孫振曉孫宇新于相芬

（1山東省臨沂市精神衛(wèi)生中心精神科，山東 臨沂276005；2山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院2013級，濟南 250012）

碳酸鋰中毒合并麻痹性腸梗阻1例

孫振曉1孫宇新2于相芬1

（1山東省臨沂市精神衛(wèi)生中心精神科，山東 臨沂276005；2山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院2013級，濟南 250012）

1例52歲男性雙相情感障礙患者逐漸自行將碳酸鋰增至3.0 g/d，3天后出現(xiàn)全身肌肉震顫、肢體無力、行走不穩(wěn)，言語不清，意識障礙等鋰中毒癥狀伴發(fā)麻痹性腸梗阻，血鋰濃度2.99 mmol/L，經(jīng)停用鋰鹽，大量給予生理氯化鈉溶液、應(yīng)用碳酸氫鈉、甘露醇、氨茶堿加速鋰的排泄，胃腸減壓、肛管排氣、多次生理氯化鈉溶液高位灌腸、保持水電平衡等對癥支持治療，鋰中毒癥狀及麻痹性腸梗阻癥狀消失。

鋰中毒；麻痹性腸梗阻；不良反應(yīng)

1病例

患者，男，52歲，漢族，已婚，工人。因“全身肌肉震顫、肢體無力、行走不穩(wěn)10余天，加重伴意識不清1天”于2015年11月11日入院?；颊哂?987年出現(xiàn)興奮話多、吹噓、活動多、易激惹，曾到當?shù)蒯t(yī)院住院治療，診斷“躁狂癥”，給予“碳酸鋰（1.5 g/d）、氯氮平（150 mg/d）”治療，住院 40天，病情緩解?；颊叱鲈汉箝g斷服藥，病情時有反復(fù)。于2012年始堅持服用“碳酸鋰（1.0 g/d）、氯氮平（50 mg/d）”維持治療，于 2015年 9月病情反復(fù)，興奮話多、吹噓、活動多、易激惹、稍不如意便大發(fā)脾氣，患者家人便于2015年10月5日開始將碳酸鋰自行逐漸加量，至10月27日加至3.0 g/d。自10月30日患者開始出現(xiàn)全身肌肉震顫、肢體無力、行走不穩(wěn)，呈進行性加重，開始能自行活動，逐漸加重至臥于床上，不能自行活動，進食量逐漸減少，惡心，曾嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，在家繼續(xù)口服碳酸鋰（3.0 g/d）、氯氮平（50 mg/d）治療，于11月10日癥狀加重，不能言語，流涎，吞咽困難，意識不清，不認識家人，小便于褲內(nèi)，煩躁不安，于2015年11月11日入院。

患者有糖尿病史2年，不規(guī)律服用降糖藥物治療。

體格檢查：體溫 37.5℃，心率88次 /min，呼吸20次/min，血壓130/90 mmHg。意識不清，精神差。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，眼球無震顫，雙側(cè)瞳孔約3 mm，對光反射遲鈍。腹部膨隆，張力較高，叩診呈鼓音，腸鳴音減弱。四肢肌力正常，肌張力增高，生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白158 g/L，白細胞計數(shù)17.32×109/L↑，中性粒細胞百分比90.04%↑，單核細胞百分比4.00%，淋巴細胞百分比5.72%↓，嗜酸性粒細胞百分比0.14%↓，嗜堿性粒細胞百分比0.24%，血小板計數(shù)316×109/L↑。

血生化：鋰2.99mmol/L↑，葡萄糖20.94mmol/L↑，糖化血紅蛋白2.70mmol/L↑，尿素氮10.05 mmol/L↑，尿酸618 μmol/L↑，同型半胱氨酸24.30 μmol/L↑，肌酸激酶321 U/L↑，γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶65 U/L↑。

尿液分析+鏡檢：白細胞（-），0 cells/μL；蛋白質(zhì)（+），0.3 g/L；酸堿度 7.00；尿隱血（2+），80 cells/μL；比重 1.020；酮體（2+），4.0 mmol/L；葡萄糖（3+），55 mmol/L。鏡檢紅細胞（+）；尿培養(yǎng)：經(jīng)48小時培養(yǎng)且無致病菌生長。

心電圖：竇性心律，心率 96次 /min，ST段V2～ V5略上移，T波異常：Ⅱ、Ⅲ、avF略低平。

顱腦CT平掃未見明顯異常。全腹部CT平掃：肝臟大小及形態(tài)較自然，輪廓規(guī)則，實質(zhì)內(nèi)未見異常密度灶。膽囊不大，壁不厚，腔內(nèi)未見明顯異常密度影，肝內(nèi)、外膽管未見明顯擴張。脾臟、胰腺及雙腎未見明顯異常改變，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。腹部大量腸管擴張、積氣，并見多處液平面，以結(jié)腸明顯，直腸亦見擴張，內(nèi)見液平面，腸系膜區(qū)血管走行較自然，未見明顯旋轉(zhuǎn)、移位。膀胱充盈良好，壁不厚，腔內(nèi)未見明顯異常密度影。前列腺及雙側(cè)精囊腺未見明顯異常改變。印象：大、小腸明顯擴張伴積液積氣，考慮麻痹性腸梗阻。

診斷：碳酸鋰中毒；麻痹性腸梗阻；雙相情感障礙，目前為不伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作；2型糖尿病。

立即停用鋰鹽，大量給予生理氯化鈉溶液、應(yīng)用碳酸氫鈉、甘露醇、氨茶堿加速鋰的排泄，青霉素控制感染，應(yīng)用胰島素及阿卡波糖控制血糖，行胃腸減壓、肛管排氣、多次生理氯化鈉溶液高位灌腸、雙側(cè)足三里新斯的明穴位注射改善腸蠕動，保持水電平衡等對癥支持治療。血鋰濃度逐漸降低，11月15日恢復(fù)正常，見圖1。11月18日復(fù)查白細胞計數(shù)8.4×109/L。意識逐漸轉(zhuǎn)清，11月19日意識恢復(fù)，患者腹脹消失，腸鳴音恢復(fù)。11月21日患者又出現(xiàn)興奮話多、情感高漲，加用丙戊酸鎂緩釋片0.25 g，bid，氯氮平50 mg，qn，11月26日將丙戊酸鎂緩釋片增至0.5 g，bid，病情漸好轉(zhuǎn)。11月27日復(fù)查血糖 6.06 mmol/L，至2015年12 月4日出院。

圖1　血鋰濃度變化

2討論

1949年澳大利亞Cade首先應(yīng)用碳酸鋰治療躁狂癥獲得成功，20世紀70年代碳酸鋰被批準為雙相障礙急性發(fā)作及維持治療的標準藥物，也常用于對抗抑郁劑無效的難治性重性單相抑郁障礙的強化治療［1-2］。由于碳酸鋰治療濃度與中毒濃度接近，因而容易出現(xiàn)中毒反應(yīng)。通常認為血鋰治療濃度范圍為 0.8～ 1.2 mmol/L，維持治療為0.4～ 0.8 mmol/L。1.5～ 2.5 mmol/L可能導(dǎo)致輕度毒性，2.5～ 3.5 mmol/L可能導(dǎo)致較嚴重的毒性，超過3.5 mmol/L則會危及生命［3］。但有的患者在血鋰治療濃度范圍時也會發(fā)生毒性反應(yīng)［4-5］。

2.1鋰中毒的臨床表現(xiàn)

有關(guān)鋰中毒的臨床類型，可分為急性中毒、慢性疊加急性中毒及慢性中毒，由于鋰的藥代動力學(xué)特點，使不同類型間中毒癥狀不同。急性中毒常表現(xiàn)為胃腸道癥狀（惡性、嘔吐、腹瀉），心臟癥狀（心電圖改變、心律失常、QTc間期延長、心動過緩），神經(jīng)癥狀出現(xiàn)較晚，表現(xiàn)為不可逆性的神經(jīng)毒性綜合征。而慢性中毒首先表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為逐漸發(fā)生的運動遲緩，共濟失調(diào)、意識模糊、激越、震顫等，尚有心臟癥狀及腎臟癥狀（腎源性尿崩癥）［6］。

尚有特殊表現(xiàn)鋰中毒的病例報道。Terao T等［7］報道1例61歲的雙相情感障礙患者，當血鋰增至1.28 mmol/L時感昏睡無力，且出現(xiàn)味覺改變，依次出現(xiàn)酸味、咸味、油膩食物味、新鮮蔬菜味、冷水果汁味、熱水甜味，停用鋰鹽后恢復(fù)正常，且呈逆向依次恢復(fù)。Smith SJ等［8］報道2例鋰中毒患者表現(xiàn)為Creutzfeldt-Jakob樣綜合征，臨床出現(xiàn)快速進行性癡呆，腦電圖顯示彌漫性慢波，可見1～2.5 Hz的周期性三相波。Jacome DE［9］報道鋰中毒引起小腦綜合征，為27歲的男性分裂情感性精神障礙患者在應(yīng)用氟哌啶醇、地西泮及碳酸鋰治療數(shù)天后出現(xiàn)廣泛性癲癇發(fā)作及肌強直，無藥物濫用及暴露于熱環(huán)境史。腦脊液及頭顱CT檢查未見異常。腦電圖示彌漫性慢波。血鋰濃度1.5 mmol/L。3天后意識恢復(fù)，1個月后出院。6個月后神經(jīng)科檢查示斷續(xù)言語、凝視誘發(fā)眼球震顫、顯著的共濟失調(diào)、巴彬斯基征陽性。頭顱CT示第四腦室及腦池擴大，小腦組織明顯萎縮。盡管共濟失調(diào)持續(xù)改善，但3年后活動時仍需協(xié)助。Cuplan RP等［10］報告1例鋰中毒時出現(xiàn)畏光癥。系32歲的女性雙相情感障礙患者，應(yīng)用碳酸鋰治療4年，入院時劑量1 600 mg，每晚1次，改為 800 mg，每日 2次，4天后血鋰濃度 1.2 mmol/L，改為 600 mg早晨，800 mg晚上，3天后患者抱怨煩渴、多尿、共濟失調(diào)、惡心及腹部不適、一陣熱一陣冷、輕微頭痛及畏光。在病房正常光照水平下患者不能睜眼，眼底鏡的光線照進眼睛引起嚴重疼痛、眼球輕微震顫，神經(jīng)科檢查未發(fā)現(xiàn)其他異常，血鋰濃度1.6 mmol/L，診斷鋰中毒，停用鋰鹽24小時后恢復(fù)。Mir SA等［11］報道鋰鹽中毒致黏液性水腫危象1例。系70歲女性患者，因逐漸加重的意識不清及行為改變1月，咳嗽、流鼻涕等呼吸道癥狀1周入院?；颊哂须p相情感障礙及糖尿病史10年，應(yīng)用胰島素及鋰鹽300 mg，每天2次治療。入院前1年患者因控制血糖及檢測并發(fā)癥入院，檢查甲狀腺功能正常。此次入院時患者表現(xiàn)語無倫次、體溫低及心動過緩。Glasgow昏迷量表（GCS）評分：13分，伴有甲狀腺功能減退的征象，聲音嘶啞、甲狀腺腫大、皮膚變厚、干燥、深部腱反射減弱，甲狀腺功能檢查示：促甲狀腺素（TSH）＞150 IU/mL，甲狀腺素T4＜1 μg/mL、抗甲狀腺過氧化物酶抗體60 IU/mL。血鋰濃度2.9 mmol/L。停用鋰鹽，應(yīng)用左旋甲狀腺素、抗生素靜脈滴注等，5天后病情好轉(zhuǎn)，10天后GCS評分15分，電解質(zhì)正常，血清肌酐 1.8 mg/dL，血鋰0.5 mmol/L。

本例患者為了控制病情，逐漸自行將碳酸鋰增至3.0 g/d，后出現(xiàn)全身肌肉震顫、肢體無力、行走不穩(wěn)，呈進行性加重，言語不清，意識障礙伴小便失禁，血鋰濃度2.99 mmol/L，符合碳酸鋰中毒的診斷。

2.2鋰中毒的處理

關(guān)于鋰鹽中毒的處理包括盡快清除體內(nèi)過多的鋰和加強其他的支持療法及對癥療法。由于鋰鹽中毒無特效解毒劑，最有效的治療依賴于盡可能縮短暴露于中毒鋰水平的時間［12］。其一般處理方法與其他藥物中毒相似，包括呼吸道管理，尤其是患者出現(xiàn)意識狀態(tài)改變時，插入胃管進行洗胃，尤其適于吞服藥物時間較短者［13］?？诜钚蕴恳虿荒芪戒囯x子因而對鋰中毒無效，對于混合中毒者可考慮使用。對于大量急性吞服或吞服緩釋劑型者可應(yīng)用聚氧乙烯溶液促進排泄，根據(jù)體液狀況及心臟功能大量輸注生理氯化鈉溶液以最大程度清除鋰［6］。對于腎源性尿崩癥者應(yīng)嚴密監(jiān)測血鈉水平以防止低鈉血癥及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化［14］。在下列情況下應(yīng)考慮血液透析：①血鋰濃度 ＞4.0 mmol/L；②血鋰濃度 ＞2.5 mmol/L，伴有腎功能不全，嚴重中毒癥狀體征或禁忌大量液體輸入，如存在心功能衰竭；③血鋰濃度 ＜2.5 mmol/L，存在中重度中毒癥狀體征，根據(jù)情況選用［6］。本例患者經(jīng)停用鋰鹽，大量給予生理鹽水、應(yīng)用碳酸氫鈉、甘露醇、氨茶堿加速鋰的排泄等處理，血鋰濃度逐漸恢復(fù)，中毒癥狀消失，意識逐漸轉(zhuǎn)清。

該患者伴有腹脹，張力較高，叩診呈鼓音，腸鳴音減弱，腹部CT示腹部大量腸管擴張、積氣，并見多處液平面，以結(jié)腸明顯，直腸亦見擴張，內(nèi)見液平面，腸系膜區(qū)血管走行較自然，未見明顯旋轉(zhuǎn)、移位，符合麻痹性腸梗阻的診斷。已有多例因藥源性麻痹性腸梗阻致死的報道［15-16］，應(yīng)引起高度重視。由于應(yīng)用精神藥物對患者的痛覺閾值有鎮(zhèn)靜或調(diào)節(jié)作用，導(dǎo)致痛覺閾值升高［17-18］，或因病情不能正確表達患者的疼痛感覺［19］，因而嚴密觀察病情顯得尤為重要。本例患者經(jīng)胃腸減壓、肛管排氣、多次生理氯化鈉溶液高位灌腸、雙側(cè)足三里新斯的明穴位注射改善腸蠕動，保持水電平衡等對癥支持治療，麻痹性腸梗阻恢復(fù)。

值得一提的是，該患者為在家自行將碳酸鋰加量導(dǎo)致中毒，提示臨床醫(yī)生應(yīng)對患者及家屬進行健康教育，講清鋰的藥理特性，鋰鹽中毒的危險性，鋰鹽中毒的早期癥狀及體征，告知患者出現(xiàn)病情波動，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，防止自行加量而出現(xiàn)中毒。

［1］ Nolen W.More robust evidence for the efficacy of lithium in the long-term treatment of bipolar disorder：should lithium （again）be recommended as the single preferred first-line treatment？［J］.Int J Bipol Disord，2015，31（3）：1-3.

［2］Bschor T.Lithium in the treatment of major depressive disorder ［J］.Drugs，2014，74（8）：855-862.

［3］ Ei Balkhi S，Megarbane B，Poupon J，et al.Lithium poisoning：is determination of the red blood cell lithium concentration useful［J］.Clin Toxicol（Phila），2009，47（1）：8-13.

［4］ Strayhorn JM Jr，Nash JL.Severe neurotoxicity despite‘therapeutic’serum lithium levels［J］.Dis Nerv Syst，1977，38（2）：107-111.

［5］Peng J.Case report on lithium intoxication with normal lithium levels［J］.Shanghai Arch Psychiatry，2014，26（2）：103-104.

［6］ Haussmann R，Bauer M，Bonin SV，et al.Treatment of lithium intoxication：facing the need for evidence［J］.Int J Bipolar Disord，2015，3（1）：23.

［7］ Terao T，Watanabe S，Hoaki N，et al.Strange taste and mild lithium intoxication［J］.BMJ Case Rep，2011.doi：10.1136/bcr. 05.2011.4267.

［8］ Smith SJ，Kocen RS.A Creutzfeldt-Jakob like syndrome due to lithium toxicity［J］.J Neurol Neurosurg Psychaitry，1988，51（1）：120-123.

［9］ Jacome DE.Cerebellar syndrome in lithium poisoning［J］.J Neurol Neurosurg Psychaitry，1987，50（12）：1722.

［10］ Cuplan RP，F(xiàn)ry AH.Photophobia in lithium intoxication［J］.Br Med J，1982，285（6351）：1314-1315.

［11］ Mir SA，Wani AI，Masoodi SR，et al.Lithium toxicity and myxedema crisis in an elderly patient［J］.Indian J Endocrinol Metab，2013，17（S3）：654-656.

［12］ Astruc B，Petit P，Abbar M.Overdose with sustained-release lithium preparations［J］.Eur Psychiatry，1999，14（3）：172-174.

［13］ Timmer RT，Sands JM.Lithium intoxication［J］.J Am Soc Nephrol，1999，10（3）：666-674.

［14］ Okusa MD，Crystal LJ.Clinical manifestations and management of acute lithium intoxication［J］.Am J Med，1994，97（4）：383-389.

［15］ De Fazio P，Gaetano R，Caroleo M，et al.Rare and very rare adverse effects of clozapine［J］.Neuropsychiatr Dis Treat，2015，（11）：1995-2003.

［16］ 吳長庚，唐輝.氯氮平致麻痹性腸梗阻死亡二例［J］.中國廠礦醫(yī)學(xué)，2004，17（2）：169-170.

［17］ Bickerstaff LK，Harris SC，Leggett RS，et al.Pain insensitivity in schizophrenic patients.A surgical dilemma［J］.Arch Surg，1988，123（1）：49-51.

［18］ RosenthalSH，PorterKA，CoffeyB.Paininsensitivityinschizophrenia.Case report and review of the literature［J］.Gen Hosp Psychiatry，1990，12（5）：319-322.

［19］ Potvin S，Stip E，Tempier A，et al.Pain perception in schizophrenia：no changes in diffuse noxious inhibitory controls（DNIC）but a lack of pain sensitization［J］.Psychiatr Res，2008，42（12）：1010-1016.

One Case of Lithium Intoxication Combined with Paralytic Ileus

Sun Zhenxiao1，Sun Yuxin2，Yu Xiangfen1（1 Psychiatry Department of Linyi Municipal Mental Health Center of Shandong Province，Shandong Linyi 276005，China；22013 Grade of Medical College of Shandong University，Jinan 250012）

A 52-year-old male patient with bipolar affective disorder were treated with lithium carbonate at dosage increased gradually to 3.0 gram per day by himself.Muscle tremor，weakness in limbs，walking instability，alalia and disturbance of consciousness combined with paralytic ileus appeared in the patients 3 d later，while the serum lithium level was 2.99 mmol/L.The symptoms disappeared after lithium carbonate was withdrawn，normal saline was given by intravenous route in a large quantity，sodium bicarbonate，mannitol and aminophylline were applied to enhance lithium excretion，and the symptomatic and supportive treatments such as gastrointestinal decompression，rectal tube exhaust，high enema by normal saline repeatedly，maintaining the balance of water and electrolyte were adopted.

Lithium Intoxication；Paralytic Ileus；Adverse Reaction

10.3969/j.issn.1672-5433.2016.06.012

孫振曉，男，主任醫(yī)師。研究方向：臨床精神醫(yī)學(xué)。通訊作者E-mail：szx.ywk@163.com

2016-01-22）