陳應(yīng)超，王珍貞，徐蓮薇，李 佶，湯倩玨，田立霞，趙 莉，劉 斂（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

迷你臨床演練評(píng)估在中醫(yī)婦科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

陳應(yīng)超，王珍貞，徐蓮薇，李 佶，湯倩玨，田立霞，趙 莉，劉 斂*
（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

迷你臨床演練評(píng)估是用來(lái)評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床技能且具有教學(xué)功能的測(cè)評(píng)工具，將其應(yīng)用于我院中醫(yī)婦科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，取得較好效果，同時(shí)也促使帶教教師自身教學(xué)能力的提高，值得推廣。

迷你臨床演練評(píng)估；中醫(yī)婦科；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

迷你臨床演練評(píng)估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的一種評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力的測(cè)評(píng)工具，包括觀察評(píng)價(jià)住院醫(yī)師的知識(shí)、技能、態(tài)度和主治醫(yī)師的適時(shí)反饋。應(yīng)用Mini-CEX能增強(qiáng)評(píng)估的科學(xué)性，并能促進(jìn)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，在美國(guó)、加拿大、日本等國(guó)被廣泛應(yīng)用于住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)和教育[1]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于Mini-CEX的相關(guān)研究和實(shí)踐還十分有限，筆者所在單位于2014年引進(jìn)了Mini-CEX的相關(guān)理念與實(shí)施策略，將其應(yīng)用于中醫(yī)婦科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，取得了較好效果。

1 中醫(yī)婦科住院醫(yī)師培養(yǎng)現(xiàn)狀

隨著醫(yī)學(xué)教育工作者和衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)住院醫(yī)師培養(yǎng)的日益重視，各地廣泛開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，對(duì)住院醫(yī)師的理論與技能水平做了具體嚴(yán)格的要求。但是，對(duì)于如何考評(píng)住院醫(yī)師的實(shí)際臨床能力，仍然缺乏有效、規(guī)范的方法。目前，臨床技能考核病例選擇較單一，考核方法固定，且一季度或半年才進(jìn)行一次，不能真實(shí)反映醫(yī)師工作能力，缺乏醫(yī)患溝通技巧、職業(yè)精神等人文醫(yī)學(xué)能力考評(píng)，個(gè)別醫(yī)院臨床技能考核流于形式，導(dǎo)致部分完成培訓(xùn)的住院醫(yī)師會(huì)寫(xiě)、會(huì)說(shuō)，不會(huì)做，甚至引發(fā)一些本不該發(fā)生的醫(yī)療糾紛。當(dāng)前臨床帶教更偏重于西醫(yī)，對(duì)中醫(yī)傳統(tǒng)望聞切診流于形式，沒(méi)有真正針對(duì)病種有目的地進(jìn)行訓(xùn)練，致使醫(yī)師中醫(yī)能力日漸薄弱。

加強(qiáng)中醫(yī)婦科科室輪轉(zhuǎn)，對(duì)于住院醫(yī)師全面掌握中醫(yī)婦科知識(shí)具有重要作用，有助于其增加臨床知識(shí)，提高臨床思維能力。為了不斷提高規(guī)范化培訓(xùn)在中醫(yī)婦科的實(shí)施效果，改革傳統(tǒng)臨床考核方法勢(shì)在必行。

2 Mini-CEX在中醫(yī)婦科臨床技能考核中的優(yōu)勢(shì)

Mini-CEX是Norcini等[2]在傳統(tǒng)臨床演練評(píng)估（Clinical Examination Exercise，CEX）基礎(chǔ)上發(fā)展出的一套用來(lái)評(píng)估住院醫(yī)師臨床技能，且具有教學(xué)功能的測(cè)評(píng)工具。Mini-CEX為迷你型多次重點(diǎn)式評(píng)估，在門(mén)診、急診及住院工作中，由一名主治醫(yī)師直接觀察住院醫(yī)師對(duì)病人的例行醫(yī)療行為，并于觀察結(jié)束后詢(xún)問(wèn)住院醫(yī)師有關(guān)病人的診斷與治療計(jì)劃，再通過(guò)結(jié)構(gòu)式表格進(jìn)行評(píng)分，并及時(shí)給予反饋。其特點(diǎn)是與臨床例行工作同步進(jìn)行，僅需20～30分鐘，不增加額外負(fù)擔(dān)，可行性高，而且由不同主治醫(yī)師測(cè)評(píng)，信效度皆較高。

我院婦科是上海市基地住院醫(yī)師臨床輪轉(zhuǎn)的主要科室，與傳統(tǒng)課堂培養(yǎng)模式不同，臨床基地住院醫(yī)師培養(yǎng)更注重臨床工作能力，不僅要求其掌握專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)，而且要求其能將理論知識(shí)運(yùn)用于臨床疾病診治中，形成完整的臨床診治思路，而科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾?、考核體制是實(shí)現(xiàn)基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的保障。在基地住院醫(yī)師培養(yǎng)工作中，上海領(lǐng)先于全國(guó)起步，我們?cè)诠ぷ髦型晟啤ふ腋m合臨床教學(xué)的管理和考核制度。以往住院醫(yī)師培養(yǎng)出科臨床能力評(píng)估采用CEX，即出科時(shí)住院醫(yī)師對(duì)一名病人進(jìn)行問(wèn)診及詳細(xì)的體格檢查，得出診斷并進(jìn)一步提出治療計(jì)劃，由一名考核者進(jìn)行評(píng)估打分，整個(gè)過(guò)程約兩小時(shí)。傳統(tǒng)CEX耗時(shí)長(zhǎng)，易造成偶然性和不公平性，評(píng)估醫(yī)師間存在評(píng)判尺度差異[3]，而且臨床工作的繁忙導(dǎo)致每逢出科考試，安排受試病人及考核教師的工作會(huì)更加繁瑣。Mini-CEX作為具有評(píng)估住院醫(yī)師臨床技能以及教學(xué)功能的測(cè)評(píng)工具，可與臨床例行工作同步進(jìn)行，評(píng)價(jià)內(nèi)容全面，且僅需20～30分鐘，不增加額外工作負(fù)擔(dān)，可行性高；增加的實(shí)時(shí)反饋環(huán)節(jié)，使住院醫(yī)師能及時(shí)認(rèn)識(shí)自身知識(shí)缺陷，并有針對(duì)性地加以改進(jìn)。Mini-CEX具有教學(xué)、學(xué)習(xí)和評(píng)價(jià)3個(gè)功能，是培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床技能的重要方法。國(guó)內(nèi)已有引進(jìn)臨床教學(xué)的報(bào)道，但尚無(wú)人嘗試應(yīng)用于上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，且沒(méi)有針對(duì)中醫(yī)的相關(guān)研究。

3 Mini-CEX在中醫(yī)婦科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)施

我院于2014年將Mini-CEX應(yīng)用于婦科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，通過(guò)不斷學(xué)習(xí)、探索和總結(jié)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

3.1內(nèi)容

3.1.1師資培訓(xùn) 教研室成立指導(dǎo)小組，由6名教師組成，具體負(fù)責(zé)平時(shí)帶教指導(dǎo)、評(píng)估考核、臨床能力訓(xùn)練等工作。實(shí)施本研究前統(tǒng)一集中培訓(xùn)，使每名教師了解Mini-CEX的應(yīng)用意義及實(shí)施細(xì)則。每名指導(dǎo)教師針對(duì)一個(gè)常見(jiàn)婦科病種制定具體問(wèn)診及體格檢查考核評(píng)分要點(diǎn)，經(jīng)本專(zhuān)業(yè)高級(jí)職稱(chēng)教師認(rèn)可后，于集中培訓(xùn)時(shí)與其他教師交流該病種的帶教要點(diǎn)，統(tǒng)一思想。

3.1.2量表制定 我科根據(jù)中醫(yī)類(lèi)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)要求，制定Mini-CEX量表的7項(xiàng)內(nèi)容：病史采集（包括中醫(yī)問(wèn)診）、體格檢查（包括中醫(yī)望聞切診）、人文關(guān)懷（醫(yī)德醫(yī)風(fēng)）、臨床診斷（包括中醫(yī)辨治思路）、治療方案（包括理法方藥）、醫(yī)患溝通、整體評(píng)價(jià)。每個(gè)項(xiàng)目皆采用9級(jí)計(jì)分評(píng)量：1～3級(jí)表示操作未符合要求，4～6級(jí)表示達(dá)到要求，7～9級(jí)表示優(yōu)秀。

3.1.3考核過(guò)程 選擇2014年2月至2015年2月在我科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師30名，其中女性28名，男性2名；年齡25～29歲，平均年齡（27.6±1.4）歲。實(shí)習(xí)時(shí)間為一個(gè)月，每人進(jìn)行兩次Mini-CEX，共60次。在住院醫(yī)師出科考試中，由制定某病種考核評(píng)分要點(diǎn)的教師負(fù)責(zé)應(yīng)用Mini-CEX進(jìn)行該病種的考核，保證不同學(xué)生之間考核標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分尺度的一致性，使考核更具規(guī)范性、科學(xué)性和公正性，增強(qiáng)Mini-CEX的信效度?？荚u(píng)時(shí)間為20～30分鐘，其中15～20分鐘為考核時(shí)間；考核教師直接觀察住院醫(yī)師與病人的互動(dòng)后，進(jìn)行5～10分鐘的評(píng)價(jià)及反饋，最后由雙方簽字確認(rèn)。

（1）病史采集（包括中醫(yī)問(wèn)診）：具有適當(dāng)?shù)尼t(yī)療面談技能；臨床信息采集完整，問(wèn)診思路明確、有條不紊，能抓住該類(lèi)疾病的問(wèn)診要點(diǎn)。

（2）體格檢查（包括中醫(yī)望聞切診）：根據(jù)病情合理地進(jìn)行全面而有重點(diǎn)的檢查，操作與實(shí)施步驟正確；告知病人檢查目的與范圍，適當(dāng)而審慎地處理病人的各種不適；詢(xún)問(wèn)/望診經(jīng)血量、色、質(zhì)，或帶下量、色、質(zhì)、味等中醫(yī)具體辯證要點(diǎn)；舌象、脈診信息采集規(guī)范完整。

（3）人文關(guān)懷（醫(yī)德醫(yī)風(fēng)）：尊重病人，建立信賴(lài)感，滿足病人渴望訊息的需求，保護(hù)病人隱私；使病人感到被尊重。

（4）臨床診斷（包括中醫(yī)辨治思路）：歸納病史和體格檢查資料；合理篩選四診信息，舍棄主觀信息；正確的辨治思路，鑒別診斷能力，合理的臨床思維。

（5）治療方案（包括理法方藥）：書(shū)寫(xiě)病案能力；正確判斷治療原則和方法；合理遣方用藥；解釋服用、煎藥方法，注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的藥效和副作用。

（6）醫(yī)患溝通：簡(jiǎn)單解釋臨床癥狀的原因；解釋檢查和治療的理由；解釋檢查結(jié)果和臨床相關(guān)性；給予相關(guān)健康宣教和咨詢(xún)，體現(xiàn)中醫(yī)養(yǎng)生觀。

（7）整體評(píng)價(jià)：綜合評(píng)價(jià)學(xué)生表現(xiàn)。

3.2結(jié)果

表1　住院醫(yī)師兩次Mini－CEX情況比較（±s，分）

表1　住院醫(yī)師兩次Mini－CEX情況比較（±s，分）

時(shí)間人數(shù)病史采集體格檢查人文關(guān)懷臨床診斷治療方案　　醫(yī)患溝通整體評(píng)價(jià)第一次第二次3 0 3 0 t 值P 3 . 4 2 ± 0 . 5 7 5 . 3 0 ± 0 . 4 9 1 3 . 7 0 ＜0 . 0 1 3 . 3 2 ± 0 . 4 8 5 . 1 7 ± 0 . 5 1 1 4 . 4 6 ＜0 . 0 1 2 . 9 6 ± 0 . 6 1 4 . 7 3 ± 0 . 5 3 1 2 . 0 0 ＜0 . 0 1 3 . 5 0 ± 0 . 7 1 5 . 8 2 ± 0 . 4 9 1 4 . 7 3 ＜0 . 0 1 3 . 2 5 ± 0 . 5 1 5 . 0 1 ± 0 . 3 8 1 5 . 1 6 ＜0 . 0 1 4 . 0 7 ± 0 . 4 5 5 . 7 0 ± 0 . 5 9 1 2 . 0 3 ＜0 . 0 1 3 . 3 0 ± 0 . 4 7 5 . 3 7 ± 0 . 4 9 1 6 . 7 0 ＜0 . 0 1

3.2.1住院醫(yī)師Mini－CEX情況比較由表1得知，進(jìn)行Mini-CEX能夠有效提高住院醫(yī)師的臨床綜合能力，并能針對(duì)其弱項(xiàng)進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，實(shí)施個(gè)體化帶教，從而進(jìn)一步提高住院醫(yī)師臨床綜合能力。

3.2.2住院醫(yī)師對(duì)臨床帶教教師滿意度評(píng)價(jià) 住院醫(yī)師結(jié)束規(guī)范化培訓(xùn)后，對(duì)帶教教師進(jìn)行臨床帶教滿意度評(píng)價(jià)。2013年臨床帶教滿意度平均得分為（92.10±1.97）分，2014年平均得分為（96.65±2.03）分，兩年滿意度平均得分比較差異有顯著性（t=7.38，P＜0.01）。

3.2.3實(shí)時(shí)反饋 Mini-CEX較傳統(tǒng)考試最大的不同是增加了實(shí)時(shí)反饋環(huán)節(jié)，讓住院醫(yī)師明確自己的不足之處。同時(shí)，制定Mi ni-CEX考核細(xì)則的過(guò)程，對(duì)臨床帶教教師也提出了較高要求，特別對(duì)于低年資醫(yī)師，在教師集中培訓(xùn)后，個(gè)人中醫(yī)問(wèn)診能力也有所提升，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)相長(zhǎng)。

4 Mini-CEX在中醫(yī)婦科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用成效

2014年，對(duì)在我科規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師采用Mini-CEX進(jìn)行出科考核，結(jié)果顯示住院醫(yī)師對(duì)該考核方法滿意度較高，普遍認(rèn)為其優(yōu)于傳統(tǒng)臨床技能考試，有利于反映自身能力，特別是實(shí)時(shí)反饋這一環(huán)節(jié)，對(duì)于認(rèn)識(shí)自身存在的問(wèn)題、提高臨床綜合能力有較大幫助；考核要求掌握中醫(yī)辨治要點(diǎn)，促使住院醫(yī)師在病史采集中主動(dòng)收集信息，提高了中醫(yī)技能，做到了以考促學(xué)。同時(shí)，Mini-CEX實(shí)施簡(jiǎn)便，無(wú)需特殊場(chǎng)地、時(shí)間，可與臨床工作同時(shí)進(jìn)行，在對(duì)住院醫(yī)師評(píng)分和反饋時(shí)，教師也能對(duì)照評(píng)分項(xiàng)目進(jìn)行自我評(píng)價(jià)；對(duì)于本專(zhuān)業(yè)低年資帶教教師的中醫(yī)基礎(chǔ)技能也起到了提高作用，間接促進(jìn)了教學(xué)相長(zhǎng)。

綜上所述，Mini-CEX更符合我科臨床帶教工作需求，可規(guī)范臨床帶教程序，客觀量化住院醫(yī)師臨床工作能力，具有較高的可行性和實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。Mini-CEX不僅考查住院醫(yī)師對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握程度，同時(shí)也對(duì)其臨床工作適應(yīng)能力進(jìn)行考核。在實(shí)際操作及考核后，結(jié)合帶教教師反饋，住院醫(yī)師進(jìn)一步完善臨床思維，掌握必要的醫(yī)患溝通技巧，以便更好地指導(dǎo)病人檢查和治療，給病人提供健康教育等，從而提升臨床綜合能力。同時(shí)，在教學(xué)過(guò)程中，帶教教師的醫(yī)療行為規(guī)范和教學(xué)能力也得到了提升，因此，Mini-CEX是一種雙贏的帶教模式。

[1]陳偉德，林正介，黃秋錦，等．建置迷你臨床演練評(píng)量之經(jīng)驗(yàn)與試辦成果[J]．醫(yī)學(xué)教育，2006，10（3）：232－235．

[2]Norcini J J，Blank L L，Arnold G K，et al．The Mini－CEX（Clinical Evaluation Exercise）：A PreliMinary Investigation[J]．Ann Intern Med，1995（123）：795－799．

[3]張新晨，吳德全，張麗穎，等．基于表現(xiàn)的教學(xué)與評(píng)估在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用[J]．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010（5）：45－46．

（*通訊作者：劉斂）

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