王亞梅 郭雯 陳曉倩 上官海燕 欣冰

南京市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 南京 210096

伴隨人們生活質(zhì)量的提高及社會人口老年化，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)發(fā)病率逐漸增高，表現(xiàn)在腎臟、視網(wǎng)膜等方面的糖尿病微血管并發(fā)癥也隨之增加。同時，糖尿病并發(fā)骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)的發(fā)病率日益增高。本研究通過檢測T2DM患者微量白蛋白尿、視網(wǎng)膜病變及骨密度(bone mineral density，BMD)等指標(biāo)，了解T2DM患者微血管病變與骨質(zhì)疏松的相關(guān)性。

1 材料和方法

1.1 對象

T2DM組：2012年10月至2014年12月在我院內(nèi)分泌科就診的老年T2DM患者144例，男72例，女72例(均絕經(jīng))，均口服降糖藥治療。根據(jù)是否合并微血管病變，分為3個亞組，即無微量白蛋白尿、無視網(wǎng)膜病變組(A組)49例，伴微量白蛋白尿或視網(wǎng)膜病變兩者之一(B組)52例，同時合并微量白蛋白尿和視網(wǎng)膜病變(C組)43例。對照組(N組)：來我院體檢的血糖正常者60例，性別、年齡及絕經(jīng)時間與T2DM各亞組匹配。

排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病急性并發(fā)癥、血肌酐增高、慢性肝臟疾病、惡性腫瘤、甲狀腺和甲狀旁腺疾病、風(fēng)濕性疾病、骨折史、急慢性感染以及應(yīng)用激素和影響骨代謝藥物者。

1.2 方法

1.2.1BMD測定：采用美國GE公司生產(chǎn)的型號為DPX-NT的雙能X線骨密度測量儀，測定所有受試者的正位腰椎(L2-4)、左側(cè)股骨頸及Ward三角區(qū)的BMD(g/cm2)。

1.2.2其他指標(biāo)測定：所有T2DM患者均過夜空腹12 h以上，采用酶電極法測定空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)，采用化學(xué)發(fā)光法測定空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)INS)。采用Afinion AS100分析儀測定尿微量白蛋白/肌酐比值(the urinary ratio of albumin to creatinin，ACR)和糖化血紅蛋白(hemoglobin a1c，HbA1C)，專業(yè)眼科醫(yī)生采用TRC-NW200免散瞳眼底相機(jī)檢查視網(wǎng)膜。由專人測量受試者的體重、身高，計(jì)算體重指數(shù)(body mass index，BMI)=體重(kg)/身高(m)2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 T2DM各亞組和對照組一般資料的比較

T2DM各亞組和對照組一般資料的比較(見表1)。

表1 T2DM各亞組和對照組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between T2DM patients and normal controls

2.2 T2DM各亞組與對照組BMD的比較

C組腰椎、股骨頸、Ward三角區(qū)BMD均低于B組、A組及N組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組腰椎BMD低于A組及N組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，股骨頸及Ward三角區(qū)BMD低于A組及N組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組股骨頸及Ward三角區(qū)BMD高于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組腰椎BMD亦高于N組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表2 T2DM各亞組與對照組BMD(g/cm2)比較Table 2 Comparison of BMD between T2DM patients and normal controls

注：與N組相比，aP<0.05；與A組相比，bP<0.05；與B組相比，cP<0.05

2.3 T2DM患者BMD與各參數(shù)的相關(guān)性分析

T2DM患者BMD與年齡、糖尿病病史、FBG、HbA1C、ACR呈負(fù)相關(guān)，與BMI、FINS呈正相關(guān)(見表3)。

表3 T2DM患者BMD與各參數(shù)的相關(guān)系數(shù)比較Table 3 Comparison of correlation parameters between BMD and other parameters in T2DM patients

3 討論

T2DM和OP都是嚴(yán)重影響老年人健康的常見病。很多研究表明糖尿病是OP的危險因素，但具體機(jī)制尚不清楚，且目前有關(guān)T2DM對骨代謝影響的研究結(jié)果存在不一致意見[1]。學(xué)者認(rèn)為，胰島素水平不足或胰島素敏感性降低是糖尿病性骨質(zhì)疏松發(fā)生的主要原因[2]。

相關(guān)性分析顯示，BMD與年齡、糖尿病病程、FBG、HbA1C呈負(fù)相關(guān)，與BMI呈正相關(guān)，提示隨年齡增加、糖尿病病程延長，BMD逐漸下降，尤其是血糖控制不佳、體型偏瘦患者，與許多研究報道結(jié)果一致[3]。

本研究將老年T2DM患者按有無微血管病變分組后，發(fā)現(xiàn)各部位BMD隨微血管病變的進(jìn)展而發(fā)生變化。老年T2DM未發(fā)生微血管病變者，股骨頸、Ward三角區(qū)BMD高于正常對照組(P<0.05)，腰椎BMD也呈增高趨勢，T2DM患者的BMD與FINS呈正相關(guān)。T2DM患者存在胰島素抵抗，早期常伴有高胰島素血癥。胰島素為一種促增長激素，高胰島素血癥可刺激骨細(xì)胞增殖，加強(qiáng)骨形成，故高水平的胰島素對BMD有保護(hù)作用[4]。但也有人認(rèn)為，T2DM患者雖然BMD增加，但骨強(qiáng)度降低，骨折發(fā)生率反而增高。

老年T2DM發(fā)生微血管病變者，各部位BMD低于正常對照組。而且發(fā)生兩種微血管病變者，BMD要低于發(fā)生一種微血管病變者。另外，股骨頸、Ward三角區(qū)BMD的變化幅度較大，腰椎部位BMD變化相對平緩。T2DM微血管病變主要表現(xiàn)在腎臟和視網(wǎng)膜，微血管病變與OP的發(fā)生具有密切相關(guān)性。糖尿病微血管病變導(dǎo)致骨小梁微血管循環(huán)障礙，缺血缺氧病理改變，引起B(yǎng)MD降低[5,6]。ACR增高是糖尿病腎病的主要表現(xiàn)，本研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者的BMD與ACR呈負(fù)相關(guān)。微血管病變表現(xiàn)在腎小管，1α羥化酶活性降低，維生素D向活性維生素D的轉(zhuǎn)化率降低[7]，多種原因?qū)е铝薆MD的下降。

T2DM在患病早期未出現(xiàn)微血管病變時，BMD有增高趨勢，但發(fā)展到微血管病變尤其是多種微血管病變時BMD明顯下降，股骨近端處可出現(xiàn)較快的骨量流失。積極控制血糖、預(yù)防糖尿病微血管并發(fā)癥，有利于減少糖尿病性骨質(zhì)疏松的發(fā)生。