李禎 馬遠(yuǎn)征 王亮

1. 山西醫(yī)科大學(xué)，太原 030001 2. 解放軍309醫(yī)院骨科中心，北京 100091

隨著社會(huì)的發(fā)展和人類壽命的延長(zhǎng)，人口老齡化的出現(xiàn)給中、老年人的骨健康帶來了新的問題，骨質(zhì)疏松癥(OP)[1]是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥是主要發(fā)生在絕經(jīng)后和老年人中的一種代謝性骨病，骨質(zhì)疏松癥的特點(diǎn)是“三高”即：致殘率高、醫(yī)療費(fèi)用高、死亡率高，這類患者行手術(shù)治療的幾率大大增加及此類患者因骨質(zhì)疏松癥性骨折臥床導(dǎo)致的凝血異常及術(shù)中、術(shù)后出凝血異常的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此積極有效地判斷此類患者的凝血情況具有重要的臨床意義。凝血異常給疾病的診斷和治療帶來巨大的困難，血栓彈力圖能夠準(zhǔn)確快速的分析內(nèi)源性和外源性途徑的凝血和纖溶情況[2]，與常規(guī)檢測(cè)方法相比，TEG是一種能更加快捷, 精確評(píng)價(jià)凝血功能的敏感試驗(yàn)技術(shù)[3]，所以本研究采用TEG儀器對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者凝血狀態(tài)做了相關(guān)分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2014年7月～2015年5月就診于北京309醫(yī)院骨科中心擬診為骨質(zhì)疏松癥的住院患者113例， 男46例，女67例，年齡45～88歲，平均年齡66.1±9.3歲。所有研究對(duì)象均同期行雙能X線骨密度的測(cè)定，并根據(jù)雙能X線骨密度檢測(cè)的腰椎總體T值分為三組：骨質(zhì)疏松組、骨量減少組和正常對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：所有受試者在近3個(gè)月內(nèi)服用可能對(duì)研究有影響的藥物，且排除以下因素: 孕婦、月經(jīng)期女性、有出凝血異常病史。

1.2 檢測(cè)方法及觀察指標(biāo)

1.2.1骨密度檢測(cè)：雙能 X 線吸收檢測(cè)法 [Dual Energy X—ray Absorptionmetry，DEXA)已廣泛應(yīng)用于臨床，成為診斷骨質(zhì)疏松的標(biāo)準(zhǔn)。本實(shí)驗(yàn)采用美國(guó) NorLand公司生產(chǎn)的雙光能X線骨密度檢測(cè)儀測(cè)腰椎及髖部的骨密度，專人操作。參照世界衛(wèi)生組織(WHO)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)骨密度值得出的T Score(T值)進(jìn)行判斷，即T值≥-1.0為正常；(T值)-2.5～-1.0為骨量減少；T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松。根據(jù)國(guó)際臨床骨密度測(cè)量學(xué)會(huì)(ISCD)要求：只要腰椎或髖部中1個(gè)部位達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)即可診斷骨質(zhì)疏松癥。本研究選取L2-4椎體的T值作為參考標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2血栓彈力圖檢測(cè)：采用美國(guó)血液技術(shù)公司的TEG 5000 血栓彈力圖儀，全部樣本為清晨采取空腹靜脈血后2到4小時(shí)內(nèi)測(cè)定完畢，專人操作。檢測(cè)結(jié)果解釋參照操作說明書：①凝血反應(yīng)時(shí)間 (R值) :主要反映凝血因子活性，R值參考范圍：5～10 min；②凝固時(shí)間 (K時(shí)間) :反映凝血塊的形成速度，K參考值：1～3 min；③凝固角 (α角) :代表血凝塊形成的速率，α角參考值：53°～72°；④血栓最大幅度 (MA)：與血小板及纖維蛋白原有關(guān)，MA參考值：50～70 mm；⑤凝血綜合指數(shù) (CI) :TEG自動(dòng)檢測(cè)報(bào)告的參數(shù)之一,<-3為低凝，>+3為高凝。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2. 1 一般情況比較

各組年齡、身高、體重、BMI的比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，各組之間腰椎L2-4骨密度值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 見表1。

表1 各組之間基本數(shù)據(jù)及骨密度的比較Table 1 Comparison of general information and BMD among the three groups

注：*P<0.05，vs nomal group；#P<0.05，vs osteopenia group.

2. 2 各組之間血小板、血生化指標(biāo)的比較

骨質(zhì)疏松組、骨量減少組與骨量正常組血液生化指標(biāo)、血小板之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)， 見表 2。

表2 各組血液生化指標(biāo)、血小板之間的比較Table 2 Comparison of blood biochemical indexes and PLT between the three groups

注：*P<0.05.Note:*P<0.05.

2. 3 各組之間TEG凝血檢測(cè)指標(biāo)的比較

與正常組比較，骨質(zhì)疏松組主要表現(xiàn)為R值偏低, CI值偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0. 05)，余各組之間的各參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組之間血栓彈力圖(TEG)指標(biāo)的比較Table 3 Comparison of the parameters of TEG among the three groups

注：*P<0.05，vs nomal group.Note:*P<0.05, vs normal group.

3 討論

TEG是Harter與1948年首先研制并應(yīng)用于臨床，主要用于檢測(cè)凝血情況。TEG能客觀反映從最初凝血激活到最后血塊溶解的全部過程，可以對(duì)凝血因子、纖維蛋白、血小板功能以及纖維蛋白溶解等進(jìn)行全面的評(píng)估，且實(shí)驗(yàn)僅需 20 min～30 min 即可出報(bào)告[4]。而傳統(tǒng)凝血實(shí)驗(yàn)如 APTT、PT等，只能反映凝血過程中的一部分，很難了解凝血功能全貌。TEG在移植、血液病、心血管疾病以及圍手術(shù)期[5]的廣泛應(yīng)用和研究?jī)r(jià)值已被認(rèn)可，但目前為止TEG在國(guó)內(nèi)仍少見用于評(píng)估骨質(zhì)疏松癥患者凝血狀態(tài)的研究報(bào)道，又鑒于上述提到的評(píng)估骨質(zhì)疏松癥患者凝血功能的重要臨床意義，促使本研究分析骨質(zhì)疏松患者的TEG各指標(biāo)的變化。

此次研究顯示，相比較于正常人群，骨質(zhì)疏松患者的R值較正常人明顯減小，說明此類患者凝血因子活性較高，存在血液高凝狀態(tài)。國(guó)外相關(guān)學(xué)者[6]研究表明凝血酶可以促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖及抑制其分化凋亡，說明凝血酶活性高抑制骨質(zhì)疏松的進(jìn)展，本研究結(jié)果表明骨質(zhì)疏松癥患者凝血酶(因子)活性高，而高活性凝血酶促進(jìn)骨形成抑制骨吸收，這可能說明人體在多種綜合因素的影響下導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生發(fā)展，但機(jī)體為預(yù)防骨質(zhì)疏松做出的反饋性保護(hù)反應(yīng)使凝血酶活性增高，從而促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，抑制骨質(zhì)疏松的進(jìn)展。CI值是在TEG儀器檢測(cè)過程中自動(dòng)描記和報(bào)告的參數(shù)之一，CI反映的是整體凝血情況，骨質(zhì)疏松患者的CI值較正常人偏大，說明與正常人相比，骨質(zhì)疏松癥患者在綜合因素分析下處于高凝狀態(tài)，這與R值所得出的高凝狀態(tài)結(jié)論相輔相成。

上述分析顯示高活性的凝血酶是一種保護(hù)機(jī)制，但過高的凝血狀態(tài)會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此及時(shí)監(jiān)測(cè)和調(diào)整凝血狀態(tài)具有重要意義。本研究顯示骨質(zhì)疏松患者是酶動(dòng)力型高凝狀態(tài)[7]，是由于凝血因子數(shù)量多或活性強(qiáng)引起，主要靠華法令或肝素類藥物抗凝，這也提示臨床工作中需要重點(diǎn)關(guān)注骨質(zhì)疏松患者凝血因子活性，及時(shí)有效的應(yīng)用相關(guān)藥物預(yù)防血液高凝所導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥。另外，骨質(zhì)疏松組的K 值、A值以及 MA 值雖然與正常人接近，但個(gè)體差異很大，需個(gè)體化檢測(cè)TEG指標(biāo)，進(jìn)而采取個(gè)體化治療。本研究的不足一在于樣本量不足，二由于病例大多來源于我院骨內(nèi)科，一部分患者未同期檢查常規(guī)凝血四項(xiàng)，所以TEG檢測(cè)指標(biāo)未能與常規(guī)凝血指標(biāo)相比較。在日后的工作中繼續(xù)完善相關(guān)研究，建立相對(duì)完善的實(shí)驗(yàn)室檢查方法來判斷凝血情況，對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者預(yù)防血栓形成和血栓栓塞性疾病的發(fā)生有積極的意義。