鄭　立 ，史朝輝

河南大學(xué)淮河醫(yī)院普外科 開封 475000　△男，1971年8月生，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：胃腸腫瘤，E-mail:zlf3976880@sina.com

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低位梗阻性左半結(jié)直腸癌經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管清洗減壓與術(shù)中結(jié)腸灌洗效果比較

鄭立△，史朝輝

河南大學(xué)淮河醫(yī)院普外科 開封 475000△男，1971年8月生，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：胃腸腫瘤，E-mail:zlf3976880@sina.com

關(guān)鍵詞經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管清洗減壓；結(jié)腸灌洗；結(jié)直腸癌

結(jié)直腸癌合并梗阻是臨床較常見的一種急腹癥，其發(fā)生率占所有結(jié)直腸癌的8%～29%[1]，傳統(tǒng)治療方法是結(jié)腸造瘺、分期手術(shù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。1980年，Dudley等[2]報道采用術(shù)中順行結(jié)腸灌洗一期切除吻合可使部分患者避免二次手術(shù)的痛苦，一期切除吻合逐漸為人們接受。近年來，經(jīng)肛置入腸梗阻導(dǎo)管清洗減壓技術(shù)逐漸應(yīng)用于低位梗阻性左半結(jié)直腸癌患者的治療。2005年3月至2015年6月，作者對93例低位梗阻性左半結(jié)直腸癌患者分別采用了經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管清洗減壓和術(shù)中結(jié)腸灌洗，該文回顧了其臨床資料，比較兩種方法的療效。

1臨床資料

1.1一般資料93例(男54例，女39例)低位梗阻性左半結(jié)直腸癌患者中直腸癌46例、乙狀結(jié)腸癌28例、降結(jié)腸癌19例，均經(jīng)腹部平片、腹部CT或纖維電子結(jié)腸鏡及病理確診，病理類型均為腺癌。根據(jù)術(shù)中處理分為經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管減壓組(導(dǎo)管組)41例和術(shù)中順行結(jié)腸灌洗組(灌洗組)52例；2組年齡分別為(62.8±16.4)歲和(66.2±18.5)歲；導(dǎo)管組男22例、女19例，灌洗組男32例、女20例；TNM分期：導(dǎo)管組Ⅱ期5例、Ⅲ期30例、Ⅳ期6例，灌洗組Ⅱ期7例、Ⅲ期36例、Ⅳ期9例。2組年齡、性別及TNM分期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2治療方法導(dǎo)管組采用日本Create Medic有限公司的經(jīng)肛型腸梗阻減壓導(dǎo)管套件及電子腸鏡系統(tǒng)，或在DSA系統(tǒng)輔助下按照該公司的《腸梗阻導(dǎo)管臨床應(yīng)用指南》要求置入套件，在結(jié)腸鏡直視和X線引導(dǎo)下利用活檢鉗將導(dǎo)絲越過狹窄部位置管，經(jīng)擴(kuò)張管擴(kuò)張狹窄部位后沿導(dǎo)絲插入減壓導(dǎo)管，至氣囊部分越過狹窄部位后向氣囊內(nèi)注入30 mL滅菌蒸餾水，以沖洗后見到腸內(nèi)容物為置管成功。置管成功后減壓沖洗,100 mL/次，每3 h一次開始，后增加到2 000 mL/d左右并維持至結(jié)束，同時加用甲硝唑注射液沖洗、清潔腸腔，在間歇期以胃腸減壓器進(jìn)行持續(xù)吸引,據(jù)病情復(fù)查腹部立位平片，待導(dǎo)管引流液較為清亮和影像學(xué)顯示梗阻完全消失限期手術(shù)治療。同時給予糾正水電解質(zhì)紊亂、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、抗感染治療等處理。該組41例患者均為置管成功后切除病變腸管行一期吻合。

灌洗組患者均行急診手術(shù)，術(shù)中采用順行開放式結(jié)腸灌洗術(shù)，首先充分游離左半結(jié)腸、結(jié)腸脾曲, 結(jié)扎系膜根部血管，淋巴清掃后在擬切除腸管近側(cè)用紗布條結(jié)扎后切斷,遠(yuǎn)側(cè)斷端用無菌手套包扎放置。將近側(cè)斷端提出切口外,由遠(yuǎn)及近擠壓腸管,排除腸內(nèi)容物。再切除闌尾，通過切口插入輸液管,先后輸入生理鹽水1 000～3 000 mL,體積分?jǐn)?shù)3%碘伏500 mL，灌洗液5 000～8 000 mL充分灌洗，切除病變腸管。遠(yuǎn)側(cè)斷端常規(guī)處理后與近側(cè)斷端進(jìn)行一期吻合。

兩組均常規(guī)留置鼻胃管減壓、禁食水、補(bǔ)液、行全腸外營養(yǎng)支持、預(yù)防和控制感染等。

1.3觀察指標(biāo)記錄2組患者手術(shù)時間,吻合口漏發(fā)生率、腹腔感染和切口感染發(fā)生率以及圍手術(shù)期病死率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)。2組患者手術(shù)時間的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期病死率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.5結(jié)果導(dǎo)管組患者手術(shù)時間、術(shù)后吻合口漏發(fā)生率、腹腔感染率均低于灌洗組，而切口感染率、圍手術(shù)期病死率與灌洗組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1　2組患者手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥、圍手術(shù)期病死率比較　例(%)

2討論

低位梗阻性左半結(jié)直腸癌的傳統(tǒng)治療方法是急診行近端結(jié)腸造口、二期手術(shù)切除腫瘤[3]。低位左半結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)腸梗阻時大多已到晚期，由于腫瘤消耗和腸梗阻不能進(jìn)食，加之解決梗阻的緊迫需求，手術(shù)多在緊急狀況下進(jìn)行且術(shù)前無法充分準(zhǔn)備，大多被迫行分期手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險很高,有報道[4]其并發(fā)癥及病死率達(dá)15%～34%；同時傳統(tǒng)手術(shù)分期治療的治療周期冗長，費(fèi)用高，療效差。故近年來將“急診手術(shù)”緩為“限期手術(shù)”、將二期切除吻合簡化為一期切除吻合已成為改善低位梗阻性左半結(jié)直腸癌手術(shù)方法的普遍共識。

1980年，Dudley等[2]報道對低位梗阻性左半結(jié)直腸癌采用術(shù)中順行結(jié)腸灌洗一期切除吻合的手術(shù)方式。目前臨床多采用經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管清洗減壓或術(shù)中順行結(jié)腸灌洗技術(shù)替代傳統(tǒng)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備應(yīng)用于低位梗阻性左半結(jié)直腸癌的一期切除吻合。該研究比較了兩種不同腸道準(zhǔn)備后的一期切除吻合效果，結(jié)果表明，與灌洗組相比，導(dǎo)管組手術(shù)并發(fā)癥如吻合口漏和腹腔感染的發(fā)生率低，而切口感染率、圍手術(shù)期病死率與灌洗組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前對低位梗阻性左半結(jié)直腸癌患者行一期切除吻合的最大顧慮是吻合口漏和腹腔感染，而為了安全施行一期切除吻合,減少術(shù)后并發(fā)癥,梗阻近端腸道的減壓和消毒至關(guān)重要。相對于術(shù)中灌洗組,導(dǎo)管組依靠腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行的腸道準(zhǔn)備是在一個封閉的引流系統(tǒng)中進(jìn)行，對腹腔幾無污染，依靠腸梗阻導(dǎo)管的減壓效果迅速且持久，不但能迅速緩解腹痛、腹脹，而且長時間規(guī)律徹底的灌洗可基本消除腸壁水腫，結(jié)腸內(nèi)容物、腸黏膜需氧菌及厭氧菌數(shù)量顯著下降，同時配合營養(yǎng)支持[5]、強(qiáng)力抗菌藥物應(yīng)用，可使一期切除吻合的腸道條件相對于灌洗組有質(zhì)的提高，達(dá)到甚至高于擇期結(jié)腸手術(shù)。該研究同時發(fā)現(xiàn)灌洗組因增加了術(shù)中結(jié)腸灌洗時間，造成手術(shù)時間較導(dǎo)管組延長，不但手術(shù)創(chuàng)傷加重，也增加了術(shù)中腹腔污染的機(jī)會，且結(jié)腸水腫未消退，導(dǎo)致腫瘤遠(yuǎn)近端結(jié)腸直徑差異明顯，吻合困難?？傊g(shù)中結(jié)腸灌洗并未使影響手術(shù)預(yù)后的患者整體條件及吻合口愈合的局部條件有所改善。事實(shí)上對術(shù)中結(jié)直腸灌洗技術(shù)減少術(shù)后并發(fā)癥的作用頗有爭議。Lim等[6]甚至認(rèn)為術(shù)中結(jié)腸灌洗與單純進(jìn)行手法腸減壓術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但Kressner等[7]報道術(shù)中結(jié)直腸灌洗技術(shù)可將一期切除后吻合口漏和腹腔感染發(fā)生率減至15%左右。

總之，作者認(rèn)為低位梗阻性左半結(jié)直腸癌使用經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管清洗減壓后一期切除吻合，規(guī)避了急診條件下倉促手術(shù)的高創(chuàng)傷、高風(fēng)險，有足夠的時間進(jìn)行必要的術(shù)前準(zhǔn)備和圍手術(shù)期的術(shù)前治療，相對降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時間，同時提供了有利的腸道環(huán)境，在皆為吻合器吻合等相同吻合技術(shù)條件下，可減少一期切除吻合的吻合口漏發(fā)生率和腹腔感染率，是低位梗阻性左半結(jié)直腸癌一期手術(shù)切除的可靠選擇。但由于該研究是回顧性研究，存在一定選擇性偏倚及回顧性偏倚，仍需大樣本前瞻性研究來驗(yàn)證其優(yōu)越性。

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(2015-11-05收稿責(zé)任編輯徐春燕)

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.04.032