shù)后腸胃蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、體重及營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用比較研究組的腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)首次排氣時(shí)間均明顯早于對(duì)照組(P<0.05)，研究組腹部不適發(fā)生率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后7 d體重減輕差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者術(shù)后腸胃蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、體重及營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用　n=314

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.22組術(shù)后7 d部分生化指標(biāo)比較患者術(shù)后7 d AST、ALT、Hb、肌酐、血漿白蛋白及前白蛋白含量比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

組別AST(U/L)ALT(U/L)Hb(g/L)肌酐(μmol/L)血漿白蛋白(g/L)前白蛋白(mg/L)對(duì)照組37±433±6130±1368±1036±5277±25研究組36±437±5130±1369±1137±4312±26

2.32組十二指腸營(yíng)養(yǎng)管固定效果比較感覺(jué)不適感覺(jué)不舒適自行拔出16例，呃逆嘔吐將營(yíng)養(yǎng)管?chē)I出6例，不慎拔出23例，固定管道不牢自行滑脫7例。見(jiàn)表3。

表3　2組患者十二指腸營(yíng)養(yǎng)管固定效果比較　n=314，例(%)

2.42組滿意度比較患者自測(cè)滿意度調(diào)查表結(jié)果顯示研究組非常滿意患者較多，其研究組總滿意度(總滿意度=非常滿意+較滿意+滿意/總例數(shù))較對(duì)照組明顯提高(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4　2組患者滿意度比較　n=314，例

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3討論

食管及賁門(mén)癌在臨床上常見(jiàn)并在50～70歲多發(fā)[10],其表現(xiàn)為下咽時(shí)胸骨后疼痛或悶脹不適感及進(jìn)行性吞咽困難；在中晚期可出現(xiàn)脫水、消瘦及貧血體征[11]；手術(shù)治療是臨床治療手段，若能夠早期手術(shù)治療,5年生存率可高達(dá)90%以上[12]。由于術(shù)前進(jìn)食障礙和疾病本身及手術(shù)消耗性, 使患者處于負(fù)氮平衡狀態(tài)[13]。以往認(rèn)為需要腸胃功能恢復(fù)后即肛門(mén)排氣后(一般術(shù)后3 d左右)才進(jìn)食進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后胃腸亞甲藍(lán)吸收量呈先下降后上升趨勢(shì)，在無(wú)外源干預(yù)下，胃腸道腫瘤患者術(shù)后12 h小腸吸收功能基本恢復(fù)至術(shù)前，0～6 h患者腸道功能恢復(fù)顯著[14]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收和利用,符合生理特點(diǎn),且方便,費(fèi)用低廉,對(duì)維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性有很大幫助。目前術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在何時(shí)開(kāi)始的爭(zhēng)論最大[15，16]。本研究分別對(duì)分術(shù)后8、24 h開(kāi)始早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行了對(duì)比研究，以評(píng)價(jià)其對(duì)患者預(yù)后影響。研究組的腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)首次排氣時(shí)間均明顯早于對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組共發(fā)生腹部不適發(fā)生率高于，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組在術(shù)后7 d體重減輕差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊咝g(shù)后7 d AST、ALT、Hb、肌酐、血漿白蛋白及前白蛋白含量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示術(shù)后8 h開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是可行的，有利于患者腸道整體功能恢復(fù)。

但由于術(shù)后帶管時(shí)間延長(zhǎng)，可出現(xiàn)少量非計(jì)劃性脫管，對(duì)臨床治療效果產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此臨床上做好非計(jì)劃性脫管的預(yù)防就顯得非常重要。對(duì)脫管原因分析顯示:(1)在十二指腸營(yíng)養(yǎng)管持續(xù)放置期間有鼻咽部異物刺激不適和及鼻咽部疼痛感覺(jué)感覺(jué)，可出現(xiàn)刺激性咳嗽，手術(shù)后可因咳嗽引起傷口的疼痛加重，甚至不能忍受而拔出十二指腸營(yíng)養(yǎng)管。食管、賁門(mén)癌患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間放置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管刺激胃腸黏膜等原因，還可出現(xiàn)胃部不適如疼痛灼燒感等而拔出十二指腸營(yíng)養(yǎng)管。部分老年患者對(duì)術(shù)后可出現(xiàn)短暫的意識(shí)朦朧狀態(tài)，對(duì)異物敏感性高，性格固執(zhí)而缺乏適應(yīng)性等均易導(dǎo)致脫管意外。(2)在治療過(guò)程中患者因各種原因如麻醉、術(shù)中臟器受到牽拉以及術(shù)后各種藥療產(chǎn)生副作用，可出現(xiàn)惡心、呃逆、嘔吐等，可將十二指腸營(yíng)養(yǎng)管?chē)I出。(3)術(shù)后患者由于麻醉后清醒不佳或意識(shí)模糊，約束肢體不良，對(duì)治療與護(hù)理配合欠佳，極易將十二指腸營(yíng)養(yǎng)管拔出。非計(jì)劃性脫管多在夜間發(fā)生，因迷走神經(jīng)在夜間的興奮性高，容易引起煩躁和幻覺(jué)，且患者多數(shù)在睡眠狀態(tài)中將十二指腸營(yíng)養(yǎng)管無(wú)意識(shí)地拔除，清醒后不能回憶起其所做拔管行為。在恢復(fù)期的患者自覺(jué)病情明顯好轉(zhuǎn)，對(duì)管道固定放松了必要的關(guān)注，被動(dòng)或主動(dòng)在活動(dòng)時(shí)未注意各管道不慎將其拔出。(4)由于膠布粘貼時(shí)間較長(zhǎng)，在其粘貼處的鼻面部可出現(xiàn)汗?jié)n和或油脂浸潤(rùn)，或者使用的膠布過(guò)窄而短，造成其粘性減弱固定不良，而護(hù)理人員在查房時(shí)又沒(méi)能盡早發(fā)現(xiàn)和處理而造成十二指腸營(yíng)養(yǎng)管的脫出，或由于與其并行合并存在的胃腸減壓管負(fù)壓器的突然意外墜落，造成重力牽拉也可造成十二指腸營(yíng)養(yǎng)管脫出。(5)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管在置管前，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬講解置管意義及意外脫管的危害不詳細(xì)，做心理干預(yù)欠佳，造成患者和家屬不夠重視，引起緊張心理，不能很好的配合治療。家屬更換頻繁，家屬間未做好交接班，對(duì)管道留置目的和意外拔管的危害不熟知。因傳統(tǒng)固定法膠布的使用可隨時(shí)間的延長(zhǎng), 固定處分泌汗油脂的影響, 減弱了其黏度, 特別在臉頰處更是難以粘貼膠布, 經(jīng)常因膠布黏性減弱甚至喪失失去固定作用而脫落。 特別在夏季時(shí)常常一日須多次更換膠布固定才能保持其固定作用, 少有不慎一旦患者活動(dòng)幅度增大, 就有可能造成管道脫出[17]。

而本文采用的新方法使用材料極易獲得，通過(guò)簡(jiǎn)單的制作即可應(yīng)用，患者的頭部活動(dòng)幾不受任何限制, 又避免了十二指腸營(yíng)養(yǎng)管由于膠布粘性降低而造成的脫管事件,使非計(jì)劃脫管率明顯降低，減輕了患者的不適。而且新的固定方法保護(hù)了皮膚,減少膠布對(duì)皮膚的刺激,從而減少皮膚損傷的發(fā)生，而且使患者的總體滿意度明顯提高(P<0.05)。改良式導(dǎo)管固定方法的采用，不但使管道不易脫落，而且使患者無(wú)意識(shí)拔管的難度增加。全面優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，提供全面系統(tǒng)人性化護(hù)理服務(wù)，使非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率明顯降低，促進(jìn)患者康復(fù)。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.14.047

【中圖分類號(hào)】R 459.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)14-2232-03

(收稿日期：2016-01-12)