高麗麗， 馬季娜， 鮑曉利

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布魯菌致感染性腹主動(dòng)脈瘤2例

高麗麗， 馬季娜， 鮑曉利

關(guān)鍵詞：布魯菌； 布魯菌??； 感染性動(dòng)脈瘤； 診斷； 治療

布魯菌病是常見的人畜共患傳染病，全世界每年約有500 000余人患?。?］，但布魯菌膿毒血癥引起的感染性腹主動(dòng)脈瘤臨床非常少見。我院在2014年8月、2015年1月分別經(jīng)血培養(yǎng)及腹主動(dòng)脈CT血管造影（CTA）、血培養(yǎng)及腹主動(dòng)脈增強(qiáng)CT確診2例布魯菌致感染性腹主動(dòng)脈瘤患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

病例1，男，63歲。因“突發(fā)全腹疼痛10余日”于2014年8月15日入院。10余日前無明顯誘因突發(fā)全腹疼痛，伴發(fā)熱，體溫最高39.0 ℃，伴大汗、腰痛。既往吸煙3年，有長(zhǎng)期飼養(yǎng)牛、羊史。體格檢查：體溫36.3 ℃，頸部淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺正常。腹部柔軟，左側(cè)中腹部可觸及搏動(dòng)性包塊，界限清晰，大小約4 cm×2.5 cm，伴有輕壓痛，肝脾未觸及，Murphy征陰性。腰椎有壓痛及叩擊痛。雙側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)。實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前血常規(guī)示白細(xì)胞3.03×109/L，中性粒細(xì)胞比率0.648，單核細(xì)胞比率0.056，淋巴細(xì)胞比率0.290，肝功能示丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）65 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）75 U/L；血腫瘤標(biāo)志物示CA125 61 U/mL，CA19-9 34.91 U/mL；血淀粉酶、脂肪酶、痰結(jié)核菌檢查、風(fēng)濕檢查，免疫球蛋白和補(bǔ)體、ANA、ANCA、抗雙鏈DNA抗體、寒冷凝集試驗(yàn)均陰性或正常。輔助檢查：頸部大血管彩超示右頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)中膜改變伴斑塊形成；四肢血管示雙側(cè)下肢動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚伴斑塊形成；中下腹交界部MRI示腹主動(dòng)脈左側(cè)（平腎下級(jí)）見團(tuán)塊狀異常信號(hào)，提示腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤；主動(dòng)脈CTA示腹主動(dòng)脈下段見形態(tài)不規(guī)則突起，瘤壁略厚，其上緣可見充盈缺損影，呈假性動(dòng)脈瘤征象，見圖1。2次布魯菌抗體檢測(cè)陽性、術(shù)前3次血培養(yǎng)示布魯菌生長(zhǎng)，術(shù)中抽取瘤內(nèi)血液培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)示布魯菌生長(zhǎng)，診斷感染性動(dòng)脈瘤（布魯菌），經(jīng)皮腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，支架周圍可見團(tuán)片狀密度增高影，見圖2，術(shù)后予左氧氟沙星（0.5 g，1次/d，靜脈滴注）+利福平（600 mg，1次/d，口服），患者無發(fā)熱、腰腹痛癥狀消失，遂于2014年8月27日出院，出院后繼續(xù)予利福平（600 mg，1次/d，口服）+多西環(huán)素（100 mg，2次/d，口服）抗感染治療，總療程共計(jì)6周后停藥，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹主動(dòng)CTA示支架周圍團(tuán)片狀密度增高影明顯縮小，腹主動(dòng)脈瘤變小，見圖3，現(xiàn)隨訪6個(gè)月患者一般狀態(tài)良好，上述癥狀無再發(fā)。

圖1　入院時(shí)腹主動(dòng)脈CTAFigure 1 CT angiography of abdominal aorta on admission

圖2　術(shù)后腹主動(dòng)脈CTAFigure 2 CT angiography of abdominal aorta after operation

圖3　術(shù)后1個(gè)月腹主動(dòng)脈CTAFigure 3 CT angiography of abdominal aorta one month after operation

圖4　腹主動(dòng)脈CTAFigure 4 CT angiography of abdominal aorta

病例2，男，60歲，因“發(fā)熱40 d ”于2015 年1月2日入院。40 d前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.6℃，伴畏寒，偶有咳嗽，有腹痛、睪丸痛癥狀，體質(zhì)量近2個(gè)月下降10 kg。既往吸煙50年，有長(zhǎng)期飼養(yǎng)牛、羊史。體格檢查：體溫37.0℃，雙頸部可觸及兩顆黃豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)中等，活動(dòng)度可，表面光滑，無壓痛，雙肺呼吸音粗糙，雙下肺可聞及濕性啰音，心臟無異常。腹部平軟，臍下方可觸及搏動(dòng)性包塊，輕壓痛，肝脾未觸及，Murphy征陰性。雙側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)，足背動(dòng)脈可觸及，搏動(dòng)左側(cè)弱于右側(cè)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞7.19×109/L，中性粒細(xì)胞比率0.500，單核細(xì)胞比率0.122，淋巴細(xì)胞比率0.367；肝功能示ALT 66 U/L，AST 74 U/L；降鈣素原（PCT）0.133 mg/L；血沉（ESR）63 mm/h，血腫瘤標(biāo)志物示癌胚抗原（CEA）10.79 mg/L，總前列腺抗原（TPSA）4.46 mg/L；痰真菌培養(yǎng)、痰結(jié)核菌檢查、［Torch］（指一組病原體，T 即崗地弓形蟲；O 即others，主要指梅毒螺旋體；R 即風(fēng)疹病毒；C即巨細(xì)胞病毒；H 即單純皰疹病毒）、呼吸道病原體譜、流行性出血熱抗體、EB病毒抗體、肥達(dá)+外斐試驗(yàn)、風(fēng)濕檢查、免疫球蛋白和補(bǔ)體、ANA、ANCA、抗雙鏈DNA抗體、抗ENA抗體、甲狀腺功能3項(xiàng)均陰性或正常。腹主動(dòng)脈增強(qiáng)CT示腹主動(dòng)脈粥樣硬化伴穿通性潰瘍及周圍血腫形成，周圍見炎性滲出，見圖4。中下腹交界部MRI示近雙側(cè)髂血管分叉處上方可見外突結(jié)節(jié)影，提示腹主動(dòng)脈下段透壁潰瘍并周圍血腫形成，見圖5。2次布魯菌抗體檢測(cè)均陰性，連續(xù)3次抽取血培養(yǎng)示布魯菌生長(zhǎng)，請(qǐng)大連市傳染病醫(yī)院會(huì)診，結(jié)合患者有飼養(yǎng)牛、羊等家畜史及臨床表現(xiàn)、血培養(yǎng)結(jié)果，明確診斷布魯菌病，予米諾環(huán)素（100 mg，2次/d，口服） +利福平（900 mg，1次/d，口服）抗感染治療，體溫逐漸恢復(fù)正常。但由于患者及家屬要求出院治療，遂于院外予利福平（900 mg，1次/d，口服）+多西環(huán)素（100 mg，2 次/d，口服）繼續(xù)治療，現(xiàn)治療1月，患者無發(fā)熱，無畏寒，無腹痛及睪丸痛癥狀，擬抗感染治療共計(jì)6周后行手術(shù)治療，繼續(xù)隨訪。

圖5　腹主動(dòng)脈MRIFigure 5 Magnetic resonance imaging of abdominal aorta

2　討論

布魯菌是革蘭染色陰性短小桿菌，存在于羊、牛、豬和犬等動(dòng)物體內(nèi)，主要經(jīng)接觸傳播，我國(guó)流行的布魯菌主要為羊布魯菌，通過體表皮膚、黏膜的接觸、消化道、呼吸道等途徑侵入人體感染引發(fā)布魯菌?。?］，上述2例患者均有長(zhǎng)期飼養(yǎng)牛、羊史。感染性動(dòng)脈瘤的易患因素包括吸煙［3］、高血壓、糖尿病、高脂血癥、創(chuàng)傷、慢性阻塞性肺疾病、結(jié)締組織疾病，本文2例患者均存在動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)，且有長(zhǎng)期吸煙史。

由于布魯菌引起的感染性腹主動(dòng)脈瘤臨床非常少見，故對(duì)其臨床表現(xiàn)也缺乏回顧性分析與研究，目前僅能從感染性動(dòng)脈瘤和布魯菌病的角度分析其表現(xiàn)。感染性動(dòng)脈瘤典型癥狀包括某病原微生物引起的膿毒血癥和主動(dòng)脈瘤兩方面的癥狀：發(fā)熱伴畏寒、寒戰(zhàn)；腹部、腰部或胸背部的放射痛，當(dāng)疾病發(fā)展到主動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，則以失血性休克表現(xiàn)為主。布魯菌病可以累及全身各組織器官，如運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)［4］。臨床類型可分為4種形式，為急性、亞急性、慢性、復(fù)發(fā)性［4-5］，典型的急性癥狀包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、疲勞、多汗、體質(zhì)量減輕和腰背疼［4］。亞急性和慢性癥狀多表現(xiàn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、疲乏。實(shí)驗(yàn)室檢查常見貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、血清轉(zhuǎn)氨酶升高，C反應(yīng)蛋白升高、ESR增快。當(dāng)布魯菌引起感染性動(dòng)脈瘤時(shí)，臨床上可結(jié)合布魯菌病與感染性動(dòng)脈瘤表現(xiàn)輔助診斷。病例1患者除全腹疼痛外，伴發(fā)熱、大汗、腰痛，實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞比例增高，血清轉(zhuǎn)氨酶升高。病例2患者除有發(fā)熱、畏寒、肺部炎性改變、體質(zhì)量下降、睪丸痛，同時(shí)伴有腹痛，實(shí)驗(yàn)室檢查示淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞比例增高，血清轉(zhuǎn)氨酶升高，ESR增快。感染性動(dòng)脈瘤最多見于腎下腹主動(dòng)脈，胸主動(dòng)脈次之。病例1患者主動(dòng)脈CTA示腹主動(dòng)脈下段形態(tài)不規(guī)則突起，呈假性動(dòng)脈瘤征象。病例2患者中下腹交界部MRI示近雙側(cè)髂血管分叉處上方外突結(jié)節(jié)影，提示腹主動(dòng)脈下段透壁潰瘍并周圍血腫形成；腹主動(dòng)脈增強(qiáng)CT示腹主動(dòng)脈粥樣硬化伴穿通性潰瘍及周圍血腫形成。2例患者的病灶均位于感染性動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位。

既往感染性腹主動(dòng)脈瘤的診斷常依靠術(shù)后局部組織細(xì)菌培養(yǎng)陽性來確診。隨著CTA技術(shù)的發(fā)展，如CTA影像呈典型的囊狀或多囊狀動(dòng)脈瘤+血培養(yǎng)陽性也可建立診斷。病例1患者術(shù)前3次連續(xù)血培養(yǎng)示布魯菌生長(zhǎng)，術(shù)中抽取瘤內(nèi)血液培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)布魯菌生長(zhǎng)，2次布魯菌抗體檢測(cè)陽性，腹部CTA示假性動(dòng)脈瘤征象，且風(fēng)濕檢查、免疫球蛋白和補(bǔ)體、ANA、ANCA、抗雙鏈DNA抗體、寒冷凝集試驗(yàn)均未見明顯異?；蜿栃苑磻?yīng)，除外炎性腹主動(dòng)脈瘤可能。病例2患者2次抗體檢測(cè)雖均陰性，但連續(xù)3次抽取血培養(yǎng)示布魯菌生長(zhǎng)，結(jié)合患者有飼養(yǎng)牛羊等家畜史及臨床表現(xiàn)、血培養(yǎng)結(jié)果，明確診斷布魯菌病。結(jié)合腹主動(dòng)脈增強(qiáng)CT示腹主動(dòng)脈粥樣硬化伴穿通性潰瘍及周圍血腫形成，周圍見炎性滲出，診斷布魯菌致感染性腹主動(dòng)脈瘤。

由于布魯菌主要在人體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的細(xì)胞內(nèi)繁殖，很難根治且易復(fù)發(fā)，故治療強(qiáng)調(diào)抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，長(zhǎng)療程或多療程治療。以細(xì)胞穿透力強(qiáng)的利福平和四環(huán)素類為基礎(chǔ)用藥，氨基糖苷類、磺胺類和喹諾酮類等任何3種聯(lián)合治療可取得較好效果［6］。一般建議抗菌藥物治療時(shí)間至少持續(xù)6周［7］。在患者感染控制后，行手術(shù)治療。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)修復(fù)聯(lián)合抗菌藥物的使用也成為治療方式之一。病例1經(jīng)皮腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)后予利福平聯(lián)合多西環(huán)素抗感染治療共計(jì)6周，隨訪6個(gè)月上述癥狀無再發(fā)。病例2患者先予利福平聯(lián)合多西環(huán)素治療1個(gè)月，患者無發(fā)熱、畏寒，無腹痛及睪丸痛癥狀，擬抗感染治療共計(jì)6周后行手術(shù)治療。

由布魯菌引起的感染性腹主動(dòng)脈瘤少見報(bào)道。因此總結(jié)上述2病例，以提高大家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，減少漏診、誤診，以便積極有效治療，改善預(yù)后。對(duì)有牛羊接觸史，長(zhǎng)期不明原因的發(fā)熱、腹痛，腹部觸及搏動(dòng)性腫塊，反復(fù)菌血癥等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)警惕布魯菌感染性腹主動(dòng)脈瘤的可能性，及時(shí)行血培養(yǎng)、抗體檢測(cè)及CTA等相關(guān)檢查，以免貽誤治療時(shí)機(jī)。治療上以利福平和四環(huán)素類為基礎(chǔ)用藥，在感染控制后可行手術(shù)治療。

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中圖分類號(hào)：R378.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：D

文章編號(hào)：1009-7708（2016）03-0379-04

DOI：10.16718/j.1009-7708.2016.03.024

收稿日期：2015-07-01 修回日期：2015-12-01

作者單位：大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科內(nèi)科，遼寧大連116011。

作者簡(jiǎn)介：高麗麗（1980—），女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事肺間質(zhì)纖維化臨床研究。

通信作者：馬季娜，E-mail：ymjn1962@sina.com。

Report of 2 cases of infected abdominal aneurysm caused by Brucella

GAO Lili， MA Jina， BAO Xiaoli. （Department of Respiratory Diseases， the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University， Dalian Liaoning 116011， China）